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Schnitt-, Stich-, Quetsch- oder Sportverletzungen der Hand können Beuge- und Strecksehnen betreffen. Entscheidend: Die sichtbare Hautwunde unterschätzt das Ausmaß häufig. Auch kleine palmare oder dorsale Wunden können Sehnen, Nerven, Gefäße oder Gelenke verletzen.

Basisdiagnostik bei jeder Handverletzung

• Unfallmechanismus gezielt erfragen: Schnitt, Stich, Zugtrauma, Balltrauma, Faustschlag gegen Zähne?

• Händigkeit, Beruf, Vorerkrankungen und Vorschäden berücksichtigen.

• Immer Seitenvergleich durchführen.

• pDMS vor und nach jeder Maßnahme dokumentieren:

– periphere Durchblutung: Farbe, Temperatur, Kapillarfüllung

– Motorik: gezielte Einzeltests jeder Sehne

– Sensibilität: insbesondere Zwei-Punkt-Diskrimination

• Funktion möglichst vor Lokalanästhesie prüfen.

• Bildgebung bei Verdacht auf Fraktur, Luxation, knöchernen Ausriss oder Fremdkörper.

🩹 Beugesehnenverletzungen

Die oberflächliche Beugesehne (FDS) beugt vor allem das Mittelgelenk, die tiefe Beugesehne (FDP) das Endgelenk.

Klinische Tests:

• FDP: Mittelgelenk in Streckung fixieren, aktive Beugung des Endgelenks prüfen.

• FDS: Nachbarfinger strecken/fixieren, dann aktive Beugung des Mittelgelenks prüfen.

• FPL am Daumen: Daumengrundgelenk fixieren, Beugung im Daumenendgelenk testen.

Warnzeichen:

• Fehlende aktive Beugung im Endgelenk: FDP-Läsion bis zum Beweis des Gegenteils.

• Fehlende Daumenendgelenksbeugung: Verdacht auf FPL-Läsion.

• Palmare Wunde plus Sensibilitätsdefizit: Begleitverletzung eines Digitalnervs wahrscheinlich.

Jersey-Finger

Typisch nach Zug am Finger, häufig beim Sport und meist am Ringfinger. Die FDP reißt am Endglied aus; aktive Beugung des Endgelenks fehlt. Zeitnahe handchirurgische Abklärung erforderlich.

Strecksehnenverletzungen

• Mallet-Finger: Hängende Fingerspitze, keine aktive Streckung im Endgelenk. Röntgen zum Ausschluss eines knöchernen Ausrisses. Meist konsequente Stack-Schiene in Extension für mindestens 6 Wochen.

• Verletzung des Mittelzügels: Dorsale Verletzung über dem Mittelgelenk kann zur Knopflochdeformität führen. Elson-Test nutzen.

• Daumenstrecksehne (EPL): Daumen kann nicht aktiv von der Unterlage angehoben werden.

• Bei Verletzungen am Handrücken jeden Finger einzeln gegen Widerstand testen: Connexus intertendinei können Defizite maskieren.

Fight-Bite-Injury

Kleine dorsale Wunde über dem Fingergrundgelenk nach Faustschlag gegen Zähne: handchirurgischer Notfall.

Risiken:

• Gelenkeröffnung

• Strecksehnenverletzung

• septische Arthritis, Osteomyelitis, Funktionsverlust

Konsequenz: Mechanismus aktiv und wertfrei erfragen, zeitnahe Exploration, Débridement, Spülung und geeignete Antibiotikatherapie.

Akutversorgung und Zuweisung

• Wunde steril abdecken, nicht wiederholt unsteril sondieren.

• Tetanusschutz prüfen.

• Antibiotika nicht routinemäßig bei jeder sauberen Schnittwunde; Indikation bei Kontamination, Bissverletzung, offener Fraktur oder Gelenkeröffnung.

• Bei Verdacht auf Beugesehnen-, Nerven-, Gefäß- oder Gelenkbeteiligung früh handchirurgisch Rücksprache halten.

• Tiefe und komplexe Verletzungen nicht definitiv in der Akutversorgung explorieren.

‍️ Nachbehandlung entscheidet mit

Nach Sehnennaht sind Schiene und angeleitete Handtherapie essenziell. Zu wenig Bewegung fördert Adhäsionen und Steife, zu viel Belastung gefährdet die Naht.

Wichtige Patientenhinweise:

• Schiene nicht eigenmächtig abnehmen.

• Keine Kraftbelastung oder kräftige Faustbildung.

• Bei Funktionsverlust, Schnappen, zunehmender Schwellung oder Schmerzen sofort wiedervorstellen.

Merksätze

• Erst Funktion prüfen, dann betäuben und versorgen.

• Kleine Wunde bedeutet nicht kleine Verletzung.

• Palmare Schnittwunde: immer auch an Digitalnerv und Digitalarterie denken.

• Hängende Fingerspitze = Mallet-Finger, bis das Gegenteil bewiesen ist.

• Fehlende Endgelenksbeugung = FDP-Läsion verdächtig.

• Fight-Bite-Injury = handchirurgischer Notfall.

Die Sehnenscheidenentzündung betrifft häufig Hand, Handgelenk sowie Sprunggelenk und Fuß. Entscheidend ist die frühe Unterscheidung zwischen nicht-infektiöser Überlastung und infektiöser Tendovaginitis.

Das Wichtigste: Infektion ist ein chirurgischer Notfall

Bei Verdacht auf infektiöse Tendovaginitis gilt: unverzügliche hand- oder unfallchirurgische Vorstellung. Die Behandlung erfordert in der Regel operative Sanierung, mikrobiologische Proben und intravenöse Antibiotika. Orale Antibiotika allein reichen nicht aus.

Warnzeichen:

• Wunde, Stichverletzung, Tierbiss oder Injektion

• Rasch zunehmende Schwellung, Rötung oder Überwärmung

• Fieber, Schüttelfrost oder Allgemeinsymptome

• Immunsuppression oder Diabetes mellitus

• Neurologische Ausfälle oder Durchblutungsstörung

Bei Beugesehneninfektion: Kanavel-Zeichen beachten

• Spindelförmige Schwellung des Fingers

• Schonhaltung in leichter Beugung

• Druckschmerz entlang der Beugesehnenscheide

• Starke Schmerzen bei passiver Fingerstreckung

Ursachen und Diagnostik

Nicht-infektiöse Tendovaginitiden entstehen meist durch repetitive, monotone oder ungewohnte Belastungen – etwa Sport, Gartenarbeit, Werkzeuggebrauch, Tippen oder handwerkliche Tätigkeiten.

Weitere Ursachen:

• Rheumatoide Arthritis und andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen

• Schwangerschaft und Stillzeit

• Anatomische Engstellen, degenerative Veränderungen

• Selten: Raumforderungen oder Tumoren

Die klinische Untersuchung mit Palpation entlang des Sehnenverlaufs ist zentral. Sonografie hilft bei Sehnenverdickung, Flüssigkeit in der Sehnenscheide, Hypervaskularisation, Ganglion oder Abszess. MRT ist vor allem bei unklaren, chronischen oder therapieresistenten Verläufen sinnvoll.

Therapie bei nicht-infektiöser Tendovaginitis

Die Basis ist Belastungsanpassung – nicht zwingend vollständige Ruhigstellung über Wochen.

• Vorübergehende Entlastung, Orthese oder Schiene

• Kühlung für 10–15 Minuten, mehrfach täglich

• Topische oder bei Bedarf orale Analgesie/NSAR unter Beachtung von Risiken

• Schrittweise Belastungssteigerung nach Besserung

• Physio- oder Ergotherapie bei rezidivierenden Beschwerden

Glukokortikoidinfiltrationen können bei lokalisierten, nicht-infektiösen Formen wirksam sein. Voraussetzung: Infektion sicher ausschließen. Nicht intratendinös infiltrieren; sterile und möglichst ultraschallgestützte Technik beachten.

