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Definition und Abgrenzung

CAP = Infektion des Lungenparenchyms, außerhalb des Krankenhauses erworben, auch in Pflegeeinrichtungen möglich.

Wichtige Abgrenzung:

• nosokomiale Pneumonie

• Pneumonie bei schwerer Immunsuppression

Diese Unterscheidung beeinflusst Erregerspektrum und kalkulierte Therapie entscheidend.

Erreger und Pathophysiologie

Häufigster Mechanismus: Mikroaspiration in die tiefen Atemwege.

Typische Erreger:

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus

• Enterobakterien

• atypische Erreger: Mycoplasma, Chlamydophila, Legionellen, Coxiella

• respiratorische Viren: Influenza, RSV u. a.

Risikofaktoren

Besonders gefährdet:

• ältere Menschen

• multimorbide oder funktionell eingeschränkte Personen

• Menschen mit geschwächten pulmonalen Schutzmechanismen

Wichtige Risikofaktoren:

• Rauchen, Alkohol, Mangelernährung

• schlechte Mundhygiene

• COPD, Asthma, zystische Fibrose

• Herz-, Nieren-, Lebererkrankungen, Diabetes

• neurologische Erkrankungen, Dysphagie, Bewusstseinsstörungen

• PPI, Antipsychotika, Glukokortikoide

• unzureichender Impfschutz

️ Multiresistente Erreger

Bei klassischer CAP insgesamt selten.

Risikofaktoren:

• kürzlicher Krankenhausaufenthalt

• Dialyse

• Pflegeheim

• kürzliche Antibiotikatherapie

• chronische Lungenerkrankung

• Immunsuppression

• bekannte Besiedlung/Infektion mit MRE

Wichtig: nicht reflexhaft zu breit therapieren – Antibiotic Stewardship beachten.

🩺 Klinik und Diagnostik

Typische Symptome:

• Husten

• Fieber

• Dyspnoe

• Thoraxschmerz

• Allgemeinsymptome, Schwäche, Verwirrtheit

Bei älteren Menschen oft atypisch:

• Delir, Sturz, reduzierte Nahrungsaufnahme, Leistungsabfall

Diagnosesicherung:

Klinik plus neues Infiltrat in der Thoraxbildgebung, meist Röntgen-Thorax.

Differenzialdiagnosen:

• kardiales Lungenödem

• Lungenembolie

• interstitielle Lungenerkrankung

• Malignom

• alveoläre Hämorrhagie

• Atelektase

Basis- und Erregerdiagnostik

Bei stationären/schweren Verläufen:

• Blutbild, CRP, PCT

• Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte

• BGA bei respiratorischer Beeinträchtigung

• Lactat bei Sepsisverdacht

️ Antibiotika nicht unnötig verzögern:

• stationär möglichst innerhalb von 8 Stunden

• bei Sepsis/septischem Schock innerhalb von 1 Stunde

Schweregradeinschätzung

CRB-65:

• C: Confusion

• R: Atemfrequenz ≥ 30/min

• B: RR systolisch < 90 oder diastolisch ≤ 60 mmHg

• 65: Alter ≥ 65 Jahre

Aber: Score ersetzt nie den klinischen Gesamteindruck.

Auch Hypoxämie, Pleuraerguss, instabile Komorbiditäten oder soziale Faktoren können stationäre Aufnahme erfordern.

Therapie

Grundprinzipien:

• frühzeitige empirische Antibiotikatherapie

• später Deeskalation nach Erregernachweis

• früh an Oralisierung denken

Typische Dauer:

• leichte/mittelschwere CAP: meist 5 Tage

• schwere CAP: meist 7 Tage

• immer mindestens 2 Tage über klinische Stabilisierung hinaus

Leichte CAP:

• Amoxicillin als Leitsubstanz

Alternativen je nach Situation:

• Doxycyclin

• Clarithromycin

• Azithromycin

Mittelschwere CAP:

• Ampicillin/Sulbactam i.v.

• Amoxicillin/Clavulansäure i.v.

• Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim

• ggf. Makrolid bei Verdacht auf atypische Erreger

Schwere CAP:

• z. B. Piperacillin/Tazobactam + Makrolid

• oder Ceftriaxon + Makrolid

🫁 Supportive Maßnahmen

Wesentlich sind auch:

• Sauerstofftherapie

• Flüssigkeit mit Augenmaß

• Sepsistherapie nach Standard

• Antipyrese, Analgesie

• Thromboseprophylaxe

• frühe Mobilisation

• Atemtherapie

• adäquate Ernährung

Bei fehlender Besserung prüfen:

• stimmt die Diagnose?

• richtige Substanz, Dosis, Applikation?

• Pleuraerguss/Empyem?

• neuer Erreger?

• unerkannte Immunsuppression?

• nicht-infektiöse Mimics?

Take-home-Messages

• CAP = Klinik plus neues Infiltrat

• CRB-65 hilft, ersetzt aber nicht die klinische Beurteilung

• die ersten 72 Stunden sind entscheidend

• Antibiotikatherapie früh starten

• Therapiedauer meist 5 bzw. 7 Tage

• bei Nichtansprechen zuerst Diagnose und Komplikationen hinterfragen

Kernaussagen

• Pneumonie = akute Infektion des Lungenparenchyms

• Diagnose gesichert erst durch neues Infiltrat in der Bildgebung

• Zentrale Einteilung: CAP, HAP oder Pneumonie bei schwerer Immunsuppression

• Gerade ältere Menschen zeigen oft atypische Symptome

• Frühe Schweregradeinschätzung und rascher Therapiebeginn sind entscheidend

Klinische Einteilung

• CAP: ambulant erworben bei immunkompetenten Personen

• HAP: im Krankenhaus erworben

• Immunsuppression: breiter denken, auch opportunistische Erreger wie Pilze, Pneumocystis jirovecii, CMV oder Mykobakterien

Warum wichtig?

Diese Einteilung bestimmt Erregerspektrum und kalkulierte antimikrobielle Therapie.

Ursachen und Risikofaktoren

Häufige Erreger:

• Bakterien

• Viren

Seltener:

• Pilze

• Parasiten

Wichtige Risikofaktoren:

• hohes Alter

• Multimorbidität

• COPD, Rauchen

• Dysphagie, neurologische Erkrankungen

• Sedierung, Aspiration

• Immunsuppression

Klinik

Typische Symptome:

• Husten, oft mit Auswurf

• Dyspnoe

• Fieber

• pleuritische Thoraxschmerzen

• Abgeschlagenheit

Bei älteren Menschen oft unspezifisch:

• Delir

• Sturz

• Schwäche

• Appetitlosigkeit

• funktioneller Abbau

• Diarrhö

Merke: Tachypnoe ist ein wichtiges Frühzeichen, besonders im hohen Alter.

Diagnostik

Klinischer Verdacht:

• Anamnese + Untersuchung

• konsequente Vitalparameter: RR, HF, AF, Temperatur, SpO₂, mentaler Status

Diagnosesicherung:

• Röntgen-Thorax als Standard

• Sonografie hilfreich bei Pleuraerguss, Empyem, Verlauf

• CT nur bei unklarem Befund, Komplikationen oder wichtiger Differenzialdiagnose

Wichtig:

Radiologische Muster helfen, beweisen aber keinen Erreger.

Mikrobiologie und Labor

Gezielt statt routinemäßig breit:

• Blutkulturen vor Antibiotikagabe, wenn möglich

• Sputum/respiratorische Proben für Gramfärbung, Kultur, Antibiogramm

• PCR auf virale oder schwer anzüchtbare Erreger

• Urin-Antigentests z. B. Legionellen, Pneumokokken

Basislabor:

• Blutbild

• CRP

• Nierenwerte, Elektrolyte

• ggf. Leberwerte, Laktat

• Blutgasanalyse bei Dyspnoe, Hypoxämie, schwerem Verlauf

️ Differenzialdiagnosen

Immer mitdenken:

• kardiales Lungenödem

• COPD-Exazerbation

• Lungenembolie

• interstitielle Lungenerkrankung

• Lungenkarzinom

Therapie

Grundprinzipien:

• früh Schweregrad einschätzen

• kalkulierte antimikrobielle Therapie starten

• nach Erregernachweis fokussieren/deeskalieren

• bei Sepsis oder Schock keine unnötige Verzögerung

Supportive Maßnahmen:

• Sauerstoff bei Hypoxämie

• Flüssigkeit mit Augenmaß

• Analgesie/Antipyrese

• Frühmobilisierung

• ggf. NIV, High-Flow oder invasive Beatmung

• Thromboseprophylaxe bei stationären immobilen Patient:innen

Verlaufskontrolle

Re-Evaluation nach 48–72 Stunden:

• Besserung von Dyspnoe, Sauerstoffbedarf, Fieber?

