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Thema der Folge


Umgang mit fremdaggressivem Verhalten im medizinischen Alltag – relevant in Notaufnahme, Station, Psychiatrie, Rettungsdienst, Hausarztpraxis und Intensivmedizin.





️ Grundprinzipien


Eigenschutz hat immer Priorität.


Nie allein in potenziell gefährliche Situationen gehen.


Früh Unterstützung holen: Team, Pflege, Sicherheitsdienst, ggf. Polizei.


Immer so positionieren, dass ein Rückzug möglich bleibt.





️ Fremdaggressives Verhalten: wichtige Ursachen





Aggression ist ein Symptom, keine Diagnose.





Mögliche Hintergründe:


• Psychose, Manie, Persönlichkeitsstörung


• Intoxikation, Entzug, Alkoholentzugsdelir


• Delir, Demenz, hirnorganisches Psychosyndrom


• Hypoglykämie, Hypoxie


• Schädel-Hirn-Trauma, Enzephalitis, zerebrale Ischämie


• Massive psychosoziale Krise





Vorbereitung und Teamorganisation


Wenn möglich vorab:


• Informationen zur Vorgeschichte einholen


• gefährliche Gegenstände entfernen


• Unbeteiligte aus der Situation bringen


• Medikamente und Monitoring vorbereiten


• Rollen im Team festlegen: spricht, beobachtet, dokumentiert, alarmiert





Ein Hauptansprechpartner ist meist am sinnvollsten.





️ Deeskalation


Deeskalation ist eine zentrale Intervention.





Wichtige Elemente:


• ruhig, klar, respektvoll, selbstsicher auftreten


• offene Körperhaltung, Hände sichtbar


• Abstand halten, nicht bedrängen, nicht umzingeln


• kurze, einfache, wiederholte Botschaften


• aktiv zuhören, Gefühle benennen, Ich-Botschaften nutzen


• Wahlmöglichkeiten anbieten, um Kontrolle zurückzugeben





🩺 Diagnostik nicht vergessen


Basisdiagnostik je nach Sicherheit der Situation:


• Eigen- und Fremdanamnese


• psychopathologischer Befund


• internistische und neurologische Untersuchung


• Vitalparameter


• Blutzucker immer mitdenken


• Labor, Drogenscreening, EKG bei Bedarf


• bei spezieller Fragestellung: cCT, MRT, EEG





Besonders wichtig: Bei älteren Menschen mit neuer Agitation immer zuerst an Delir denken.





️ Rechtliche Aspekte


Entscheidend ist die Einordnung in einen Krankheitskontext.


• keine krankheitsbedingte Aggression: Polizei/Vollzugsbehörden


• krankheitsbedingte somatische Ursache: ggf. rechtfertigender Notstand


• krankheitsbedingte psychiatrische Ursache: Unterbringung nach Landesrecht prüfen





Für Maßnahmen gegen den Willen der Person braucht es eine belastbare rechtliche Grundlage.





️ Zwangsmaßnahmen


Nur ultima ratio bei akuter Gefährdung.


Mögliche Maßnahmen:


• Festhalten


• Isolation


• Fixierung





Grundsätze:


• so kurz wie möglich


• ausreichend geschultes Personal


• kontinuierliche Überwachung


• Bauchlage vermeiden


• lückenlose Dokumentation


• Nachbesprechung mit Patient und Team





Medikamentöse Krisenintervention


Ziel: ausreichende Beruhigung für sichere Diagnostik, Therapie und Transport – nicht Bestrafung.





Bevorzugt:


• freiwillige orale oder inhalative Gabe vor i.m./i.v.