️ Häufige Sonderformen

De-Quervain-Tendovaginitis

Schmerz radial am Handgelenk über dem Griffelfortsatz der Speiche. Typisch bei Daumenbewegungen, Greifen oder Heben eines Kindes. Finkelstein-Test kann die Diagnose unterstützen.

Schnappfinger / Triggerfinger

Verdickte Beugesehne gleitet erschwert durch das Ringband A1. Typisch sind Schnappen, Blockieren oder schmerzhafte Streckhemmung. Diabetes und rheumatoide Arthritis erhöhen das Risiko.

Intersektionssyndrom

Dorsoradialer Unterarmschmerz, meist weiter proximal als bei de Quervain. Häufig bei Rudernden, Kraftsport und repetitiver Handgelenksbelastung.

Fibularis-/Peronealsehnen-Tendovaginitis

Schmerzen hinter dem Außenknöchel, besonders bei Eversion gegen Widerstand. Dynamische Sonografie kann Subluxationen sichtbar machen.

Differenzialdiagnosen

Bei chronischen, atypischen oder therapierefraktären Beschwerden an Arthrose, Fraktur, Instabilität, Sehnenruptur, Nervenkompression, Ganglion, rheumatische Erkrankung oder Raumforderung denken.

Take-home-Messages

• Überlastung ist häufig – Infektion darf aber nie übersehen werden.

• Schmerzen bei passiver Streckung eines geschwollenen Fingers sind ein Alarmsignal.

• Sonografie ist oft die wichtigste ergänzende Bildgebung.

• Kortison nur bei sicher ausgeschlossener Infektion.

• Bei Handinfektionen gilt: lieber früh chirurgisch vorstellen als zu spät.

️ Tendinopathien: Belastung gezielt steuern

Tendinopathien sind häufige, belastungsabhängige Erkrankungen von Sehnen und Sehnenansätzen. Typische Beispiele sind Tennisellenbogen, Achillodynie, gluteale Tendinopathie, Patellaspitzensyndrom und Plantarfasziitis.

Kernbotschaft

Eine schmerzhafte Sehne braucht meist keine vollständige Ruhigstellung, sondern klug dosierte und schrittweise gesteigerte Belastung. Längere Immobilisation kann die Belastbarkeit weiter reduzieren.

Pathophysiologie

Bei wiederholter Überlastung und unzureichender Regeneration kommt es zu Strukturveränderungen:

• ungeordnete Kollagenfasern, vermehrt Kollagen Typ III

• Verdickung ohne verbesserte Belastbarkeit

• Neovaskularisierung und Nerveneinwachsen können Schmerzen mitverursachen

• Chronische Tendinopathien sind nicht gleichbedeutend mit einer klassischen akuten Entzündung

️ Risikofaktoren

• Rasche Trainingssteigerung, repetitive Arbeit, ungewohnte Belastung

• Muskelschwäche, Fehlstatik, Übergewicht, höheres Lebensalter

• Diabetes mellitus, Dyslipidämie, rheumatische Erkrankungen

• Fluorchinolone, insbesondere bei Achillessehnenschmerzen

• Systemische Glucocorticoide; mögliche Zusammenhänge auch bei Statinen

🩺 Diagnostik

Die Diagnose ist überwiegend klinisch:

• belastungsabhängiger Schmerz, Anlaufschmerz oder Morgensteifigkeit

• lokaler Druckschmerz und gegebenenfalls Sehnenverdickung

• Schmerz bei Dehnung, Kontraktion oder funktioneller Belastung

• pDMS und lokalisationsspezifische Funktionstests

Bildgebung gezielt einsetzen:

• Sonografie als häufige erste Methode, etwa bei Verdickung, Teilruptur oder Bursitis

• MRT bei unklaren, chronischen oder therapieresistenten Beschwerden

• Labor nur bei Verdacht auf entzündliche, infektiöse oder metabolische Ursachen

️ Therapie: aktive Rehabilitation

• Relative Entlastung: schmerzauslösende Spitzenbelastungen vorübergehend reduzieren

• Progressive Physiotherapie: isometrisch, dann langsames Krafttraining, später sportartspezifische Belastung

• Schmerzampel: leichte Schmerzen bis etwa 3–4/10 können akzeptabel sein, sofern die Beschwerden bis zum nächsten Morgen das Ausgangsniveau erreichen

• NSAR oder Paracetamol nur kurzfristig und nach Prüfung von Risiken bzw. Kontraindikationen

• Stoßwellentherapie kann bei ausgewählten chronischen Beschwerden ergänzen, ersetzt aber kein Trainingsprogramm

Injektionen und Operationen

Intratendinöse Glucocorticoid-Injektionen vermeiden: Risiko für Sehnenschwächung und Ruptur. Besondere Vorsicht an Achillessehne und Patellarsehne.

PRP, Eigenblut und Hyaluronsäure: Evidenz uneinheitlich, kein Ersatz für Belastungssteuerung und Training.

Operationen bleiben Ausnahmefälle bei Rupturen, relevanten strukturellen Schäden oder anhaltenden Beschwerden trotz konsequenter konservativer Therapie.

Häufige Lokalisationen

• Lateraler/medialer Ellenbogen: Extensoren- bzw. Flexorentendinopathie

• Schulter: Rotatorenmanschette oder lange Bizepssehne; Ruptur und zervikale Ursachen mitbedenken

• Laterale Hüfte: häufig gluteale Tendinopathie, nicht nur Bursitis

• ITBS: lateraler Knieschmerz bei Laufbelastung

• Patellarsehne: Jumper’s Knee bei Sprung- und Richtungswechselsportarten

• Achillessehne: midportion versus insertional unterscheiden

• Plantarfasziitis: typische morgendliche Fersenschmerzen; streng genommen keine Tendinopathie

Warnzeichen

Zeitnahe Abklärung bei:

• Knallgefühl, Trittgefühl, Hämatom oder akutem Funktionsverlust

• Fieber, ausgeprägter Rötung/Überwärmung oder rascher Schwellung

• starken Ruheschmerzen, Gewichtsverlust oder Nachtschweiß

• Taubheit, Kribbeln oder deutlichen Kraftdefiziten

Take-home-Message

Nicht der MRT-Befund, sondern Belastungsanamnese, klinische Untersuchung und funktionelle Einschränkung leiten die Behandlung. Belastung anpassen – nicht dauerhaft vermeiden – und die Sehne strukturiert wieder belastbar machen.

Zehenfrakturen: häufig, meist gut behandelbar

Frakturen der zweiten bis fünften Zehe heilen überwiegend konservativ mit gutem funktionellem Ergebnis. Besondere Aufmerksamkeit erfordern jedoch offene Verletzungen, Luxationen, Fehlstellungen und Frakturen der Großzehe.

Untersuchung und Red Flags

Wichtige Befunde:

• Schmerz, Schwellung, Hämatom, Druck- und Belastungsschmerz

• Achs-, Verkürzungs- und insbesondere Rotationsfehlstellung

• Haut, Nagel und Nagelbett sorgfältig inspizieren

• pDMS dokumentieren: periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität

Dringliche Vorstellung bzw. Reposition bei:

• Offener Fraktur oder Nagelbettverletzung

• Blässe, Sensibilitätsstörung oder Durchblutungsstörung

• Deutlicher Fehlstellung, instabiler Luxation oder starken Schmerzen

🩻 Bildgebung

• Röntgen: Fuß in drei Ebenen, bei isolierter Verletzung gezielte Zehenaufnahmen in zwei Ebenen

• MRT: bei klinischem Verdacht auf Stressfraktur trotz unauffälligem Röntgen

• CT: bei komplexen, mehrfragmentären oder gelenkbeteiligten Frakturen sowie Sesambeinverletzungen

Akutmaßnahmen

Analgesie, Hochlagerung und intermittierende Kühlung mit Hautschutz sind die Basis. NSAR wie Ibuprofen sind bei fehlenden Kontraindikationen möglich; Alternativen und Dosierungen müssen individuell geprüft werden. Offene Frakturen: steril abdecken, Tetanusschutz prüfen und zeitnah chirurgisch beurteilen.