• Kreislauf stabil?

• Labortrend passend?

Wenn kein Ansprechen:

• Diagnose prüfen

• Resistenz/falscher Erreger?

• Pleuraerguss, Empyem, Abszess?

• Obstruktion, Tumor, Embolie, Ödem als Alternative?

Komplikationen

• respiratorische Insuffizienz

• Sepsis, septischer Schock

• Pleuraerguss, Pleuraempyem

• Lungenabszess

• ARDS

• Delir, Nierenversagen, kardiale Komplikationen

Prävention

• Impfungen: Pneumokokken, Influenza, RSV je nach Zielgruppe

• Rauchstopp

• gute Mundhygiene

• Dysphagie erkennen und behandeln

• Aspirationsprophylaxe

• Medikamente regelmäßig kritisch prüfen

Merkschema für den Alltag

1. Ist es wirklich eine Pneumonie?

2. Wie krank ist der Mensch vor mir?

3. CAP, HAP oder Immunsuppression?

4. Welche Proben brauche ich jetzt?

5. Welche kalkulierte Therapie passt?

6. Wann prüfe ich das Ansprechen?

Basics

COVID-19 = Erkrankung

SARS-CoV-2 = Erreger

- Behülltes RNA-Virus aus der Familie der Coronaviren

- Gegen Standardhygiene und Händedesinfektion gut empfindlich

- Relevanz weiter hoch, v. a. für vulnerable Gruppen

️ Wer ist besonders gefährdet?

Erhöhtes Risiko für schwere Verläufe bei:

- höherem Alter, besonders ab etwa 60 Jahren

- Immunsuppression, Organtransplantation

- aktiver Chemotherapie

- multiplen Komorbiditäten

- chronischen Herz-, Lungen-, Leber- oder Nierenerkrankungen

- Adipositas, Diabetes mellitus

Übertragung und Infektiosität

Hauptübertragung über respiratorische Partikel:

- Tröpfchen

- Aerosole

Besonders riskant:

- Intubation

- NIV

- Bronchoskopie

- Absaugen der Atemwege

Wichtig:

- Ansteckung schon vor Symptombeginn möglich

- höchste Infektiosität meist 1–2 Tage um Symptombeginn

- bei Immunsuppression oder schwerem Verlauf länger infektiös

Pathophysiologie

- Spike-Protein bindet an ACE2, Eintritt u. a. über TMPRSS2

- Frühphase: virale Replikation antivirale Therapie relevant

- Spätphase bei schweren Verläufen: Hyperinflammation, endotheliale Dysfunktion, Gerinnungsaktivierung immunmodulatorische Therapie relevant

Merksatz:

Früh antiviral, später antiinflammatorisch/immunmodulatorisch.

🩺 Klinik

Häufige Symptome:

- Fieber

- Husten, Schnupfen, Halsschmerzen

- Kopf- und Gliederschmerzen

- Fatigue

- Anosmie/Dysgeusie

- Dyspnoe

- gastrointestinale Beschwerden

Warnzeichen für schweren Verlauf:

- Atemfrequenz > 25–30/min

- SpO2 < 92 % unter Raumluft

- neu aufgetretene Luftnot

- Hypotonie

- Vigilanzminderung

- rasche Verschlechterung

Praxispunkt:

Früh Pulsoxymetrie durchführen – auch bei zunächst unauffälligem Eindruck.

Diagnostik

Goldstandard:

- PCR für Akutdiagnostik

Antigentest:

- schnell verfügbar

- aber weniger sensitiv

Wichtige Fallstricke:

- negativer Antigentest schließt Infektion nicht sicher aus

- negativer Rachenabstrich schließt bei Pneumonie/ARDS COVID-19 nicht aus

- bei spätem Verlauf ggf. Material aus den unteren Atemwegen untersuchen

Zusätzlich bei schwerem Verlauf:

- Blutbild, CRP, Nieren- und Leberwerte

- Gerinnung, D-Dimere

- Blutgasanalyse

- ggf. Troponin

- Bildgebung: Röntgen, CT, Lungensonografie

Therapie

Frühe Phase, Hochrisikopatienten:

- Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid)

- Alternative: Remdesivir

Ganz wichtig:

Ohne Interaktionscheck kein Paxlovid.

Ritonavir verursacht zahlreiche relevante Arzneimittelinteraktionen.

Milder Verlauf ohne Risikofaktoren:

- symptomatische Therapie

- keine routinemäßigen Antibiotika

- keine systemischen Glukokortikoide ohne Hypoxämie

Bei Sauerstoffbedarf:

- Dexamethason 6 mg 1x täglich für bis zu 10 Tage

Bei schwerem inflammatorischem Verlauf:

- zusätzlich Tocilizumab erwägen

Weitere Bausteine:

- Sauerstofftherapie, High-Flow, NIV, ggf. Intubation

- Bauchlagerung auch bei wachen Patientinnen und Patienten sinnvoll

- stationär Thromboseprophylaxe mitdenken

‍‍ Besondere Gruppen

Besondere Aufmerksamkeit bei:

- Schwangeren

- immunsupprimierten Patientinnen und Patienten

- transplantierten Personen

- Kindern und jungen Erwachsenen trotz meist milderer Verläufe

️ Prävention

Wichtigste Präventionsmaßnahme:

- Impfung schützt v. a. vor schwerem Verlauf, Hospitalisierung und Tod

Zusätzlich relevant:

- Masken

- Lüftung

- Händedesinfektion

- Isolationsmaßnahmen im klinischen Setting

Long-COVID / Post-COVID

Mögliche Beschwerden über Wochen bis Monate:

- Fatigue

- Belastungsintoleranz

- Dyspnoe

- Husten

- Konzentrationsstörungen

- Schlafstörungen

- Thoraxschmerz

- Palpitationen

- Geruchs-/Geschmacksstörungen

- psychische Symptome

Praxis:

- ernst nehmen

- organische Differenzialdiagnosen aktiv ausschließen

- symptomorientierte, interdisziplinäre Nachsorge

5 Take-home-Points

- Früh Sauerstoffsättigung messen

- Risikopatienten sofort erkennen

- Antivirale Therapie früh prüfen

- Dexamethason nur bei Sauerstoffbedarf

- Long-COVID mitdenken und Beschwerden ernst nehmen

Warum relevant?

Influenza ist keine „Erkältung“, sondern eine potenziell schwere systemische Viruserkrankung. Entscheidend sind:

- frühes Erkennen

- Komplikationen rechtzeitig erfassen

- antivirale Therapie nicht verpassen

Influenza vs. grippaler Infekt

Typisch für Influenza:

- plötzlicher Beginn innerhalb weniger Stunden

- hohes Fieber, Schüttelfrost

- starkes Krankheitsgefühl

- Kopf- und Gliederschmerzen

- trockener Husten, Halsschmerzen

Merke: „Morgens noch fit, nachmittags komplett krank“ spricht in der Saison stark für Influenza.

Erreger und Virologie

- Meist Influenza A, außerdem Influenza B

- Influenza A verursacht die meisten Epidemien

- Orthomyxoviren = segmentierte RNA-Viren

- Subtypen bei Influenza A nach Hämagglutinin (H) und Neuraminidase (N), z. B. H1N1, H3N2

Epidemiologie und Übertragung

- Saison in Mitteleuropa meist Oktober bis März/April

- Übertragung v. a. durch Tröpfchen, zusätzlich Schmierinfektion

- infektiös ab ca. 24 Stunden vor Symptombeginn bis 4–5 Tage danach

- Kinder sind wichtige Überträger

🫁 Pathophysiologie

- Virus befällt das respiratorische Flimmerepithel

- Schädigung der mukoziliären Clearance

- starke Immunantwort mit systemischer Symptomatik

- bakterielle Superinfektionen werden begünstigt

Klinik

- Inkubationszeit: wenige Stunden bis 2 Tage

- Krankheitsdauer meist 5–7 Tage

- Erschöpfung oft länger anhaltend

Typische Symptome:

- abruptes hohes Fieber

- Myalgien, Cephalgien

- trockener Husten

- massives Krankheitsgefühl

- teils Schweißausbrüche, selten GI-Symptome

Diagnostik

Klinik in der Saison oft richtungsweisend.