• schnell wirksame, gut steuerbare Substanzen





Wichtige Gruppen:


• Antipsychotika: z. B. Haloperidol, Promethazin, Aripiprazol


• Benzodiazepine: z. B. Lorazepam, Midazolam, Diazepam





Wichtige Cave:


• Kombination Antipsychotikum + Benzodiazepin nur ausnahmsweise


• bei oraler Antikoagulation keine i.m.-Injektion


• nach i.v./i.m.-Sedierung engmaschiges Monitoring von Bewusstsein, Atmung, Kreislauf





Dokumentation und Nachsorge


Dokumentiert werden sollten:


• konkretes beobachtbares Verhalten


• Deeskalationsversuche


• Alternativen


• Diagnostik


• Medikation, Wirkung, Nebenwirkungen


• Monitoring


• Begründung von Zwangsmaßnahmen





Nach dem Vorfall:


• Nachbesprechung mit der betroffenen Person


• Team-Debriefing


• bei Übergriffen auf Personal: medizinische Versorgung, Meldung, betriebsärztliche/psychologische Unterstützung, ggf. Anzeige





Take-home-Messages


• Geh nie allein hinein.


• Deeskaliere ruhig, klar und mit Abstand.


• Denke immer auch an somatische Ursachen.


• Blutzucker und Vitalparameter nicht vergessen.


• Zwangsmaßnahmen nur als letztes Mittel.


• Gute Dokumentation schützt Patienten und Behandelnde.

️ Akute Psychose in der Praxis – sicher erkennen, ruhig handeln, strukturiert behandeln





Warum das Thema wichtig ist


Akute Psychosen sind oft Notfälle – und nicht automatisch „nur psychiatrisch“.


Immer mitdenken:


• primär psychiatrische Ursachen


• neurologische, metabolische, infektiöse, autoimmune Ursachen


• Intoxikationen, Entzug, Medikamente, Drogen





Erstkontakt: Sicherheit zuerst


Vor Betreten des Raums:


• Infos einholen: Auslöser, Bedrohungen, Vorerkrankungen, Substanzen, Medikation, Waffenhinweise


• gefährliche Gegenstände entfernen


• Fluchtwege sichern


• Unterstützung in Nähe halten





Grundsatz:


So wenig Zwang wie möglich, so viel Freiwilligkeit wie möglich.





️ Gesprächsführung in der Akutsituation


Deeskalierend wirken:


• ruhig, langsam, klar sprechen


• kurze Sätze, klare Struktur


• nicht konfrontieren, nicht „Wahn korrigieren“


• Leidensdruck validieren, ohne Inhalte zu bestätigen





Hilfreich:


„Ich sehe, dass Sie sich bedroht fühlen, und möchte verstehen, was los ist.“





Psychopathologie gezielt erfassen


Wichtig sind:


• Wahn: Verfolgung, Bedrohung, Beziehungswahn


• Halluzinationen, v. a. akustisch


• Ich-Störungen: Gedankeneingebung, -entzug, Gedankenlautwerden


• formale Denkstörungen: Gedankenabreißen, Inkohärenz, Vorbeireden





Merke:


Optische Halluzinationen sprechen eher für organische Ursache oder Intoxikation.





Beobachtung zählt


Viele Betroffene berichten Symptome nicht spontan.


Achten auf:


• Antwortlatenz


• Blick- und Aufmerksamkeitsstörungen


• Selbstgespräche


• Lauschen in den Raum


• misstrauisches Umschauen


• bizarr wirkendes Verhalten





️ Gefährdung früh einschätzen


Fremdgefährdung:


• Gewaltandrohung, frühere Gewalt


• Verfolgungswahn, Bedrohungserleben


• Waffen, Substanzkonsum, Impulskontrollstörung


• fehlende Krankheitseinsicht





Eigengefährdung:


• Suizidversuche, fehlendes Netz


• imperative Stimmen


• Hoffnungslosigkeit, Schuld, depressive Einengung


• Belastungen, Non-Adhärenz, Substanzkonsum





Immer aktiv nach Suizidalität fragen – auch in der Psychose.