🩹 Kleine Zehen: konservative Therapie

Bei stabilen, wenig oder nicht dislozierten Frakturen:

• Buddy Taping mit weicher Zwischenlage

• Durchblutung, Sensibilität und Druckgefühl nach Anlage kontrollieren

• Typisch etwa 2–3 Wochen, anschließend schmerzadaptierte Belastung

• Steifsohliger Schuh oder Vorfußentlastungsschuh bei Bedarf

Schwellung und Druckschmerz können mehrere Wochen anhalten.

Großzehe: funktionell besonders relevant

Die Großzehe ist zentral für Abrollen und Kraftübertragung. Frühzeitig unfall- oder fußchirurgisch beurteilen bei:

• Gelenkstufe, oft ab etwa 2 mm

• Achs- oder Rotationsfehlstellung

• Dislokation, Instabilität oder offener Fraktur

• Nicht sicher haltbarer Reposition

Konservativ kommen bei stabilen Verletzungen steifsohlige Schuhe, Verbände oder Entlastungsschuhe infrage. Engmaschige Verlaufskontrollen sind wichtig.

️ Luxation und operative Optionen

Luxationen sollten zeitnah reponiert werden, gegebenenfalls unter Lokalanästhesie. Danach klinische und radiologische Kontrolle. Instabile Repositionen oder relevante Dislokationen können eine Kirschner-Draht-Transfixation erfordern.

Turf Toe und Sesambeinverletzungen

Bei plantar betonten Schmerzen am Großzehengrundgelenk nach Hyperextension an Turf Toe denken: Verletzung des plantaren Kapselbandapparats, häufig im Sport.

Hinweise:

• Plantarer Druckschmerz, Hämatom, Schmerzen bei Dorsalextension

• Instabilität bei schweren Verletzungen

• MRT bei unauffälligem Röntgen und anhaltendem Verdacht

Sesambeinfrakturen oder Stressfrakturen verursachen belastungsabhängige plantare Schmerzen. CT zeigt Frakturlinien, MRT Stressreaktionen und Knochenmarködem. Bipartite Sesambeine als Normvariante beachten.

Komplikationen und Nachsorge

Mögliche Folgen sind Fehlstellungen, chronische Schmerzen, Pseudarthrose und posttraumatische Arthrose. Warnzeichen für erneute Vorstellung:

• Zunehmende Schmerzen, Taubheit, Blaufärbung oder kalte Zehe

• Neue Fehlstellung

• Fieber, Rötung, Überwärmung oder Wundsekretion

Rückkehr zum Sport

Nicht allein am Röntgenbild orientieren. Entscheidend sind Schmerzfreiheit, Beweglichkeit, stabile Achse und sichere sportartspezifische Belastbarkeit. Bei Großzehen-, Sesambein- und Turf-Toe-Verletzungen ist häufig eine längere, stufenweise Belastungssteigerung nötig.

️ Akute Sportverletzungen in der Praxis

Fokus dieser Folge: Die Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) – vom typischen Umknicktrauma bis zur sicheren funktionellen Nachbehandlung. Außerdem: wichtige Sportverletzungen, Bildgebung, Red Flags und Return-to-Sport.

OSG-Distorsion: strukturiert beurteilen

Typisch ist das Supinationstrauma mit Verletzung des Außenbandapparats, besonders des Ligamentum fibulotalare anterius.

Bei jeder Untersuchung beachten:

• Unfallmechanismus, Belastbarkeit, frühere Distorsionen und Medikamente

• Inspektion auf Schwellung, Hämatom, Deformität und offene Wunden

• pDMS vor und nach Immobilisation dokumentieren

• Systematische Palpation: Innen- und Außenknöchel, Bandansätze, Talus, Kahnbein, Basis des 5. Mittelfußknochens sowie bei Bedarf Fibulaköpfchen

🩻 Wann röntgen?

Orientierung bieten die Ottawa-Sprunggelenk-Regeln:

• Druckschmerz an hinterer Kante oder Spitze des Innen- bzw. Außenknöchels

• Keine vier Schritte unmittelbar nach Trauma und bei Untersuchung möglich

• Bei Mittelfußschmerz: Druckschmerz über Kahnbein oder Basis des 5. Mittelfußknochens

Bei unklarer Klinik, persistierenden Beschwerden oder Verdacht auf Syndesmose-, Sehnen- oder osteochondrale Verletzung: weiterführende Diagnostik bzw. MRT erwägen.

Red Flags: dringend abklären

• Offene Verletzung, Fehlstellung oder Luxationsverdacht

• Neurovaskuläre Störung

• Pralle, zunehmend schmerzhafte Schwellung

• Frakturverdacht oder vollständige Belastungsunfähigkeit

• Syndesmoseverdacht oder Schmerz am proximalen Fibulaköpfchen (Maisonneuve-Verletzung)

Therapie: funktionell statt lang immobilisieren

Moderne Prinzipien: POLICE bzw. PEACE and LOVE.

• Kurzfristig schützen und symptomorientiert entlasten

• Kompression und Hochlagerung

• Kühlung primär zur Schmerzlinderung, Haut schützen

• Frühzeitige symptomadaptierte Belastung und Mobilisation

• Supinationshemmende Orthese bei Außenbandverletzung

• Früh isometrisch trainieren, später Beweglichkeit, Gangschule, Pronatoren- und Propriozeptionstraining

Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe ist nur bei individueller Risikokonstellation und relevanter Immobilisation erforderlich.

Return to Sport

Nicht nach Kalender, sondern nach Funktion:

• Alltagsbeschwerden weitgehend abgeklungen

• Beweglichkeit und Kraft nahezu vollständig

• Sichere Koordination und Belastbarkeit

• Für Kontakt-, Sprung- und Richtungswechselsport besonders vorsichtige Steigerung

🩺 Weitere wichtige Sportverletzungen

• Muskelverletzungen: Keine kräftige Massage oder Infiltration bei akuten strukturellen Verletzungen.

• Ruptur von Quadrizeps- oder Patellarsehne: Verlust der aktiven Kniestreckung = zeitnahe operative Abklärung.

• Skidaumen: Bei Instabilität oder Stener-Läsion handchirurgisch/unfallchirurgisch vorstellen.

• Sportassoziierte Gehirnerschütterung: Sofort aus dem Sport nehmen, keine Rückkehr am selben Tag. Stufenweise Rückkehr nach symptomlimitierter Belastung.

Take-home Message

Beim Umknicktrauma nicht nur den Außenknöchel untersuchen. pDMS, Ottawa-Regeln, komplette Palpation und Red Flags sind entscheidend. Die unkomplizierte Außenbandverletzung wird überwiegend konservativ-funktionell behandelt – mit Orthese, früher Mobilisation und konsequentem Koordinationstraining.

Sprunggelenksfrakturen: Stabilität richtig beurteilen

Sprunggelenksfrakturen gehören zu den häufigsten Verletzungen der unteren Extremität. Entscheidend sind nicht nur Frakturlinie und Weber-Typ, sondern vor allem Gelenkstabilität, Syndesmose, mediale Strukturen, Weichteile und neurovaskulärer Status.

Akutmanagement: pDMS ist Pflicht

Bei jeder Untersuchung und nach jeder Maßnahme dokumentieren:

• periphere Durchblutung: Hautfarbe, Temperatur, Rekapillarisierung, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior

• Motorik: Zehenheben und -senken

• Sensibilität: Fußrücken, Fußsohle, erstes Interdigitalfach

Bei Luxationsfraktur, Hautgefährdung oder Durchblutungsstörung: rasche Reposition unter ausreichender Analgesie/Analgosedierung, Immobilisation und erneute pDMS-Kontrolle. Nicht auf die perfekte Bildgebung warten.