Erregernachweis besonders sinnvoll bei:

- schweren Verläufen

- Risikopatienten

- stationärer Aufnahme

- Ausbruchssituationen

- therapeutischer Konsequenz

Goldstandard:

- Influenza-RT-PCR aus Nasen- oder Rachenabstrich

- Nasenabstrich meist sensitiver

Schnelltests:

- hohe Spezifität

- geringere Sensitivität

- negativer Test schließt Influenza nicht sicher aus

🩸 Laborhinweis

Bei unkomplizierter Influenza oft:

- Leukozyten normal

- CRP nur leicht erhöht oder normal

Alarmzeichen für bakterielle Superinfektion:

- deutlich erhöhte Entzündungswerte

- produktiver Husten

- eitriges Sputum

- erneuter Fieberanstieg nach kurzer Besserung

Therapie

Unkomplizierte Verläufe:

- Flüssigkeit

- Schonung

- Antipyrese/Analgesie

- ggf. Antitussivum bei trockenem Reizhusten

Antiviral:

- Neuraminidasehemmer: Oseltamivir, Zanamivir

- wirksam gegen Influenza A und B

- idealer Beginn innerhalb von 48 Stunden

Oseltamivir:

- Standard bei Erwachsenen: 75 mg 2× täglich für 5 Tage

- Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

- häufig Übelkeit/Erbrechen

Zanamivir:

- inhalativ

- Vorsicht bei Asthma/COPD wegen Bronchospasmusrisiko

Schwere Verläufe und Komplikationen

Mögliche Komplikationen:

- primäre Influenza-Pneumonie

- sekundäre bakterielle Pneumonie

- Exazerbation von Asthma/COPD

- Myokarditis, Enzephalitis, Myositis/Rhabdomyolyse

- Otitis bei Kindern

Typische bakterielle Erreger:

- Pneumokokken

- Staphylococcus aureus

- Haemophilus influenzae

️ Hygiene und Isolation

Stationär:

- Isolation meist 7 Tage ab Symptombeginn

- Händedesinfektion essenziell

- Schutzkittel, Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz, ggf. Schutzbrille

Prävention

Wichtigste Maßnahme:

- jährliche Impfung im Herbst

Besonders empfohlen für:

- Menschen > 60 Jahre

- Schwangere

- chronisch Kranke

- Immunsupprimierte

- Bewohner von Pflegeeinrichtungen

- medizinisches Personal

Zusätzlich möglich:

- antivirale Prophylaxe, z. B. Oseltamivir 75 mg 1× täglich nach Exposition

Take-home-Messages

- Influenza beginnt abrupt und macht oft ein ausgeprägt schweres Krankheitsgefühl.

- Normale oder nur leicht erhöhte Entzündungswerte passen gut zu unkomplizierter Influenza.

- Hohe Entzündungswerte oder eitriges Sputum sprechen eher für Superinfektion.

- Antivirale Therapie: früh beginnen, ideal < 48 Stunden.

- Impfung bleibt die wichtigste Präventionsmaßnahme.

Definition und Bedeutung

Akute Bronchitis ist eine akute Infektion der unteren Atemwege, vor allem der mittleren und größeren Bronchien. In der Regel ist sie viral bedingt, selbstlimitierend und benötigt bei unkompliziertem Verlauf kein Antibiotikum.

Erreger

Meist viral, besonders häufig Rhinoviren.

Seltener bakteriell, zum Beispiel:

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae

• Bordetella pertussis

Typische Klinik

Leitsymptom ist Husten:

• zunächst oft trocken

• später häufig produktiv mit zähem, eher spärlichem Auswurf

Begleitend oft:

• Schnupfen, Halsschmerzen

• Kopf- und Gliederschmerzen

• leichtes Fieber

• retrosternale oder hustenassoziierte Thoraxschmerzen

Bei Bronchialobstruktion zusätzlich:

• exspiratorisches Giemen

• Pfeifen

• verlängerte Exspiration

• Brustenge

🩺 Diagnose

Die Diagnose ist meist klinisch durch Anamnese und körperliche Untersuchung.

Typische Auskultation:

• verschärftes Atemgeräusch

• seitengleiche grob- bis mittelblasige Rasselgeräusche

Das spricht eher gegen eine unkomplizierte Bronchitis und eher für Pneumonie:

• einseitig lokalisierte Befunde

• feinblasige Rasselgeräusche basal

• fokale Klopfschalldämpfung

• bronchiales Atmen

Wann weiter abklären?

Weiterführende Diagnostik bei:

• Dyspnoe

• Zyanose

• hohem Fieber

• reduziertem Allgemeinzustand

• persistierender oder progredienter Symptomatik

• höherem Alter, Gebrechlichkeit, Immunsuppression

• relevanten Vorerkrankungen wie COPD, Asthma, Herzinsuffizienz

Sinnvoll je nach Situation:

• Pulsoxymetrie

• Blutgasanalyse

• Labor

• Röntgen-Thorax

• PCR oder Abstrich bei Pertussis-, Influenza- oder COVID-Verdacht mit Konsequenz

Wichtige Differenzialdiagnosen

• Bronchopneumonie

• COPD-Exazerbation

• Asthma-Exazerbation

• Pertussis

Pertussis mitdenken bei:

• lang anhaltendem Husten

• stakkatoartigen Hustenattacken

• inspiratorischem Ziehen

• Erbrechen nach Hustenanfällen

Therapie

Im Vordergrund steht die symptomatische Behandlung:

• ausreichend trinken

• körperliche Schonung

• bei Bedarf Paracetamol oder Ibuprofen

• kurzfristig abschwellendes Nasenspray bei verlegter Nasenatmung

Salbutamol nur bei tatsächlicher Bronchialobstruktion, nicht routinemäßig.

Antitussiva nur zurückhaltend:

• wenn überhaupt, nur nachts

• nur bei quälendem trockenem Reizhusten

Mukolytika und Expektoranzien sind nicht Standard bei unkomplizierter akuter Bronchitis.

Antibiotika

Kernaussage: Keine Antibiotika bei unkomplizierter akuter Bronchitis.

Antibiotika nur bei:

• dringendem Verdacht auf bakterielle Genese

• bakterieller Sekundärinfektion

• Pertussisverdacht oder -nachweis

Wenn Antibiotika erwogen werden, immer prüfen:

Ist es wirklich noch Bronchitis oder eher schon Pneumonie?

Patientengespräch und Verlauf

Wichtig für die Aufklärung:

• Der Allgemeinzustand bessert sich oft nach zwei bis fünf Tagen.

• Der Husten kann mehrere Wochen anhalten.

• Längerer Husten allein ist kein Beweis für bakterielle Komplikation.

Sicherheitsnetz mitgeben:

erneute Vorstellung bei

• zunehmender Luftnot

• hohem oder anhaltendem Fieber

• Thoraxschmerzen

• Hämoptysen

• Verwirrtheit

• deutlicher Schwäche

• fehlender Besserung

Take-home-Messages

• Akute Bronchitis ist meist viral.

• Die Diagnose ist in der Regel klinisch.

• Keine Routine für Labor, Röntgen oder Antibiotika.

• Symptomatische Therapie reicht meist aus.

• Warnzeichen und vulnerable Patientengruppen konsequent erkennen.

Epidemiologie & Ätiologie

• Besonders häufig in der kalten Jahreszeit

• Kinder: bis zu 8 Infekte/Jahr, Erwachsene: etwa 2–4/Jahr

• Meist viral: Rhinoviren, RSV, Coronaviren, Parainfluenzaviren, Adenoviren

• Übertragung über Tröpfchen- und Schmierinfektion

• Prävention: Händehygiene, Abstand, ggf. Masken

️ Typischer Verlauf

• Inkubationszeit meist 1–7 Tage

• Symptomdauer oft etwa 1 Woche

• Husten kann länger persistieren, ohne komplizierten Verlauf

• Typische Symptome: Halsschmerzen, Rhinitis, Husten, Heiserkeit, ggf. Ohrenschmerzen

• Unkompliziert meist ohne deutlich reduzierten Allgemeinzustand

🩺 Diagnostisches Vorgehen

Anamnese und körperliche Untersuchung reichen meist aus.