🩺 Diagnostik: organisch mitdenken


Basis:


• internistische und neurologische Untersuchung


• Vitalparameter


• EKG vor geplanter antipsychotischer Therapie


• Labor: Blutbild, Elektrolyte, Nierenwerte, Leberwerte, CRP, Glukose


• Urin-Drogenscreening





Je nach Konstellation:


• cMRT


• EEG


• Liquor


• Infektionsdiagnostik, Autoimmun- und Stoffwechselabklärung





Red Flags für organische Ursachen:


• Erstmanifestation im höheren Alter


• fluktuierende Vigilanz


• Fieber, Krampfanfälle


• neurologische Defizite


• optische Halluzinationen


• enger zeitlicher Bezug zu Medikamenten, Drogen oder somatischer Erkrankung





Akuttherapie


Ziele:


• Sicherheit


• Angst- und Spannungsreduktion


• Reizabschirmung


• ursachengerechte Behandlung





Grundsatz:


Orale freiwillige Medikation bevorzugen.





Häufige Optionen:


• Olanzapin: gut bei Agitiertheit


• Risperidon: gut oral bei kooperativen Patienten


• Aripiprazol: eher weniger sedierend


• Amisulprid, Ziprasidon: je nach Setting


• Haloperidol: wirksam, aber EPS- und QT-Risiko beachten


• Lorazepam: bei Anspannung, Agitation


• Midazolam i.v.: rasch wirksam, nur mit Monitoring





Wichtige Sicherheitsregeln:


• i.m. Olanzapin nicht zeitnah mit parenteralen Benzodiazepinen kombinieren


• Benzodiazepine bei unklarer Intoxikation zurückhaltend einsetzen


• QT-Verlängerung unter Antipsychotika beachten





Weiterbehandlung planen


Je nach Ursache und Gefährdung:


• somatische Fachabteilung


• offene psychiatrische Station


• geschützte Unterbringung bei fehlender Absprachefähigkeit oder relevanter Eigen-/Fremdgefährdung





Praktische Take-aways


• ruhig und wertschätzend bleiben


• Reize reduzieren


• Gefährdung wiederholt prüfen


• Nebenwirkungen früh erkennen, z. B. Akathisie


• sauber dokumentieren


• immer auch an organische Ursachen denken





Die 3 Kernbotschaften


1. Ruhig und strukturiert handeln


2. Psychose nie vorschnell als rein psychiatrisch einordnen


3. Eigen- und Fremdgefährdung früh und wiederholt beurteilen

Vigilanzminderung in der Notaufnahme





Vigilanzminderung bzw. Koma unklarer Ursache ist ein hochakuter interdisziplinärer Notfall. Entscheidend ist: schnell strukturieren, parallel handeln, Ursache finden und sofort behandelbare Auslöser nicht verpassen.





Grundprinzipien


• Koma unklarer Ursache ist keine rein neurologische Fragestellung


• Hohe Sterblichkeit, oft mehrere Ursachen gleichzeitig


• Ein gefundener Befund ist nicht automatisch die Ursache


• Unauffällige Neurologie ist keine Entwarnung





Pathophysiologische Einteilung


1. Primäre Hirnfunktionsstörung mit akuter Läsion


• Hirnstamm-/Thalamusläsion


• Blutung, Ödem, Einklemmung


• akute epileptogene Läsion


• ZNS-Entzündung





2. Primäre Hirnfunktionsstörung ohne akute Läsion


• epileptischer Anfall / Status epilepticus ohne neue Läsion


• Pseudokoma, akinetische Krise





3. Sekundäre diffuse Hirnfunktionsstörung


• kardio-respiratorisch


• metabolisch / homöostatisch


• septische Enzephalopathie


• Intoxikation





️ Die ersten 15 Minuten





Versorgung im cABCDE-Schema, idealerweise interdisziplinär und parallel.





Wichtige Sofortmaßnahmen:


• Intubationsbereitschaft sichern


• O2-Gabe, Beatmung prüfen/optimieren


• Monitoring: EKG, RR, SpO2, AF, Temperatur


• 2 i.v.-Zugänge


• vorsichtige balancierte Volumentherapie





Basisdiagnostik





Früh und parallel:


• Blutgasanalyse, wiederholt


• Labor: Blutbild, CRP, PCT, Glukose, Elektrolyte, Laktat, Nieren- und Leberwerte, Gerinnung, Troponin, CK, TSH, Ethanol


• Blutkulturen bei Infektverdacht vor Antibiotika, wenn ohne relevante Verzögerung


• Rückstellproben für Toxikologie/Spiegel asservieren


• 12-Kanal-EKG


• Thoraxröntgen


• Urinprobe / ggf. Blasenkatheter





️ Fremdanamnese





Besonders wichtig:


• Beginn und Dynamik


• Erstereignis oder bekannt?