Anatomie und relevante Strukturen

Die Malleolengabel wird aus distaler Tibia und Fibula gebildet, der Talus bewegt sich darin. Wichtige Stabilisatoren:

• Innenknöchel und Deltaband medial

• Außenknöchel und Außenbänder lateral

• Syndesmose und Membrana interossea zwischen Tibia und Fibula

• hintere Tibiakante: posteriores Malleolusfragment bzw. Volkmann-Dreieck

Eine übersehene Syndesmoseninstabilität kann chronische Schmerzen und posttraumatische Arthrose verursachen.

Weber-Klassifikation

• Weber A: Fibulafraktur unterhalb der Syndesmose; meist stabil

• Weber B: auf Höhe der Syndesmose; Stabilität individuell beurteilen

• Weber C: oberhalb der Syndesmose; meist Syndesmosenruptur und instabil

Merksatz: Je höher die Fibulafraktur, desto wahrscheinlicher ist eine relevante Syndesmosenverletzung.

Maisonneuve nicht verpassen

Bei jeder Sprunggelenksfraktur die gesamte Fibula bis zum Fibulaköpfchen palpieren. Eine hohe/proximale Fibulafraktur mit Syndesmosenverletzung und medialer Verletzung spricht für eine Maisonneuve-Fraktur.

🩻 Diagnostik

Standard: Röntgen des Sprunggelenks in zwei Ebenen inklusive Mortise-Aufnahme. Beurteile:

• Talusstellung und medialen Gelenkspalt

• Syndesmosenweite und tibiofibulare Überlappung

• Fibulalänge und Rotation

• hintere Tibiakante/Volkmann-Dreieck

CT bei komplexen Frakturen, posteriorer Malleolusbeteiligung, Gelenkflächenimpression oder zur OP-Planung. Bei proximalem Fibulaschmerz: Röntgen des gesamten Unterschenkels.

Konservativ oder operativ?

Konservativ bei stabilen, nicht dislozierten Frakturen, etwa Weber A oder ausgewählten stabilen Weber-B-Frakturen. Erforderlich sind Immobilisation, Belastungsvorgabe und frühe klinisch-radiologische Kontrollen.

Operationsindikationen sind unter anderem:

• instabile Weber-B- und die meisten Weber-C-Frakturen

• bimalleoläre oder trimalleoläre Frakturen

• Luxationsfrakturen und Maisonneuve-Verletzungen

• relevante Syndesmoseninstabilität

• offene Frakturen

Ziel der Osteosynthese: anatomische Gelenkkongruenz, korrekte Fibulalänge und stabile Syndesmose.

️ Wichtige Komplikationen

Akut: Gefäß- oder Nervenverletzung, Hautnekrose, offene Fraktur, Kompartmentsyndrom. Bei unverhältnismäßig starken Schmerzen, Schmerz bei passiver Dehnung oder praller Schwellung sofort chirurgisch beurteilen lassen – tastbare Pulse schließen ein Kompartmentsyndrom nicht aus.

Spät: Instabilität, Pseudarthrose, Infektion, Thrombose, Bewegungseinschränkung und posttraumatische Arthrose.

Take-home-Message

Bei Sprunggelenksfrakturen immer fragen: Ist die Gabel stabil? Ist die Syndesmose betroffen? Gibt es eine mediale Verletzung, ein Volkmann-Dreieck oder eine hohe Fibulafraktur?

pDMS vor und nach jeder Manipulation, gesamte Fibula untersuchen und Luxationen zügig reponieren.

Kniegelenkluxation: selten, aber zeitkritisch

Die Kniegelenkluxation ist eine potenziell extremitätenbedrohende Verletzung. Entscheidend: Bis zum sicheren Ausschluss einer Gefäßverletzung gilt sie als vaskulärer Notfall – auch bei normal tastbaren Fußpulsen und spontan reponiert wirkendem Knie.

Kernbotschaft

• Die Arteria poplitea kann durch Zug, Scherung oder Intimaeinriss verletzt sein.

• Ein Intimaeinriss kann trotz initial erhaltener Pulse später zur Thrombose und akuten Ischämie führen.

• Daher: Gefäßdiagnostik nach jeder vermuteten oder gesicherten Kniegelenkluxation.

Typische Fallen und Differenzialdiagnose

Eine Kniegelenkluxation betrifft das tibiofemorale Gelenk und ist klar von der Patellaluxation abzugrenzen.

Viele Luxationen reponieren sich spontan. Hinweise können dann nur sein:

• Schwellung, Hämatom, Instabilität

• Mehrbandverletzung

• Auffälliger Unfallmechanismus

• Neurologische oder vaskuläre Symptome

️ Unfallmechanismen

• Hochrasanztrauma: Verkehrsunfall, Sturz aus Höhe

• Hyperextension: häufig anteriore Luxation

• Dashboard Injury: klassische posteriore Luxation

• Rotation unter Valgus- oder Varusstress

• Ultra-Low-Velocity-Trauma bei Adipositas: auch Bagatelltraumen ernst nehmen

🩺 Akutdiagnostik

Konsequente Dokumentation des pDMS-Status – vor und nach Reposition, Schienung sowie bei jeder Verschlechterung:

• Durchblutung: Fußpulse, Hautfarbe, Temperatur, Seitenvergleich

• Motorik: Fuß- und Zehenheber/-senker

• Sensibilität: besonders Fußrücken und erster Zwischenzehenraum

Wichtig:

• Fehlende Pulse oder Ischämie: sofortige Reposition, keine Bildgebungsverzögerung.

• Kompartmentsyndrom bedenken: zunehmender Schmerz, Dehnungsschmerz, pralle Schwellung, neurologische Ausfälle. Pulse können erhalten sein.

• Peroneusläsion: Fußheberschwäche und Sensibilitätsstörung am Fußrücken.

🩻 Bildgebung und Gefäßabklärung

• Röntgen in 2 Ebenen zur Fraktur- und Repositionskontrolle

• Duplexsonografie und Knöchel-Arm-Index

• Knöchel-Arm-Index < 0,9: Verdacht auf arterielle Verletzung

• CT-Angiografie bei auffälligem Befund, unklarem Duplex oder hoher klinischer Wahrscheinlichkeit

• CT bei komplexen Frakturen zur OP-Planung

• MRT für Band-, Meniskus-, Knorpel- und Kapselverletzungen – aber nicht vor dringlicher Gefäßversorgung

Akuttherapie

• cABCDE und Behandlung weiterer Traumafolgen

• Ausreichende Analgesie, bei Bedarf Analgosedierung

• Sanfte geschlossene Reposition unter Längszug, niemals Druck auf die Kniekehle

• Anschließend achsgerechte Immobilisation, meist in leichter Flexion

• Sofort gefäßchirurgisch bei Ischämie, pathologischem Doppler oder Verschlechterung nach Reposition

Operative Prinzipien

Eine operative Versorgung ist häufig nötig bei:

• Multiligamentären Verletzungen

• Gefäß- oder Nervenverletzung

• Luxationsfraktur, offener oder irreponibler Luxation

• Kompartmentsyndrom

• Relevanter Instabilität

Ein gelenküberbrückender Fixateur externe stabilisiert bei schwerer Instabilität, Gefäßverletzung, Polytrauma oder problematischen Weichteilen. Band- und Kreuzbandrekonstruktionen erfolgen je nach Verletzungsmuster oft abgestuft.

Rehabilitation

Grundsatz: Stabilität vor Beweglichkeit, Beweglichkeit vor Kraft.

• Frühphase: Schutz, Abschwellung, kontrollierte Bewegung und Teilbelastung

• Nachbehandlung richtet sich nach der labilsten rekonstruierten Struktur, besonders beim hinteren Kreuzband

• Kraft, Koordination und Propriozeption schrittweise aufbauen

• Rückkehr zu Pivot-Sportarten meist frühestens nach 6–9 Monaten, bei komplexen Verletzungen oft später

Take-home-Message

Bei jeder Kniegelenkluxation – auch bei vermuteter spontaner Reposition – an die Arteria poplitea denken. Normale Pulse schließen eine Gefäßverletzung nicht aus. Wiederholter pDMS-Status und strukturierte Gefäßdiagnostik sind unverzichtbar.