Wichtige Anamnese:

• Beginn, Dauer, Verlauf

• Fieber, Hustencharakter, Dyspnoe

• bisherige Selbstmedikation

• Vorerkrankungen und Risikofaktoren

• Infektionen im Umfeld

Fokussierte Untersuchung:

• Gesamteindruck und Allgemeinzustand

• Temperatur, ggf. Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung

• Racheninspektion

• zervikale Lymphknoten

• Lungenauskultation

• ggf. Sinus-Perkussion und Otoskopie

️ Warnzeichen

• deutlich reduzierter Allgemeinzustand

• hohes oder anhaltendes Fieber

• Dyspnoe, Tachypnoe

• auffälliger Auskultationsbefund

• starker produktiver Husten

• Brustschmerzen, Verwirrtheit, Trinkunfähigkeit

• Verdacht auf Peritonsillarabszess:

starke einseitige Halsschmerzen, kloßige Sprache, Trismus, Speichelfluss, asymmetrischer Oropharynx

Wichtige Differenzialdiagnosen

• Influenza: plötzlicher Beginn, hohes Fieber, Myalgien, starkes Krankheitsgefühl

• COVID-19: unspezifisch möglich, Dyspnoe als Warnsignal, ggf. Anosmie/Dysgeusie

• Akute Bronchitis

• Pneumonie

• COPD-Exazerbation

• Pertussis

• Sinusitis

• Tonsillitis / Streptokokken-Angina

• infektiöse Mononukleose

• allergische Rhinitis

Wann ist Zusatzdiagnostik sinnvoll?

Nicht routinemäßig, sondern bei:

• schwerem oder protrahiertem Verlauf

• Verdacht auf bakterielle Genese

• spezifischer Verdachtsdiagnose

• Risikogruppen

Mögliche Diagnostik:

• Abstriche / Schnelltests bei Influenza, COVID-19, RSV, Streptokokken, Pertussis

• CRP, ggf. Procalcitonin

• Röntgen-Thorax bei Pneumonieverdacht

Therapie

Im Vordergrund stehen:

• Aufklärung und Beruhigung

• körperliche Schonung

• Rauchverzicht

• ausreichende Flüssigkeitszufuhr

• Inhalation mit Kochsalz, Nasendusche, Luftbefeuchtung

• symptomatische Medikation:

Ibuprofen, Paracetamol, kurzfristig abschwellendes Nasenspray

Wichtig:

• Xylometazolin nur kurzzeitig, idealerweise max. 5–7 Tage

• Honig nicht im 1. Lebensjahr

• Hustenmittel: Evidenz begrenzt

• ätherische Öle bei Kindern und hyperreagiblen Atemwegen mit Vorsicht

Antibiotika

• Bei unkomplizierten oberen Atemwegsinfektionen in aller Regel nicht indiziert

• Kein Nutzen bei viraler Genese

• Risiken: Nebenwirkungen, Resistenzentwicklung, falsche Erwartungshaltung

• Delayed Prescribing kann in Einzelfällen sinnvoll sein

Merksätze für die Praxis

• Die meisten akuten Atemwegsinfektionen sind viral

• Anamnese + fokussierte Untersuchung reichen meistens aus

• Warnzeichen konsequent suchen

• Antibiotika nicht reflexhaft verordnen

• Symptomlinderung, Aufklärung und Sicherheitsnetz sind zentral

Wiedervorstellung empfohlen bei

Atemnot, hohem oder anhaltendem Fieber, Verschlechterung des Allgemeinzustands, Brustschmerzen, zunehmendem produktivem Husten, Verwirrtheit, Trinkunfähigkeit oder Abszesszeichen.

🫁 Lungenfunktionsuntersuchung: der klinische Fahrplan

Worum geht es?

Die Lungenfunktionsdiagnostik beantwortet 3 Kernfragen:

• Ventilation: Wird die Lunge normal belüftet?

• Mechanik: Gibt es Obstruktion, erhöhten Widerstand oder verminderte Dehnbarkeit?

• Diffusion: Funktioniert der Gasaustausch über die alveolokapilläre Membran?

Die wichtigsten Verfahren

• Spirometrie: Standard, schnell, günstig, stark mitarbeitsabhängig

• Ganzkörperplethysmografie: misst zusätzliche Volumina und Atemwegswiderstand

• Diffusionsmessung (DLCO): beurteilt den Gasaustausch

️ Vor jeder Interpretation

Erst die Qualität prüfen:

• maximale Inspiration?

• ausreichend forciert und lange ausgeatmet?

• Husten in der ersten Sekunde?

• dichter Mundschluss?

• gute Mitarbeit?

Wichtige Lungenvolumina

• TLC: totale Lungenkapazität nach maximaler Einatmung

• VC: mobilisierbares Volumen zwischen max. Ein- und Ausatmung

• RV: Residualvolumen nach maximaler Ausatmung

• FRC: funktionelle Residualkapazität = RV + exspiratorisches Reservevolumen

Merke:

• Restriktion = Lunge insgesamt kleiner TLC erniedrigt

• Obstruktion = erschwerte Ausatmung, Luftfalle RV/FRC oft erhöht

️ Spirometrie: die Schlüsselwerte

• FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde

• FVC: forcierte Vitalkapazität

• Tiffeneau-Index = FEV1/FVC

• PEF: Peak Expiratory Flow

• MEF-Werte: Hinweis auf kleine Atemwege, aber variabler

Wichtigster Wert bei Obstruktion:

• erniedrigter Tiffeneau-Index = spricht für Obstruktion

Praktische Befundinterpretation

1. Technik verwertbar?

2. Tiffeneau-Index erniedrigt?

3. Vitalkapazität erniedrigt?

4. Wie stark ist FEV1 reduziert?

5. Passen Kurvenform und Klinik zusammen?

Obstruktion vs. Restriktion

Obstruktion:

• FEV1 erniedrigt

• Tiffeneau-Index erniedrigt

• VC normal oder erniedrigt

• RV oft erhöht

• TLC normal oder erhöht

• typische konkave exspiratorische Fluss-Volumen-Kurve („scooping“)

Restriktion:

• VC erniedrigt

• FEV1 normal oder erniedrigt

• Tiffeneau-Index meist normal

• TLC erniedrigt = Bestätigung

• Spirometrie allein kann Restriktion nur vermuten

Achtung:

• niedrige FVC allein beweist keine Restriktion

• Pseudorestriktion bei Air Trapping möglich

Ganzkörperplethysmografie

Misst zusätzlich:

• RV

• TLC

• FRC

• intrathorakales Gasvolumen

• Atemwegswiderstand

Besonders hilfreich bei:

• unklarer Spirometrie

• Verdacht auf Emphysem

• Bestätigung einer Restriktion

• Nachweis von Air Trapping/Überblähung

Reversibilitätstest

Nach Bronchodilatation spricht für reversible Obstruktion:

• FEV1-Anstieg um mindestens 200 ml

• und mindestens 12 %

Typisch für:

• Asthma bronchiale

Wichtig:

• negativer Test schließt Asthma nicht sicher aus

• Medikamentenpause vor Test beachten

Methacholin-Provokation

Nachweis bronchialer Hyperreagibilität:

• FEV1-Abfall ≥ 20 % spricht dafür

Aber:

• potenziell riskant

• nur mit klarer Indikation, Erfahrung und Notfallausrüstung

🩸 Diffusionskapazität

DLCO beurteilt den Transfer von Gas aus den Alveolen ins Blut.

Nützlich bei:

• interstitiellen Lungenerkrankungen

• Emphysem

• unklarer Belastungsdyspnoe

• unklarer Hypoxämie

Interpretation:

• DLCO + KCO erniedrigt echte Diffusionsstörung, z. B. Fibrose oder Emphysem

• DLCO erniedrigt, KCO normal eher verminderte Austauschfläche/Verteilungsstörung

Störfaktoren:

• Anämie

• Rauchen/Nikotinkonsum

🩺 Typische Muster

• Asthma: variable, reversible Obstruktion

• COPD: persistierende Obstruktion, oft Überblähung, ggf. DLCO erniedrigt

• Lungenfibrose: Restriktion + erniedrigte DLCO

• Emphysem: Obstruktion + Überblähung + erniedrigte DLCO

Kernbotschaften

• Tiffeneau-Index ist der Schlüsselwert für Obstruktion

• niedrige Vitalkapazität allein beweist keine Restriktion

• Restriktion wird über erniedrigte TLC bestätigt

• Obstruktion führt oft zu Air Trapping und erhöhtem RV

• DLCO immer im klinischen Kontext interpretieren

Thema der Folge

Röntgen-Thorax im klinischen Alltag: häufige Indikationen, systematische Befundung und typische Fallstricke.