• Fieber, Luftnot, Schmerzen, Krampf, fokale Defizite, Trauma


• Medikamente, Drogen, Notfallmedikation


• Auffindesituation


• Zeugen/Angehörige erreichbar?





Klinisch-neurologische Untersuchung





Ziel: Schweregrad einschätzen, Hinweise auf fokale Läsion oder Status epilepticus finden.





Wesentliche Punkte:


• GCS, oft hilfreicher: FOUR-Score


• Blickstellung, Pupillen, Lichtreaktion


• Hirnstammreflexe


• Motorische Reaktion auf Schmerz


• Tonus, Reflexe, Pyramidenbahnzeichen


• Meningismus, Temperatur


• auf konvulsive Anfälle/Status achten





Sofort behandelbare Ursachen





Unverzüglich erkennen und therapieren:


• Status epilepticus Benzodiazepin, dann Antiepileptikum


• Meningitis/Enzephalitis Blutkulturen, Dexamethason, kalkulierte Antiinfektiva


• respiratorische Insuffizienz / Hyperkapnie Atemweg und Beatmung


• Hypoglykämie i.v. Glukose, ggf. Thiamin bei Alkoholabusus


• schwere Elektrolytstörungen, z. B. Hyponatriämie


• Sepsis / septische Enzephalopathie


• Opioid-Toxidrom Naloxon titriert





🩻 Bildgebung





Innerhalb der nächsten 15 Minuten ideal:


• cCT


• CT-Angiografie der supraaortalen Gefäße





Ziele:


• Blutung, Ischämie, Ödem, Hirndruck


• Gefäßverschluss, Dissektion


• epileptogene strukturelle Läsionen





Wichtig:


Ein unauffälliges CT beendet die Diagnostik nicht.





Team-Time-out





Nach Erstversorgung und nach Bildgebung:


• Befunde gemeinsam abgleichen


• Vitalbedrohung?


• Intubation nötig?


• Sofort therapiepflichtige Ursache gefunden?


• Passt der Befund wirklich zur Bewusstseinsstörung?





Weiterführende Diagnostik auf Intensivstation





Bei unklarem Befund:


• Lumbalpunktion frühzeitig, wenn möglich


• EEG zum Ausschluss eines nicht-konvulsiven Status epilepticus


• MRT bei weiter bestehendem Verdacht


• toxikologische, metabolische, endokrinologische und infektiologische Abklärung





Take-home-Messages


• Parallel statt nacheinander handeln


• Sofort reversible Ursachen aktiv suchen


• cCT/CTA ist zentral, aber nicht abschließend


• Mehrere Ursachen können gleichzeitig vorliegen


• Nur ein neuroanatomisch plausibler Befund erklärt das Koma


• Nie zu früh mit der Diagnostik aufhören

Thema der Folge


Notfallmanagement bei Schwindel: strukturiertes Vorgehen zwischen harmloser peripherer Ursache und potenziell lebensbedrohlichem posterioren Schlaganfall.





Grundprinzip


Schwindel ist ein Symptom, keine Diagnose.


Die subjektive Stärke sagt wenig über die Gefährlichkeit aus.