Patellaluxation: Akutversorgung, Diagnostik und Therapie

Die Patellaluxation betrifft vor allem Jugendliche und junge Erwachsene. Meist luxiert die Kniescheibe nach lateral. Auch bei geringem Trauma können relevante Begleitverletzungen vorliegen.

Anatomie und Risikofaktoren

Die Patella gleitet in der Trochlea femoris und wird knöchern, ligamentär und muskulär stabilisiert. Zentraler medialer Stabilisator ist das MPFL.

Risikofaktoren:

• Trochleadysplasie, Patella alta, Genu valgum

• Erhöhter TT-TG-Abstand, Patellatilt

• Generalisierte Bandlaxität, familiäre Belastung

• Neuromuskuläre Erkrankungen

Akutversorgung

Bei sichtbarer lateraler Luxation stehen im Vordergrund:

• Analgesie, Kühlung und schonende Lagerung

• DMS-Kontrolle: Durchblutung, Motorik, Sensibilität – vor und nach Reposition dokumentieren

• Zeitnahe geschlossene Reposition bei eindeutiger Patellaluxation

Reposition: sanfter medialer Druck auf die lateral luxierte Patella bei langsamer Kniestreckung. Keine forcierte Manipulation. Bei Repositionshindernis, ausgeprägter Muskelabwehr oder Verdacht auf komplexe Verletzung: frühzeitig unfallchirurgisch/orthopädisch vorstellen.

️ Red Flags

Nicht von einer isolierten Patellaluxation ausgehen bei:

• Fehlstellung des gesamten Kniegelenks

• Fehlenden Fußpulsen oder neurologischen Ausfällen

• Verdacht auf Knieluxation

• Irreponibler Luxation oder mechanischer Blockade

🩻 Diagnostik nach Reposition

• Klinische Untersuchung: Erguss, Hämatom, Druckschmerz medial an der Patella und lateral an der Femurkondyle, aktive Streckfähigkeit

• Röntgen des Kniegelenks in 2 Ebenen plus axiale/tangentiale Patellaaufnahme

• MRT bei Hämarthros, großem Erguss, anhaltenden Schmerzen, Knorpelschadenverdacht oder unklarer Röntgendiagnostik

• CT bei komplexen knöchernen Verletzungen oder präoperativer Planung

Ein Hämarthros kann auf MPFL-Ruptur, osteochondrale Verletzung oder freien Gelenkkörper hinweisen. Besonders wichtig: Suche nach osteochondralen Flake-Frakturen.

🩹 Konservative Therapie

Bei Erstluxation ohne osteochondrale Fraktur meist:

• Kurzzeitige Stabilisierung mit Orthese

• Schmerztherapie, Kühlung, Hochlagerung

• Frühfunktionelle Mobilisation statt langer Immobilisation

• Belastungsaufbau nach Befund, Schmerz und Stabilität

• Thromboseprophylaxe bei relevanter Immobilisation/Teilbelastung nach individuellem Risiko

️ Rehabilitation

Entscheidend für die Rezidivprophylaxe:

• Kräftigung von Quadrizeps, besonders Vastus medialis

• Training von Hüftabduktoren, Außenrotatoren und Rumpfstabilität

• Koordinations-, Landungs- und Beinachsentraining

• Dynamischen Valgus bei Kniebeugen, Ausfallschritten und Landungen vermeiden

Wann operieren?

Dringliche operative Beurteilung bei:

• Osteochondraler Fraktur oder freiem Gelenkkörper

• Irreponibler Luxation

• Luxationsfraktur, mechanischer Blockade oder relevanter Knorpelverletzung

Relative Indikationen:

• Rezidivluxationen

• Hohe funktionelle Instabilität

• Ausgeprägte anatomische Risikofaktoren

• Versagen der konservativen Therapie

Häufige Verfahren sind MPFL-Rekonstruktion und bei Bedarf knöcherne Korrekturen. Ein isoliertes laterales Release ist heute keine Standardtherapie der Instabilität.

Take-home-Message

• Laterale Patellaluxation: Analgesie, DMS, zeitnahe Reposition.

• Röntgen typischerweise nach Reposition.

• Hämarthros und großer Erguss sind Warnzeichen für osteochondrale Schäden.

• Orthese allein reicht nicht: Rehabilitation und Beinachsenkontrolle sind zentral.

• Osteochondrale Fragmente, freie Gelenkkörper und irreponible Luxationen müssen zeitnah fachchirurgisch beurteilt werden.

Patellafrakturen: Überblick

Patellafrakturen sind selten, aber funktionell bedeutsam: Die Kniescheibe ist zentral für den Streckapparat. Ziel der Therapie ist die anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche und der Streckfunktion.

Unfallmechanismus und Klinik

Typische Ursachen:

• Direkter Anprall auf das gebeugte Knie, z. B. Sturz oder „Dashboard-Verletzung“

• Indirekte Quadrizepsanspannung mit Polabriss

• Selten: Stressfrakturen, postoperativ oder bei Knieendoprothese

Klinische Hinweise:

• Vordere Knieschmerzen, Schwellung, Hämatom, Hämarthros

• Tastbare Stufe oder Fragmentlücke bei Dislokation

• Patellahoch- oder -tiefstand als Hinweis auf Sehnenverletzungen

• Fehlende Streckhebung spricht für Unterbrechung des Streckapparats

Wichtig: Erhaltene aktive Streckung schließt eine Patellafraktur nicht aus – intakte Retinacula können als Reservestreckapparat wirken.

Akutversorgung

• Strukturierte Traumaversorgung, bei Polytrauma nach cABCDE

• Schmerzadaptierte Lagerung und Immobilisation, z. B. Cramer- oder Vakuumschiene

• Keine gewaltsame Streckung

• Kühlung mit Hautschutz, ausreichende Analgesie

• pDMS vor und nach Immobilisation, Reposition sowie Übergabe dokumentieren

• Offene Fraktur: unfallchirurgischer Notfall mit steriler Abdeckung, Tetanusprüfung, früher Antibiotikagabe und operativer Versorgung

🩻 Diagnostik

• Röntgen des Kniegelenks in zwei Ebenen ist obligat

• CT bei Trümmerfrakturen, unklarer Gelenkbeteiligung und zur OP-Planung

• MRT bei relevanter Frage nach Begleitverletzungen von Knorpel, Bändern, Retinacula oder Sehnen

• Differenzialdiagnosen: Patellaluxation, bipartite Patella, Patellar- oder Quadrizepssehnenruptur, osteochondrale Läsionen

️ Therapieentscheidung

Entscheidend sind:

• Gelenkstufe und Fragmentdislokation

• Integrität des Streckapparats

• Offene versus geschlossene Verletzung

• Frakturmorphologie und Weichteilsituation

Konservativ bei stabilen, undislozierten bzw. minimal dislozierten Frakturen ohne relevante Gelenkstufe und bei funktionellem Streckapparat. Behandlung mit Orthese, kontrollierter Bewegungsfreigabe, Physiotherapie und radiologischen Verlaufskontrollen.

Operativ bei:

• Offenen Frakturen

• Relevanter Dislokation oder Gelenkstufe ab etwa 2 mm

• Fehlender aktiver Streckfähigkeit

• Instabilen Frakturen, osteochondralen Fragmenten oder komplexen Trümmerfrakturen

Operative Verfahren

Je nach Frakturmuster kommen Zuggurtungsosteosynthese, Schraubenosteosynthese, Cerclagen, Fadenfixationen oder patellaspezifische Platten zum Einsatz. Wesentlich sind die Rekonstruktion der retropatellaren Gelenkfläche, eine stabile Fixation und die Versorgung verletzter Retinacula.

Nachbehandlung und Rehabilitation

Grundsatz: so viel Mobilisation wie sicher möglich, so viel Schutz wie nötig.