🩺 Wann ist der Röntgen-Thorax wichtig?

Typische Einsatzgebiete:

• Verdacht auf Pneumonie

• Verlaufskontrolle bei kardiopulmonaler Stauung / Herzinsuffizienz

• präoperatives Screening

• Kontrolle von Schläuchen, Kathetern und Drainagen

Grundprinzip: Bild nie ohne Klinik

Ein Röntgenbild allein stellt fast nie die Diagnose.

Wichtig ist die Zusammenschau aus:

• Anamnese

• körperlicher Untersuchung

• klinischem Kontext

• Bildbefund

Eine Verschattung ist zunächst nur eine Verschattung – die Differenzialdiagnose ergibt sich erst mit der Klinik.

Technische Basics

Wichtige Grundlagen:

• PA-Aufnahme: Herzgröße realistischer

• AP-Aufnahme: Herz erscheint oft artifiziell größer

• dichtere Strukturen = heller = Verschattung

• luftreiche Strukturen = dunkler = Aufhellung

Seitenzuordnung:

• Bildbetrachtung wie Patient gegenüberstehend

• immer Patientenseite benennen, nicht Bildseite

Befundschema: erst Qualität, dann von außen nach innen

Merkwort für die Qualitätsprüfung: SIRI

• Patient: richtige Person, Datum, Voraufnahmen?

• Strahlengang: PA oder AP?

• Inklusion: alles drauf, inklusive Randwinkel?

• Rotation: Claviculaköpfchen symmetrisch?

• Inspiration: ausreichend tief eingeatmet?

Zusätzlich prüfen:

• Belichtung / Penetration

• Artefakte wie Hautfalten, Haare, Knöpfe, Mamillen

🫁 Wichtige Befundstationen

Von außen nach innen:

• Weichteile

• Skelett

• Zwerchfell

• Oberbauch

• Pleura

• Atemwege

• Lungenparenchym

• Hilus

• Mediastinum

• Herz

Nützliche Konzepte

Silhouettenphänomen:

• rechter Herzrand aufgehoben Prozess im rechten Mittellappen

• linke Zwerchfellkontur aufgehoben eher linker Unterlappen

Pathologien immer beschreiben nach:

• Lokalisation

• Größe

• Anzahl

• fokal oder diffus

• Aufhellung oder Verschattung

• Begrenzung

• Form

• Muster: alveolär, interstitiell, homogen

🩻 Fremdmaterial aktiv mitbefunden

Worauf achten?

• Magensonde: Spitze sicher im Magen

• Endotrachealtubus: ca. 5 ± 2 cm oberhalb der Karina

• ZVK: Spitze im unteren Drittel der V. cava superior / kavoatrialer Übergang

• Thoraxdrainage: Seitenlöcher intrathorakal, Komplikationen mitprüfen

• Schrittmacher / ICD: Lage der Sonden, Dislokation, Bruch

️ Typische Stolperfallen

• flache Inspiration täuscht basale Verschattungen vor

• Hautfalte simuliert Pneumothorax

• Mamille simuliert Rundherd

• AP-Aufnahme simuliert Kardiomegalie

• Rotation verfälscht Hilus und Mediastinum

• auffälliger Hauptbefund lenkt von Nebenbefunden ab

Klinisch relevante Muster

Pneumonie:

• alveoläre, oft unscharfe Verschattung

• evtl. Bronchopneumogramm

Atelektase:

• Verschattung plus Volumenverlustzeichen

• Verziehung von Fissuren, Hilus oder Mediastinum

Lungenödem / Stauung:

• vermehrte Gefäßzeichnung

• kraniale Umverteilung

• interstitielle oder alveoläre Ödemzeichen

• Pleuraergüsse

• evtl. vergrößerte Herzsilhouette

Take-home-Messages

• Qualität zuerst

• immer gleiches Schema

• Befunde präzise beschreiben, nicht vorschnell diagnostizieren

• Fremdmaterial nie vergessen

• Röntgen-Thorax immer zusammen mit der Klinik interpretieren

Thema der Folge

Pulsoxymetrie und Blutgasanalyse (BGA) als Basiswerkzeuge in Akut-, Intensiv- und Notfallmedizin:

schnell messen, richtig einordnen, Fehler erkennen, klinisch handeln.

🫁 Physiologische Grundlagen

• Nur ca. 2 % des Sauerstoffs sind frei gelöst, ca. 98 % an Hämoglobin gebunden

• Normale Sättigung bedeutet nicht automatisch normalen Sauerstoffgehalt

• Sauerstofftransport hängt wesentlich auch vom Hämoglobin ab

• CO₂ wird überwiegend als Bicarbonat transportiert und ist zentral für den Säure-Basen-Haushalt

Wichtige Merke:

• SpO₂ / SaO₂ ≠ PaO₂

• PaO₂ allein beschreibt nicht den gesamten O₂-Transport

• Klinik immer zusammen mit Hb, Sättigung, pH und CO₂ bewerten

Sauerstoffbindungskurve

Die O₂-Bindungskurve ist S-förmig:

• im oberen Bereich: große PaO₂-Änderungen kleine Sättigungsänderungen

• im steilen Bereich: kleine PaO₂-Abfälle deutlicher Sättigungsabfall

Verschiebungen:

• Linksverschiebung: höhere O₂-Affinität, schlechtere Gewebeabgabe

Ursachen: Alkalose, Hypokapnie, Hypothermie, CO-Hb, MetHb

• Rechtsverschiebung: leichtere O₂-Abgabe

Ursachen: Azidose, Hyperkapnie, Fieber

️ Sonderfall:

Bei CO-Vergiftung kann das Pulsoxymeter scheinbar normale Werte anzeigen.

Pulsoxymetrie

Stärken:

• nicht invasiv

• schnell verfügbar

• kontinuierliches Monitoring von SpO₂ und Puls

Typische Einsatzbereiche:

• Dyspnoe

• perioperatives Monitoring

• COPD-Exazerbation

• Sedierung / Opioidgabe

• Notfall- und Intensivmedizin

Grenzen und Fehlerquellen:

• schlechte Perfusion, Schock, Hypothermie

• Bewegungsartefakte, Tremor

• Nagellack, Kunstnägel, Umgebungslicht

• Dys-Hämoglobine

• misst kein CO₂, keinen pH, kein Laktat, kein Bicarbonat

Wichtiger Praxispunkt:

Unter O₂-Gabe kann Hypoventilation mit CO₂-Anstieg trotz noch normaler SpO₂ übersehen werden.

Zielwerte für Sauerstoff

• Erwachsene meist: ca. 92–96 %

• bei Hyperkapnierisiko, v. a. COPD: häufig 88–92 %

Merke:

Sauerstoff ist ein Medikament — gezielt geben, titrieren, kontrollieren.

🩸 Blutgasanalyse

Formen:

• arteriell: Goldstandard für Oxygenierung und Ventilation

• venös: gut für pH, HCO₃⁻, Laktat, metabolische Einschätzung

• kapillär: begrenzt nützlich, für Oxygenierung weniger zuverlässig

Wichtiger Fehler:

Venöse pO₂- und Sättigungswerte nie mit arteriellen Normwerten vergleichen.

Präanalytik der BGA

Häufige Fehlerquellen:

• Luftblasen pO₂ falsch hoch, pCO₂ falsch niedrig

• verzögerte Analyse pH und pO₂ sinken, pCO₂ und Laktat steigen

• unzureichendes Mischen Gerinnsel

• Hämolyse möglich

Wenn Werte nicht plausibel sind: zuerst Präanalytik prüfen.

Systematische BGA-Interpretation

Immer in derselben Reihenfolge:

1. pH

2. pCO₂

3. HCO₃⁻ / Base Excess

4. Kompensation

5. Oxygenierung

6. Laktat, Elektrolyte, Glukose, Hb

Typische Muster:

• respiratorische Azidose: pH , pCO₂

• respiratorische Alkalose: pH , pCO₂

• metabolische Azidose: HCO₃⁻ , BE negativer

• metabolische Alkalose: HCO₃⁻ , BE

Gemischte Störungen sind häufig und werden nur durch systematisches Vorgehen erkannt.