Wichtig:


• nicht auf Bauchgefühl verlassen


• Anamnese + Basisdiagnostik + klinische Untersuchung + Gesamtsynthese


• im Zweifel zentral, bis das Gegenteil bewiesen ist





Begriffsklärung





Vestibulärer Schwindel (Vertigo):


Bewegungsillusion – Drehen, Schwanken, Kippen, Gezogensein





Nicht vestibulärer Schwindel (Dizziness):


Unsicherheit, Benommenheit, Präsynkope, Schwarzwerden vor Augen





Vestibulär weiter differenzieren:


• peripher: Innenohr / Vestibularorgan


• zentral: Hirnstamm / Kleinhirn





Akutziele im Notfall





1. Lebensbedrohliche Ursachen erkennen


• Hirnstammischämie / Kleinhirninfarkt


• Rhythmusstörungen


• Hypotonie / Hypertonie


• Hypoglykämie


• Elektrolytstörungen


• Intoxikation / Entzug





2. Akut behandelbare periphere Ursachen identifizieren


• benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)


• Neuropathia vestibularis


• Menière-Attacke





🩺 Basismaßnahmen





Zu Beginn immer:


• Vitalparameter


• 12-Kanal-EKG


• i.v.-Zugang


• Blutentnahme, ggf. BGA





Sinnvolle Labore:


• Blutbild, CRP


• Glukose


• Elektrolyte inkl. Na, K, Mg


• Nierenwerte


• Leberwerte


• Troponin, CK


• TSH


• Gerinnung


• ggf. Ethanol





Wichtige Anamnese





Zentrale Fragen:


• echte Bewegungsillusion oder eher Benommenheit?


• plötzlich oder schleichend?


• anhaltend oder attackenartig?


• Dauer: Sekunden, Minuten, Stunden?


• auslösbar durch Lagewechsel/Kopfbewegung?


• Hörminderung, Tinnitus, Ohrdruck?


• neurologische Symptome: Doppelbilder, Dysarthrie, Dysphagie, Schwäche, Sensibilitätsstörung?


• Medikamente, Alkohol, Drogen?





Klinische Schlüsselpunkte





Beim akuten vestibulären Syndrom ist die Unterscheidung peripher vs. zentral entscheidend.





HINTS nur bei anhaltendem akuten vestibulären Syndrom:


• Head Impulse


• Nystagmus


• Test of Skew





Zentral verdächtig schon bei einem Befund:


• normaler Kopfimpulstest


• richtungswechselnder Nystagmus


• Skew Deviation





Red Flags für zentrale Ursache





• Bewusstseinsstörung


• zentrale Okulomotorikstörung


• vertikaler, torsionaler oder atypischer Nystagmus


• Rumpfataxie / Dysmetrie


• Dysarthrie, Aphasie, Paresen, Hypästhesie


• apoplektiformer Beginn


• unklare Befunde trotz anhaltender Symptomatik





Typische periphere Syndrome





BPLS:


• Sekunden bis wenige Minuten


• lageabhängig


• beschwerdefrei in Ruhe


• Therapie: Befreiungsmanöver, z. B. Epley





Neuropathia vestibularis:


• anhaltender Schwindel über Stunden bis Tage


• Übelkeit/Erbrechen


• pathologischer Kopfimpulstest


• keine Hörstörung


• Therapie: kurz symptomatisch, frühe Mobilisation, vestibuläre Physiotherapie, ggf. Glukokortikoide





Morbus Menière:


• Attacken über 20 Minuten bis Stunden


• Hörminderung, Tinnitus, Ohrdruck


• symptomatische Akuttherapie, HNO-Mitbetreuung





Symptomatische Therapie





Bei Übelkeit/Erbrechen:


• Dimenhydrinat


• alternativ Metoclopramid





Wichtig:


• Antivertiginosa nur kurzzeitig


• längere Gabe kann vestibuläre Kompensation bremsen





️ Bildgebung





Bei Verdacht auf zentrale Ursache:


• bevorzugt kranielle MRT mit DWI, FLAIR, T2, Gefäßdarstellung





Wichtig:


• frühe MRT kann bei posteriorer Ischämie falsch negativ sein


• starke Klinik schlägt unauffällige Frühbildgebung





Take-home-Messages





• Erst fragen: Bewegungsillusion ja oder nein?


• Viel Übelkeit beweist keine periphere Ursache


• HINTS ist hochrelevant – aber nur im richtigen Setting


• Anamnese hilft, ersetzt aber nie die Untersuchung


• Dokumentation des Nystagmus exakt festhalten


• Wenn zentrale Ursache nicht sicher ausgeschlossen ist: stationär denken