• Frühfunktionelle Physiotherapie bei stabiler Versorgung

• Orthese mit individuell begrenzter Flexion

• Schutz vor kräftiger aktiver Streckung gegen Widerstand und tiefer Kniebeugung in der Frühphase

• Thromboseprophylaxe bei relevanter Immobilisation

• Belastungsaufbau nach Stabilität, Bildgebung und klinischem Verlauf

• Rückkehr zu Stoßsportarten meist erst nach mehreren Monaten und ausreichender Funktion

️ Komplikationen

Früh: Infektion, Wundheilungsstörung, Repositionsverlust, Implantatprobleme, Thrombose/Embolie, CRPS.

Spät: Pseudarthrose, chronische Schmerzen, Bewegungsdefizit, Kraftverlust, Materialirritation und posttraumatische Femoropatellararthrose.

Take-home-Message

Bei jeder vorderen Knieverletzung nach Anprall an eine Patellafraktur denken. Röntgen in zwei Ebenen, sorgfältige Prüfung des Streckapparats und konsequente pDMS-Dokumentation sind zentral. Die funktionelle Prognose hängt vor allem von Gelenkrekonstruktion, stabiler Versorgung und frühfunktioneller Rehabilitation ab.

Die wichtigsten Ziele

• Fraktur und Begleitverletzungen erkennen

• Schmerz effektiv und überwacht behandeln

• pDMS wiederholt prüfen und dokumentieren

• Blutung, Delir, Thrombose, Pneumonie und Dekubitus verhindern

• Operation nach medizinischer Stabilisierung möglichst früh, oft innerhalb von 24 Stunden

Anatomie und Risikogruppen

Mediale, intrakapsuläre Schenkelhalsfrakturen können die retinakuläre Blutversorgung des Femurkopfs schädigen. Mit zunehmender Dislokation steigt das Risiko einer Femurkopfnekrose.

Typisch sind ältere Personen mit Osteoporose nach Niedrigrasanztrauma. Bei jüngeren Menschen sprechen Hochrasanztrauma, Hüftluxation oder pathologische Ursachen eher für komplexe Verletzungen.

Klinik: typische und atypische Zeichen

Typisch bei dislozierter Fraktur:

• Verkürztes, außenrotiertes Bein

• Hüft- oder Leistenschmerz

• Fehlende aktive Beinhebung, Belastungsunfähigkeit

Wichtig: Eine normale Beinachse oder erhaltene Gehfähigkeit schließen insbesondere eingestauchte oder okkulte Schenkelhalsfrakturen nicht aus. Auch Knieschmerzen nach Sturz können Ausdruck einer Hüftfraktur sein.

🩻 Frakturformen

• Femurkopffraktur: selten, meist nach Hochrasanztrauma und Hüftluxation

• Mediale Schenkelhalsfraktur: Risiko für Femurkopfnekrose

• Pertrochantäre Fraktur: häufig, teils instabil und blutungsrelevant

• Subtrochantäre Fraktur: biomechanisch anspruchsvoll, meist Nagelosteosynthese

Bei hinterer Hüftluxation: verkürzt, adduziert, innenrotiert. An den Nervus ischiadicus denken und Motorik/Sensibilität am Fuß prüfen.

Präklinik und Notaufnahme

• Bei Hochrasanztrauma: konsequent ABCDE

• Monitoring, venöser Zugang nach Situation

• pDMS vor und nach Umlagerung dokumentieren

• Schonende, achsengerechte Lagerung, bevorzugt Vakuummatratze

• Keine präklinische Reposition bei vermuteter Fraktur

• Antikoagulation, prätraumatische Mobilität, Kognition und Wohnsituation erfragen

Analgesie

Schmerztherapie früh beginnen und titriert überwachen. Je nach Situation kommen Paracetamol, Metamizol und bei starken Schmerzen Opioide infrage. Bei geriatrischen Personen besonders vorsichtig auftitrieren: Vigilanz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und Kreislauf beachten.

NSAR bei gebrechlichen älteren Personen zurückhaltend einsetzen. Periphere Blockaden wie Fascia-iliaca- oder Femoralisblockade können den Opioidbedarf reduzieren.

️ Diagnostik

Basis ist eine Beckenübersicht in AP-Projektion plus zweite Ebene der betroffenen Hüfte. Bei peri- oder subtrochantären Frakturen den gesamten Femur einschließlich Knie abbilden.

Bei unauffälligem Röntgenbild und weiter hohem Verdacht:

• MRT: besonders sensitiv für okkulte Frakturen und Knochenmarködem

• CT: komplexe Frakturen, Acetabulum, Femurkopf, Luxationsfolgen

Labor präoperativ: Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Nierenfunktion sowie Blutgruppe/Antikörpersuchtest.

Therapieprinzipien

Die meisten Frakturen werden operativ versorgt:

• Nicht dislozierte mediale Fraktur: häufig kopferhaltende Osteosynthese

• Junge Menschen: möglichst Reposition und Kopferhalt, auch bei Dislokation

• Ältere mit dislozierter medialer Fraktur: häufig Hemi- oder Totalendoprothese

• Pertrochantär stabil: ggf. dynamische Hüftschraube

• Instabil, inter- oder subtrochantär: meist cephalomedullärer Nagel

Bei traumatischer Hüftluxation hat die zügige Reposition Priorität. Danach pDMS und Bildgebung, meist CT, wiederholen.

Postoperativ und geriatrisch denken

Frühmobilisation, Thromboseprophylaxe, Atemtherapie, Ernährung, Physiotherapie und wirksame Schmerztherapie sind entscheidend. Delir aktiv verhindern: Orientierung fördern, Brille/Hörgeräte bereitstellen, Angehörige einbeziehen, Katheter und anticholinerge Medikamente vermeiden.

Sekundärprävention

Eine Niedrigrasanzfraktur ist bis zum Beweis des Gegenteils eine osteoporotische Fragilitätsfraktur. Osteoporoseabklärung und -therapie sowie Sturzprävention gehören zur Standardversorgung.

Warum sind sie so relevant?

Acetabulumfrakturen sind gelenkbeteiligende Beckenfrakturen. Entscheidend ist nicht allein die knöcherne Stabilität, sondern eine möglichst anatomische, kongruente und belastbare Hüftgelenkfläche.

Therapieziel:

• Keine Gelenkstufe, Inkongruenz oder Instabilität

• Vermeidung einer posttraumatischen Koxarthrose

• Erhalt des Hüftgelenks oder, bei geeigneten geriatrischen Patienten, endoprothetische Versorgung

Die drei Kernfragen

• Ist das Hüftgelenk zentriert und kongruent?

• Ist die Fraktur stabil oder instabil?

• Ist Osteosynthese sinnvoll oder eine Endoprothese besser geeignet?

Anatomie und Klassifikation

Das Acetabulum besteht aus Darmbein, Sitzbein und Schambein. Relevant sind vorderer und hinterer Pfeiler.

🩺 Klinische Untersuchung

Bei Hüftluxation typische Fehlstellungen beachten:

• Hintere Luxation: Verkürzung, Adduktion, Innenrotation

• Vordere Luxation: Abduktion, Außenrotation

Neurovaskulären Status immer dokumentieren:

• Vor und nach Reposition

• Vor und nach Operation

• Motorik, Sensibilität, Durchblutung

Nervus ischiadicus prüfen:

• Fuß- und Großzehenhebung: Nervus peroneus

• Plantarflexion: Nervus tibialis

• Sensibilität an Fußrücken und Fußsohle

Akutversorgung

• Traumaversorgung nach lokalem Standard, insbesondere bei Hochrasanztrauma

• Bei Kreislaufinstabilität: Blutungskontrolle und Damage-Control-Prinzip priorisieren

• Frühzeitige, überwachte Analgesie erleichtert Untersuchung und Bildgebung

• Bei Verdacht auf Urethraverletzung keinen transurethralen Katheter ohne urologische Abklärung

️ Hüftluxation: zeitkritisch reponieren

Eine luxierte Hüfte sollte möglichst innerhalb von 6 Stunden reponiert werden, um das Risiko einer avaskulären Femurkopfnekrose zu senken.