Klinische Kernpunkte

• SpO₂ allein reicht nicht zur Beurteilung der Ventilation

• bei Sedierung/Opioiden früh an Hyperkapnie denken

• Laktat > 2 mmol/l relevant, ab 4 mmol/l besonders alarmierend

• BGA immer im Kontext der aktuellen Sauerstoffgabe interpretieren

• Hyperoxie vermeiden

Take-home-Messages

• Pulsoxymetrie = schnell, nicht invasiv, gut fürs Monitoring, aber begrenzt

• BGA = invasiver, dafür deutlich informationsreicher

• Nie Einzelwerte isoliert bewerten

• Immer Klinik + SpO₂ + pH + pCO₂ + HCO₃⁻ + Laktat + Hb zusammen denken

• Besonders bei COPD mit Hyperkapnierisiko: Zielbereich oft 88–92 %

Akute Thoraxschmerzen: erst lebensbedrohlich denken

Nicht übersehen werden dürfen vor allem:

• akutes Koronarsyndrom / Herzinfarkt

• Lungenarterienembolie

• Aortendissektion

• Pneumothorax, v. a. Spannungspneumothorax

Die erste Minute: klinischer Ersteindruck

Zuerst den Menschen beurteilen, nicht nur den Schmerz:

• blass, kaltschweißig, unruhig, stark ängstlich?

• Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose?

• wach, orientiert, ansprechbar?

• Kreislaufinstabilität, Synkope, Bewusstseinsstörung?

Wichtige Vitalparameter und Red Flags

Sofort erheben:

• Herzfrequenz

• Blutdruck

• Atemfrequenz

• SpO2

• Temperatur

• Bewusstseinszustand

Red Flags:

• Hypotonie oder massive Hypertonie

• Tachykardie > 120/min oder ausgeprägte Bradykardie

• neue Ruhedyspnoe, Tachypnoe

• SpO2 < 90 %

• Synkope / kürzliche Bewusstlosigkeit

Sauerstoff gezielt bei Hypoxämie oder respiratorischer Insuffizienz, nicht reflexhaft.

️ Fokussierte Anamnese

Wichtige Fragen:

• Beginn: plötzlich/perakut oder schleichend?

• Dauer: > 20 Minuten?

• Lokalisation: retrosternal, einseitig, punktförmig?

• Ausstrahlung: Arm, Schulter, Hals, Unterkiefer, Rücken, Oberbauch?

• Charakter: drückend, stechend, reißend, vernichtend?

• Belastungsabhängig, atemabhängig, palpierbar?

• Begleitsymptome: Dyspnoe, Übelkeit, Hämoptysen, Synkope, Fieber, neurologische Symptome?

• Risikofaktoren: KHK, Hypertonie, Diabetes, Rauchen, TVT/LE, OP, Immobilisation, Tumor, Schwangerschaft/Wochenbett

• Medikamente: Antikoagulanzien, ASS, NSAR, PDE-5-Hemmer

🩺 Körperliche Untersuchung

Zielgerichtet, ohne Notfallversorgung zu verzögern:

• Lunge: seitendifferente Atemgeräusche, Pneumothorax, Pleuraerguss

• Herz: neues Geräusch, Perikardreiben, Arrhythmie

• Thoraxwand: Druckschmerz, Costochondritis, Interkostalneuralgie

• Beine: Ödeme, einseitige Schwellung

• Aortendissektion: Pulse, Blutdruck an beiden Armen, neurologische Defizite

Wichtig: reproduzierbarer Brustwandschmerz spricht eher für muskuloskelettal, schließt kardial aber nicht sicher aus.

🫀 EKG und weitere Akutdiagnostik

Ein 12-Kanal-EKG gehört bei relevantem oder unklarem Thoraxschmerz früh dazu.

Beachten:

• ST-Hebungen / ST-Senkungen

• T-Wellen-Veränderungen

• neue Schenkelblöcke

• Rhythmusstörungen

Merke: Ein unauffälliges EKG schließt einen Herzinfarkt nicht sicher aus. Je nach Verlauf sind Wiederholungen und hochsensitives Troponin nötig.

Wann sofort Rettungsdienst?

Im ambulanten Setting Notruf bei:

• Red Flags

• Verdacht auf ACS, LE, Aortendissektion, Spannungspneumothorax

• auffälligem EKG

• klinischer Instabilität

• relevanter Unsicherheit

Patienten nicht selbst fahren lassen und nicht allein schicken.

Akutmaßnahmen in der Praxis

Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes:

• Ruhe, körperliche Entlastung

• nicht allein lassen

• Monitoring, wiederholte Vitalzeichen

• venösen Zugang, wenn ohne Verzögerung möglich

Medikamente:

• ASS bei klinischem ACS-Verdacht und fehlender Kontraindikation

• Nitroglycerin nur bei passender Situation und ausreichendem Blutdruck

• keine Nitrate bei Hypotonie, Rechtsherzinfarkt-Verdacht, Aortenstenose, PDE-5-Hemmern

• bei möglicher Aortendissektion antithrombotische Therapie nicht unkritisch geben

️ Häufige gefährliche Differenzialdiagnosen

• ACS: drückend, retrosternal, Ausstrahlung, vegetative Symptome

• LE: plötzliche Dyspnoe, Tachykardie, atemabhängiger Schmerz, ggf. Synkope

• Aortendissektion: plötzlich, maximal, reißend, Rücken-/Bauch-Ausstrahlung

• Pneumothorax: plötzlich, einseitig, stechend, Dyspnoe

• Perimyokarditis/Myokarditis: stechend, lage- und atemabhängig, oft nach Infekt

• Boerhaave-Syndrom: heftiger Schmerz nach Erbrechen

Bei stabilen Patienten

Ohne Red Flags können helfen:

• Marburger Herz-Score zur Abschätzung einer KHK

• ambulante kardiologische Abklärung bei passender Konstellation

• differenzialdiagnostisch auch an muskuloskelettale, gastroösophageale, pulmonale, biliäre, pankreatische oder psychische Ursachen denken

Akut neu aufgetretene Luftnot ist ein Notfall, bis gefährliche Ursachen ausgeschlossen sind. Entscheidend ist zuerst:

Wie krank ist die Person gerade – und muss sofort der Rettungsdienst alarmiert werden?

🩺 Red Flags in der Praxis

Sofort notfallmäßig handeln bei:

• schlechter klinischer Eindruck

• Ruhedyspnoe, Sprechdyspnoe

• deutlicher Tachypnoe

• Atemhilfsmuskulatur, erschöpfte Atmung

• Stridor

• Zyanose

• Thoraxschmerz

• Kreislaufinstabilität, Kaltschweißigkeit

• auffälligem EKG

• Verdacht auf ACS, Lungenembolie, Lungenödem, Pneumothorax, Anaphylaxie

Bei Unsicherheit lieber frühzeitig Rettungsdienst oder Notaufnahme.

Sofortmaßnahmen

• Oberkörper hoch lagern

• nicht allein lassen

• Vitalparameter vollständig messen: Atemfrequenz, SpO2, Puls, Blutdruck, Temperatur

• Monitoring und 12-Kanal-EKG

• Sauerstoff titriert bei Hypoxämie oder klinischem Verdacht

• fokussierte Untersuchung und kurze Basisanamnese parallel

Wichtig:

Eine normale Sauerstoffsättigung schließt schwere Ursachen nicht aus.

Wichtige Untersuchungspunkte

• Atemfrequenz wirklich zählen

• Bewusstseinslage, Sprechfähigkeit, Atemarbeit beurteilen

• Herz- und Lungenauskultation

• einseitig fehlendes Atemgeräusch an Pneumothorax, Pleuraerguss, Atelektase denken

• Beine auf TVT-Zeichen untersuchen

• Orthopnoe und paroxysmale nächtliche Dyspnoe erfragen

Gefährliche Differenzialdiagnosen

Kardial:

• akutes Koronarsyndrom

• akute Herzinsuffizienz / kardiales Lungenödem

• Rhythmusstörungen

Pulmonal:

• Asthma- oder COPD-Exazerbation

• Pneumonie

• Lungenembolie

• Pneumothorax

• Aspiration

Weitere:

• Anaphylaxie / Angioödem

• metabolische Azidose

• Sepsis

• Intoxikation

• psychogene Hyperventilation erst als Ausschlussdiagnose

Akuttherapie: praxisrelevante Basics

Bei obstruktiver Dyspnoe:

• Salbutamol inhalativ oder vernebelt

• bei schwerer Obstruktion zusätzlich Ipratropium

• systemische Glukokortikoide frühzeitig

Bei COPD:

• O2 kontrolliert titrieren

• Ziel-SpO2 meist 88–92 % bei Hyperkapnie-Risiko

Bei kardialem Lungenödem:

• Oberkörperhochlagerung

• Sauerstoff bei Hypoxämie

• Nitrate nur bei passender Konstellation und ohne Kontraindikationen

• Furosemid nur bei klinischer Volumenüberladung, nicht reflexhaft

Bei Anaphylaxie:

• Adrenalin i.m. ist die lebensrettende Ersttherapie

• nicht durch Antihistaminika oder Steroide ersetzen

Praktische Merksätze

• Atemfrequenz ist oft der wichtigste Frühmarker.

• Normale SpO2 beruhigt nicht sicher.

• Bekannte COPD/Asthma erklärt nicht automatisch jede Dyspnoe.

• „Psychisch“ ist eine Ausschlussdiagnose.

• Instabile Patientinnen und Patienten nicht lange ambulant abklären.

️ Kommunikation ist Teil der Therapie

• ruhig sprechen

• kurze Fragen stellen

• klare Anweisungen geben

• Angst ernst nehmen

• besser: „Wir bleiben bei Ihnen und kümmern uns jetzt sofort.“

Take-home-Message

Akute Dyspnoe in der Allgemeinmedizin bedeutet:

rasch einschätzen, Red Flags erkennen, Vitalparameter + EKG früh erheben, gefährliche Ursachen aktiv mitdenken und bei Warnzeichen sofort notfallmäßig versorgen. Wenn unklar oder instabil: Rettungsdienst.

️ Zeitliche Einordnung

• Akut: bis 3 Wochen

• Subakut: > 3 bis 8 Wochen

• Chronisch: > 8 Wochen

Merke: Husten über 8 Wochen gehört weiter abgeklärt.

Red Flags zuerst

Warnzeichen bei akutem/subakutem Husten:

• Stridor

• Dyspnoe, Tachypnoe

• Tachykardie

• neu erniedrigte Sauerstoffsättigung, Zyanose

• Thoraxschmerz

• Hämoptysen

• schaumiger Auswurf

• Rauch-/Reizstoffinhalation

• frisches Thoraxtrauma

• schwere Immunsuppression

• ausgeprägte Gebrechlichkeit

• B-Symptomatik: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust

Wichtige gefährliche Ursachen:

• Pneumonie

• Lungenembolie

• Pneumothorax

• kardiale Dekompensation/Lungenödem

• Asthma-Anfall, COPD-Exazerbation

• Aspiration

🩺 Anamnese in der Praxis

Wichtige Fragen:

• seit wann, plötzlich oder schleichend?

• trocken oder produktiv?

• tagsüber, nachts, morgens?

• Auswurf: klar, zäh, eitrig, schaumig, blutig?

• Auslöser: Belastung, Allergene, Beruf, Rauch, Jahreszeit?

• Medikamente, v. a. ACE-Hemmer?

• Begleitsymptome: Fieber, Schnupfen, Halsschmerz, Luftnot, Giemen, Orthopnoe

• Vorerkrankungen: Asthma, COPD, Herzinsuffizienz, Malignom, Immunsuppression

• Raucherstatus

• Dysphagie/Aspirationsereignis, Reiseanamnese, Impfstatus

Praxispunkt: Gelb-grünes Sputum beweist keine bakterielle Infektion.

Körperliche Untersuchung

• Allgemeineindruck und Atemarbeit

• Vitalparameter: Temperatur, Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, SpO2

• Inspektion: asymmetrische Thoraxbewegung, Atemhilfsmuskulatur, Fassthorax

• Perkussion: gedämpft bei Pneumonie/Lungenödem, hypersonor bei Asthma/Pneumothorax

• Auskultation:

• feuchte Rasselgeräusche Pneumonie, Lungenödem

• Giemen/Brummen Asthma, COPD

• Stridor obere Atemwege/Aspiration

• „stille Lunge“ = Alarmsignal

• Herz, Halsvenen, Beinödeme mitbeurteilen

• Rachen/Kopf-Hals untersuchen

Häufige Ursachen

• viraler Atemwegsinfekt / akute Bronchitis: häufigste Ursache, meist selbstlimitierend

• postinfektiöser Husten: kann noch Tage bis Wochen anhalten

• Pneumonie: Fieber, reduzierter AZ, Tachypnoe, fokale Befunde, SpO2-Abfall

• Influenza / COVID-19

• Pertussis: stakkatoartiger, oft nächtlicher Husten mit Würgen/Erbrechen

• Asthma / cough variant asthma

• COPD-Exazerbation

• Herzinsuffizienz

• Lungenembolie

• Pneumothorax

• Aspiration

Therapie: pragmatisch und leitliniennah

Grundsatz: kausal behandeln, symptomatisch nur gezielt.

Bei viralem Infekt/akuter Bronchitis:

• Aufklärung und Sicherheitsnetz

• Schonung, ausreichend trinken, Rauchverzicht

• keine routinemäßigen Antibiotika bei Erwachsenen ohne Red Flags

Symptomatisch:

• Expektoranzien nur bei zähem Schleim

• z. B. Ambroxol, NAC, Bromhexin

• Antitussiva nur bei trockenem Reizhusten, eher kurzfristig nachts

• z. B. Dextromethorphan, Codein zurückhaltend

Wichtig: Expektoranzien und Hustenstiller nicht kombinieren.

Bei obstruktiver Komponente:

• Salbutamol inhalativ bei Bedarf

• bei Asthma/COPD an inhalative bzw. antientzündliche Therapie denken

Kernaussagen

• Erst Red Flags, dann Feindiagnostik

• Ohne Warnzeichen reichen Anamnese und Untersuchung meist aus

• Akuter Husten ist meist viral

• Antibiotika nicht reflexhaft verordnen

• Husten + Luftnot/Thoraxschmerz/Hämoptysen = gefährliche Ursachen aktiv ausschließen

• Husten > 8 Wochen ist chronisch und abklärungsbedürftig

Sicherheitsnetz für Patientinnen und Patienten

Wiedervorstellung bei:

• zunehmender Luftnot

• anhaltend hohem Fieber

• blutigem Auswurf

• starken Thoraxschmerzen

• Verwirrtheit

• deutlicher Verschlechterung

• fehlender Besserung im erwartbaren Verlauf

Kernaussage

Kopfschmerzen plus Fieber ohne klaren anderen Infektfokus sind Meningitis, bis das Gegenteil bewiesen ist. Bei klinischem Verdacht immer zunächst wie bei bakterieller Meningitis handeln: schnell, strukturiert, ohne Therapieverzoegerung.

Klinik: woran denken?

Klassische Trias:

• Kopfschmerzen

• Fieber

• Meningismus

Wichtig:

• Die Trias ist oft unvollstaendig

• Meningismus kann bei Somnolenz oder Koma fehlen

• Schon Kopfschmerzen plus Fieber muessen den Verdacht ausloesen

Zusaetzliche Warnzeichen:

• Photophobie

• Uebelkeit, Erbrechen

• Bewusstseinsstoerung

• fokal-neurologische Defizite

• Hirnnervenausfaelle

• epileptische Anfaelle

• Hyponatriaemie

• Sepsis bis septischer Schock

Besonders alarmierend:

• petechiale oder makulopapuloese Hautveraenderungen

• Purpura fulminans

• Verdacht auf Meningokokken oder Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Akutmanagement: was sofort passieren muss

Alles parallel organisieren, nicht nacheinander.