️ Bildgebung

• Beckenübersicht a.-p.

• Judet-Aufnahmen: Ala- und Obturator-Projektion

• CT präoperativ als Goldstandard: Frakturverlauf, Impressionen, freie Fragmente, Dislokation und OP-Planung

• Gull Sign bei älteren Patienten: superomediale Pfannendachimpression, ungünstiger Prognosefaktor für alleinige Osteosynthese

️ Konservativ oder operativ?

Konservativ bei:

• Kongruentem, stabilem Gelenk

• Minimaler Dislokation, Gelenkstufe etwa maximal 2 mm

• Keine Subluxation, keine freien Fragmente

• Relevanten Operationskontraindikationen

Operative Indikationen:

• Instabilität, Inkongruenz oder relevante Gelenkstufe

• Luxationsfraktur oder Femurkopfsubluxation

• Freie intraartikuläre Fragmente

• Schmerzen mit frustraner Mobilisierung

Operative Optionen

Gelenkerhaltend ist die offene Reposition und interne Fixierung mit Platten und Schrauben der Standard.

Zugänge:

• Kocher-Langenbeck: hintere Wand/hinterer Pfeiler

• Ilioinguinal, modifizierter Stoppa oder Pararectus: vordere und kombinierte Frakturen

Beim geriatrischen Patienten kann bei Osteoporose, Trümmerfraktur, Gull Sign oder vorbestehender Arthrose ein primärer oder früh sekundärer Hüftgelenkersatz sinnvoll sein.

Nachbehandlung und Prophylaxe

• Frühmobilisation statt prolongierter Bettruhe

• Häufig Teilbelastung von 5–10 kg für mindestens 6 Wochen

• Medikamentöse Thromboseprophylaxe bei fehlenden Kontraindikationen, oft über etwa 6 Wochen

• Regelmäßige Wund- und Röntgenkontrollen

• Prophylaxe heterotoper Ossifikationen individuell entscheiden

️ Wichtige Komplikationen

• Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie

• Nervenschäden, insbesondere Nervus ischiadicus

• Infektion, Implantatversagen, Pseudarthrose

• Heterotope Ossifikation

• Posttraumatische Koxarthrose und Femurkopfnekrose

• Später möglicher Hüftgelenkersatz trotz erfolgreicher Frakturheilung

Take-home Message

Bei Acetabulumfrakturen entscheidet die gesamte Behandlungskette: frühe Luxationsreposition, konsequente neurovaskuläre Dokumentation, CT-basierte Planung, anatomische Gelenkreposition sowie sichere Mobilisation und Nachsorge.

Distale Radiusfraktur: häufig, aber nicht banal

Die distale Radiusfraktur betrifft die Speiche nahe dem Handgelenk und kann Radiokarpal- sowie distales Radioulnargelenk beeinträchtigen. Ziel ist eine stabile, möglichst anatomische Rekonstruktion bei frühzeitigem Erkennen von Begleitverletzungen.

Typische Frakturformen

• Colles-Fraktur: Extensionsmechanismus, distales Fragment dorsal/radial disloziert

• Smith-Fraktur: Flexionsmechanismus, palmar/radial disloziert

• Barton- und Reverse-Barton-Fraktur: Kantenfrakturen mit karpaler Subluxation, häufig instabil

• Die-Punch-Fraktur: intraartikuläre Impression der Fossa lunata

• Chauffeur-Fraktur: Fraktur des Processus styloideus radii

Akutversorgung

• Analgesie, Ruhigstellung und bei offener Fraktur sterile Wundabdeckung

• Ringe, Uhren und Armbänder früh entfernen

• pDMS konsequent vor und nach jeder Manipulation dokumentieren: Durchblutung, Motorik, Sensibilität

• Bei starken Schmerzen oder Reposition: sichere Überwachung und lokale Sedierungsstandards beachten

Diagnostik und Begleitverletzungen

Standard ist das Röntgen in zwei korrekt angefertigten Ebenen. Bei komplexen intraartikulären Frakturen, Kantenfragmenten oder unklarer Gelenkbeteiligung ergänzt die CT die Planung.

Aktiv suchen nach:

• Kahnbeinfraktur

• Läsion des skapholunären Bandes

• TFCC- und DRUG-Verletzung

• Ulna-, Handwurzel-, Mittelhand- und Ellenbogenverletzungen

Worauf es radiologisch ankommt

Nicht nur die äußerlich gerade Hand zählt. Entscheidend sind:

• Radiuslänge

• palmare Inklination

• radioulnare Inklination

• stufenfreie Gelenkfläche

• keine relevante Verkürzung, Kippung oder karpale Subluxation

🩹 Reposition und konservative Therapie

Die geschlossene Reposition benötigt ausreichende Analgesie, Längszug und eine nicht einengende Immobilisation. Übermäßige Palmarflexion und Ulnardeviation vermeiden.

Danach immer:

• Kontrollröntgen

• erneute pDMS-Kontrolle

• frühzeitige Röntgenkontrolle nach etwa 5–7 Tagen bei konservativer Therapie

Wiederholte aggressive Repositionsversuche vermeiden: Bei nicht haltbarer oder nicht ausreichend reponierbarer Fraktur früh operativ denken.

Wann operieren?

Typische Indikationen:

• instabile oder nicht reponierbare Fraktur

• relevante intraartikuläre Stufe

• Kantenfraktur mit karpaler Subluxation

• offene Fraktur, Gefäß- oder Nervenverletzung

• Kompartmentsyndrom oder sekundäre Dislokation

Häufigstes Verfahren ist die palmare winkelstabile Plattenosteosynthese. Je nach Frakturmuster kommen auch K-Drähte, Fixateur externe oder kombinierte Verfahren infrage.

️ Komplikationen erkennen

• Akutes Karpaltunnelsyndrom: zunehmende Medianusparesthesien, dringlich abklären

• Kompartmentsyndrom: unverhältnismäßiger Schmerz, Schmerz bei passiver Fingerdehnung

• CRPS: starke Schmerzen, Schwellung, Temperatur- oder Farbveränderungen früh ernst nehmen

• Sehnenprobleme nach Osteosynthese, insbesondere FPL-Irritation bei palmarer Platte

Besonderheiten

Bei älteren Menschen nach Niedrigenergietrauma an Fragilitätsfraktur, Osteoporose und Sturzrisiko denken.

Bei Kindern Korrekturpotenzial und mögliche Wachstumsfugenbeteiligung berücksichtigen.

Take-home-Messages

• pDMS vor und nach Reposition oder Ruhigstellung dokumentieren.

• Begleitverletzungen aktiv suchen.

• Gute Röntgentechnik ist Grundlage jeder Therapieentscheidung.

• Anatomie und Gelenkkongruenz sind funktionell entscheidend.

• Bei Instabilität oder Repositionsverlust früh handchirurgisch/operativ planen.

️ Olecranonfraktur: Ellenbogenspitze richtig beurteilen und behandeln

Grundlagen

Die Olecranonfraktur betrifft die knöcherne Ellenbogenspitze, den dorsalen Anteil der proximalen Ulna. Dort setzt die Trizepssehne an – die Verletzung kann daher Gelenkfläche und Streckapparat beeinträchtigen.

Epidemiologie und Unfallmechanismus

- Selten: etwa 12 Fälle pro 100.000 Einwohnerinnen und Einwohner pro Jahr

- Häufigkeitsgipfel: junge Erwachsene nach Sport- oder Hochrasanztrauma sowie ältere Menschen nach Sturz

- Typisch: direktes Trauma auf den Ellenbogen

- Auch möglich: Sturz auf den ausgestreckten Arm, Luxation, Scherkräfte oder Belastungsfrakturen

Diagnostik: Nicht nur die Fraktur sehen

Olecranonfrakturen können mit komplexen Begleitverletzungen einhergehen. Aktiv suchen nach:

- Radiuskopf- und Coronoidfraktur

- Bandverletzungen und Ellenbogenluxation

- Distaler Humerusfraktur

- Verletzungen von Unterarm, Handgelenk und distalem Radioulnargelenk

Eine Kombination aus Luxation, Radiuskopffraktur und Coronoidfraktur heißt Terrible-Triad-Verletzung und ist hochinstabil.