Sofortmassnahmen:

• cABCDE

• Isolation und Hygienemassnahmen

• Monitoring: EKG, Blutdruck, Sauerstoffsaettigung, Atmung, Temperatur

• frueh ueberwachter Bereich oder Intensivstation

Diagnostik vor Therapie? Nur wenn ohne Verzoegerung

Wichtig:

• Blutkulturen vor Antibiotika, wenn moeglich

• mindestens zwei Sets aus getrennten Punktionsstellen

• Labor inklusive BGA, Blutbild, CRP, PCT, Glukose, Elektrolyte, Laktat, Nierenwerte, Leberwerte, Gerinnung

Initialtherapie beim Erwachsenen

Merksatz: Blutkulturen – Dexamethason – Antibiotika – Aciclovir

Typisches Initialschema:

• Dexamethason 10 Milligramm intravenoes

• danach moeglichst etwa 10 Minuten spaeter:

• Ceftriaxon 4 Gramm intravenoes oder

• Cefotaxim 2 bis 4 Gramm intravenoes

• plus Ampicillin 2 Gramm intravenoes

• plus Aciclovir intravenoes, gewichts- und nierenfunktionsadaptiert

Wichtig:

• Antibiotika nicht wegen Bildgebung, Gerinnung oder Liquorpunktion verzoegern

• Aciclovir mitdenken bei moeglicher viraler Meningoenzephalitis, vor allem HSV

🩺 Supportivtherapie

• bedarfsgerechte Volumentherapie

• Hypoglykaemie korrigieren

• Analgesie, z. B. Metamizol oder Ibuprofen

• Antipyrese bei Bedarf

• engmaschige Kontrolle von Kreislauf, Diurese, Laktat, Elektrolyten und Nierenfunktion

️ Bildgebung und Liquor

Nach Therapiebeginn:

• cCT Neurocranium

• CT der Nasennebenhoehlen bei Fokusfrage

Achten auf:

• Hirndruckzeichen

• Hirnoedem, Blutung, Ventrikulitis

• Sinusvenenthrombose

• Sinusitis oder Mastoiditis als Herd

Lumbalpunktion:

• so frueh wie moeglich, aber nicht vor Therapie, wenn Zeit verloren geht

• nur bei ausreichender Gerinnung und ohne Hinweis auf gefaehrliche Hirndrucksituation

• bei Hirndruckzeichen neurochirurgische Ruecksprache

Liquor-Basisdiagnostik:

• Zellzahl, Zytologie

• Glukose und Liquor-Serum-Glukosequotient

• Laktat

• Gesamtprotein

• Grampraeparat

• Kultur

• PCR je nach Verdacht

• Rueckstellprobe sichern

Typische Liquormuster

Bakteriell:

• trueb-eitrig

• hohe Zellzahl, meist neutrophil

• Protein erhoeht

• Glukose erniedrigt

• Laktat erhoeht

Viral:

• meist klar

• niedrigere Zellzahl, eher lymphozytaer

• Glukose meist normal

• Laktat oft nicht deutlich erhoeht

Wichtige Folgeentscheidungen

• HNO frueh einbinden bei Verdacht auf Sinusitis oder Mastoiditis

• bei gramnegativen Diplokokken: an Meningokokken denken, Isolation fortfuehren, Meldepflicht, Postexpositionsprophylaxe fuer enge Kontakte

• bei unklarem Verlauf interdisziplinaer denken: Neurologie, Infektiologie, Mikrobiologie, Virologie, Neurochirurgie, Intensivmedizin

Take-home-Messages

• Denke bei Kopfschmerzen plus Fieber immer an Meningitis

• Warte nicht auf den steifen Nacken

• Therapie rettet Leben: nicht durch Diagnostik verzoegern

• Blutkulturen zuerst, dann Dexamethason, dann Antibiotika plus Aciclovir

• Bildgebung und Liquor sind wichtig, aber nachrangig gegenueber dem fruehen Therapiebeginn

Grundprinzip

Kopfschmerzen brauchen fast immer beides:

• Symptomkontrolle

• diagnostische Einordnung

Ziel ist vor allem, sekundäre Kopfschmerzen früh zu erkennen, z. B.:

• Subarachnoidalblutung

• Meningitis/Enzephalitis

• Dissektion

• Glaukomanfall

• Sinus-/Venenthrombose

• intrakranielle Raumforderung

🩺 Basismaßnahmen im Notfall

Erstversorgung nach cABCDE:

• Vitalparameter inkl. Temperatur

• ggf. Monitoring/EKG

• i.v.-Zugang, Blutentnahme

• bei Bedarf Blutgasanalyse

Sinnvolles Akutlabor:

• Blutbild, CRP, PCT

• Glukose, Elektrolyte

• Kreatinin, Harnstoff, eGFR

• Leberwerte, CK

• Gerinnung, ggf. D-Dimere

• Laktat

Akuttherapie

Analgesie ernst nehmen, aber neurologisch beurteilbar bleiben.

Mögliche Optionen:

• Ibuprofen 400–800 mg oral

• Metamizol 500–1000 mg oral oder 1–2,5 g i.v.

• Kombination von Nicht-Opioiden bei stärkeren Schmerzen

• bei Bedarf Opioid, z. B. Oxycodon oral oder Piritramid i.v. titriert

Bei neuralgiformem Schmerz:

• Carbamazepin

• Pregabalin

• in Ausnahmefällen Phenytoin i.v. unter Monitoring

️ Die 5 W der Kopfschmerzanamnese

1. Wann und wie lange?

• plötzlich oder schleichend?

• erster Kopfschmerz dieser Art?

• Attackenlänge?

2. Wie stark?

• Schmerzskala 0–10

• Vernichtungskopfschmerz = Alarmzeichen

3. Wo?

• einseitig/beidseitig?

• periorbital, temporal, okzipital, holozephal?

• Hals-/Nackenausstrahlung?

4. Wie?

• dumpf, drückend, pulsierend, bohrend, elektrisierend?

5. Welche Begleitumstände?

• Übelkeit, Erbrechen, Photophobie, Phonophobie

• Aura

• Lageabhängigkeit

• Fieber

• Vorerkrankungen, Tumor, HIV, Immunsuppression

• Antikoagulation, Hormone, Substanzkonsum

• Schwangerschaft/Wochenbett

• Thromboserisiko

Fokussierte Untersuchung

Wichtig sind vor allem:

• Bewusstsein/Kognition

• Meningismus

• Sprache/Sprechen

• Gesichtsfeld, Visus

• rotes oder hartes Auge

• Pupillen/Okulomotorik

• Horner-Syndrom

• Fazialisfunktion, Sensibilität

• Motorik, Reflexe, Koordination, Gang

Merke:

Neues fokal-neurologisches Defizit = sekundäre Ursache, bis das Gegenteil bewiesen ist

️ Wichtige Red Flags

• Donnerschlag- oder Vernichtungskopfschmerz

• Fieber

• Meningismus

• Bewusstseinsstörung

• neue Sehstörung

• rotes/verhärtetes Auge

• Hals-/Nackenschmerz

• Lageabhängigkeit

• epileptischer Anfall

• Tumoranamnese

• Immunsuppression/HIV

• Schwangerschaft/Wochenbett

• erhöhte Thromboseneigung

• erstmaliger oder deutlich veränderter Kopfschmerz im höheren Alter

️ Bildgebung & Liquor

Faustregeln:

• je unklarer die Anamnese, desto eher Bildgebung

• je älter bei Erstmanifestation, desto eher Bildgebung

• je kränker der Gesamteindruck, desto eher Bildgebung

Typische Zuordnungen:

• Subarachnoidalblutung, Bewusstseinsstörung, Schlaganfallzeichen: sofort CT + CT-A

• Dissektion: dringlich MRT + MR-Angiografie

• Sinus-/Hirnvenenthrombose: MRT + MR-Venografie oder CT-Venografie

• erhöhter intrakranieller Druck/Raumforderung: sofort CT

• bei Verdacht auf ZNS-Infektion: nach Bildgebung und Ausschluss von Kontraindikationen Liquorpunktion

️ Primäre Kopfschmerzen in der Notaufnahme

Migräne

Typisch:

• einseitig, pulsierend

• 4–72 Stunden

• Übelkeit, Erbrechen, Licht-/Lärmempfindlichkeit

• ggf. Aura

Akuttherapie:

• ASS oder Metamizol

• plus Antiemetikum, z. B. Metoclopramid

• bei Bedarf Triptan

• Status migraenosus: ggf. Prednisolon oder Dexamethason i.v.

Clusterkopfschmerz

Typisch:

• streng einseitig, peri-/supraorbital

• 15–180 Minuten

• autonome Zeichen: Lakrimation, Rhinorrhö, konjunktivale Injektion

• starke motorische Unruhe

Akuttherapie:

• 100 % Sauerstoff, 12 l/min über Maske mit Reservoir

• Sumatriptan s.c. oder Zolmitriptan intranasal

• orale Standardanalgetika meist unzureichend

Take-home-Messages

• Kopfschmerztherapie ist immer auch Ursachenabklärung.

• Strukturiertes Vorgehen rettet Diagnosen.

• Red Flags aktiv suchen.

• Bei mehreren Warnhinweisen nach der gefährlichsten Ursache handeln.

• Migräne und Clusterkopfschmerz gezielt und früh behandeln.