🩺 Klinische Untersuchung

Wichtige Punkte:

- Unfallmechanismus, Schmerzen an Unterarm, Handgelenk oder Schulter erfragen

- Haut und Weichteile prüfen: offene Fraktur? drohende Hautperforation?

- Druckschmerz, Schwellung, Hämatom und Beweglichkeit beurteilen

- Durchblutung, Motorik und Sensibilität vor und nach Reposition bzw. Schienung dokumentieren

- Besonderes Augenmerk auf den Nervus ulnaris: Kribbeln oder Taubheit an Klein- und Ringfinger?

🩻 Bildgebung

- Standard: Röntgen des Ellenbogens in zwei Ebenen

- Beurteilung von Dislokation, Fragmenten, Gelenkkongruenz und Begleitverletzungen

- CT bei komplexen oder mehrfragmentären Frakturen, fraglicher Gelenkbeteiligung und zur OP-Planung

️ Therapieentscheidung

Entscheidend sind Stabilität, Dislokation, Streckapparat und Begleitverletzungen.

Konservativ:

- Bei stabilen, minimal dislozierten Frakturen mit intaktem Streckapparat

- Kurzzeitige Ruhigstellung, meist maximal etwa 10 Tage

- Engmaschige klinische und radiologische Kontrollen

- Frühzeitige Mobilisation von Schulter, Hand und Fingern

Operativ:

- Bei relevanter Dislokation, Instabilität, unterbrochenem Streckapparat, Gelenkinkongruenz, offener oder mehrfragmentärer Fraktur

- Zuggurtungsosteosynthese bei einfachen Querfrakturen

- Plattenosteosynthese bei komplexen, schrägen, osteoporotischen oder mehrfragmentären Frakturen

Nachbehandlung: Bewegung schützt vor Steife

Eine stabile Osteosynthese ermöglicht die frühfunktionelle Mobilisation.

- Initial: Wundschutz, Abschwellung, Schmerztherapie

- Keine Stützbelastung und kein Hochdrücken aus dem Stuhl

- Passive Mobilisation häufig ab dem 3. postoperativen Tag

- Aktive bzw. aktiv-assistierte Übungen meist ab Woche 3 bis 6

- Belastungssteigerung nach klinischer und radiologischer Heilung

- Sport oft frühestens nach etwa 3 Monaten

️ Komplikationen und Warnzeichen

Häufige Probleme:

- Ellenbogensteife, besonders Streckdefizit

- Materialirritation unter der dünnen Haut

- Wundheilungsstörung, Infektion, Pseudarthrose

- Sekundäre Dislokation, posttraumatische Arthrose

- Heterotope Ossifikationen

- Ulnarisneuropathie

Warnzeichen für eine zeitnahe Kontrolle:

- Zunehmende Schmerzen oder Schwellung

- Rötung, Sekretion, Fieber oder Druckstellen

- Taubheit, Kribbeln, kalte oder blasse Finger

- Instabilitätsgefühl oder erneutes Schnappen im Ellenbogen

Take-home-Messages

- Jede Olecranonfraktur erfordert die gezielte Suche nach Begleitverletzungen und Instabilität.

- Dislozierte oder instabile Frakturen sind meist operationspflichtig.

- Gute Ergebnisse brauchen neben stabiler Versorgung eine frühe, schmerzadaptierte Mobilisation.

Ellenbogenluxation: sicher erkennen, zügig behandeln

Die Ellenbogenluxation ist nach der Schulterluxation die zweithäufigste Gelenkluxation. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen einfacher ligamentärer Luxation und komplexer Luxationsfraktur mit Instabilität, Nerven- oder Gefäßbeteiligung.

Die wichtigsten Merksätze

• Durchblutung, Motorik und Sensibilität immer vor und nach Reposition dokumentieren.

• Nach Reposition: Stabilität prüfen und Röntgenkontrolle in zwei Ebenen.

• Bei ausreichender Stabilität nur kurz immobilisieren – frühfunktionelle Mobilisation verhindert Ellenbogensteife.

🩺 Klinik und Untersuchung

Typisch sind starke Schmerzen, sichtbare Deformität, Schonhaltung in leichter Flexion und federnde Fixation. Die häufigste Form ist die posteriore, oft posterolaterale Luxation nach Sturz auf den ausgestreckten Arm.

Neurovaskulär prüfen:

• A. radialis und ggf. A. ulnaris, Hautfarbe, Temperatur, Rekapillarisierung

• N. ulnaris: Sensibilität Kleinfinger/Ringfinger, Finger spreizen

• N. medianus: Daumenopposition, „Okay-Zeichen“

• N. radialis: Hand- und Fingerextension, Sensibilität erster Zwischenfingerraum

Warnzeichen: blasse oder kalte Hand, fehlender Puls, zunehmende Schwellung, starke Schmerzen trotz Analgesie oder neue neurologische Ausfälle.

Diagnostik

Bei geschlossener Luxation erfolgt präoperativ bzw. vor Reposition eine Röntgendiagnostik in zwei Ebenen. Nach gesicherter Luxation sollte die Reposition nicht durch weiterführende Diagnostik verzögert werden.

Nach Reposition:

• Erneute DMS-Kontrolle

• Stabilitäts- und Bewegungsprüfung

• Röntgenkontrolle in zwei Ebenen

• CT bei Verdacht auf Luxationsfraktur oder zur OP-Planung

️ Komplexe Verletzungen

Besonders relevant ist die Terrible-Triad-Läsion:

• posteriore/posterolaterale Luxation

• Radiuskopffraktur

• Koronoidfraktur

Diese Kombination ist häufig instabil und erfordert meist CT-Diagnostik sowie operative Stabilisierung.

Akuttherapie und Reposition

Präklinisch stehen Analgesie, Schonung, Immobilisation und zügiger Transport im Vordergrund. Eine präklinische Reposition bleibt Ausnahmefällen mit klarer neurovaskulärer Gefährdung oder sehr langem Transportweg vorbehalten.

Die geschlossene Reposition erfolgt unter ausreichender Analgesie oder Analgosedierung, langsam und kontrolliert. Bei Widerstand, Blockadegefühl oder zunehmendem Schmerz: Manöver stoppen und Befund neu beurteilen.

Konservativ oder operativ?

Konservativ bei kongruentem, stabilem Gelenk ohne relevante Begleitfraktur, Interposition oder neurovaskuläre Komplikation.

Operationsindikationen:

• offene Luxation

• Gefäßverletzung oder progrediente Nervenläsion

• nicht reponierbare Luxation bzw. Repositionshindernis

• relevante Luxationsfraktur

• persistierende Instabilität, Subluxation oder Reluxation

Nachbehandlung

Der Ellenbogen versteift schnell. Daher:

• kurze Ruhigstellung, meist nur wenige Tage bis etwa eine Woche bei stabiler Luxation

• frühzeitig aktiv-assistierte Physiotherapie

• Schulter, Hand und Finger von Beginn an bewegen

• Orthese und Unterarmstellung abhängig vom betroffenen Bandapparat

Komplikationen

Mögliche Folgen sind Ellenbogensteife, chronische Instabilität, Reluxation, posttraumatische Arthrose, CRPS und selten ein Kompartmentsyndrom. Ein normaler Puls schließt ein Kompartmentsyndrom nicht aus.

Take-home Message

Zeitnah reponieren, neurovaskulär konsequent kontrollieren, Instabilität und Luxationsfrakturen erkennen – und bei stabilem Gelenk früh kontrolliert mobilisieren.