DocYouUp - Bring dein Wissen aufs nächste Level! Archiv

🩺 E im cABCDE: mehr als Entkleiden

Exposure steht für vollständige Sichtbarkeit, systematische Ganzkörperuntersuchung, Re-Evaluation der Verdachtsdiagnose und Kontrolle von Umweltfaktoren. Dazu gehören auch Wärmeerhalt, Schmerztherapie, Eigenschutz und je nach Situation psychische Erste Hilfe.

Ziele von Exposure

- Reversible und lebensbedrohliche Befunde erkennen

- Übersehene Verletzungen oder Erkrankungen finden

- Patienten vor Auskühlung oder Überhitzung schützen

- Umfeld als diagnostischen Hinweis nutzen

- Arbeitsdiagnose kritisch hinterfragen

Grundprinzipien

- Kein starres Schema: immer situationsangepasst handeln

- Bei Verschlechterung sofort zurück zum cABCDE

- Eigenschutz hat Vorrang bei Aggression, Toxinen oder unsicherer Umgebung

- Merksatz: von der Locke bis zur Socke

Anamnese im E: SAMPLE

- S: Signs and Symptoms

- A: Allergies

- M: Medications und Drogen

- P: Past medical history

- L: Last oral intake

- E: Events preceding

Besonders wichtig: das Umfeld. Beispiele:

- Garage Kohlenmonoxid

- Sonne/Hitze Hyperthermie

- Gartenarbeit + Miosis + Speichelfluss + Bradykardie Organophosphat-Vergiftung

- Winter im Freien Hypothermie

Primary Survey bei Exposure

Sehen, hören, fühlen:

- Vollständig entkleiden, dabei Privatsphäre wahren

- Haut, Gerüche, Kleidung, Pflaster, Pumpen, Katheter, Narben beachten

- Temperatur, Schwellungen, Instabilitäten, Druckschmerz prüfen

Wärmemanagement:

- Hypothermie verhindern: warme Decken, trockene Kleidung, Wärmesysteme, ggf. erwärmte Infusionen

- Hyperthermie behandeln: kühle Umgebung, Verdunstungskühlung, Kühlpacks

- Perioperativ an maligne Hyperthermie denken, Dantrolen als spezifische Therapie

Schmerztherapie und Stabilisierung

- Schmerzen aktiv erfragen und behandeln

- Opioide titriert und unter Überwachung geben

- Bei Atemdepression an Naloxon denken

- Frakturen/Luxationen früh schienen oder situationsgerecht reponieren

- DMS vor und nach Maßnahme dokumentieren

- Schmuck bei drohender Schwellung früh entfernen

Wichtige Untersuchungsbefunde

Nicht-traumatologische Hinweise:

- Haut: Zyanose, Marmorierung, Petechien, Exanthem, Ödeme, Einstichstellen, Dekubitus

- Kopf/Hals: Pupillen, Blutungen, Speichelfluss, Würgemale, Halsvenenstauung

- Thorax: Atemarbeit, Symmetrie, Hautemphysem, Herztöne

- Abdomen: Distension, Peritonismus, Hämatome

- Hilfsmittel: Fentanyl-Pflaster, Insulinpumpe, Schrittmacher, Drainagen

Trauma-Check:

- Schädel, Gesicht, Thorax, Abdomen, Becken, Wirbelsäule, Extremitäten systematisch untersuchen

- Bei Beckenverletzung keine wiederholte Stabilitätsprüfung

- Rückeninspektion achsengerecht, z. B. per Log-roll

- eFAST früh einplanen

️ Klinische Red Flags

- Kirschrote Haut mögliche CO-Intoxikation

- Miosis + Atemdepression Opioide

- Schweiß, Verwirrtheit, Tachykardie Hypoglykämie

- Gesichts-/Halsschwellung + Urtikaria + Atemnot Anaphylaxie

- Marmorierte oder graue Haut, Petechien Sepsis

Umfeld und Psyche

- Szene mitbeurteilen: Medikamente, Alkohol, Chemikalien, Stromquellen, nasse Kleidung, Rauch, Hinweise auf Sturz oder Gewalt

- Ruhig kommunizieren, Orientierung geben

- Auf Eigen- oder Fremdgefährdung achten, z. B. bei Suizidalität oder Aggression

Take-home Messages

- Exposure ist mehr als Entkleiden

- Vollständig, respektvoll und systematisch untersuchen

- Wärmehaushalt aktiv steuern

- Schmerztherapie nicht vergessen

- Umfeld als Teil der Diagnostik nutzen

- Bei Zustandsänderung wieder bei cABCDE beginnen

Disability im cABCDE: neurologische und psychiatrische Notfälle

Einordnung

Disability kommt erst nach den prioritären Schritten:

- Critical Bleeding

- Airway

- Breathing

- Circulation

Erst wenn Blutung kontrolliert, Atemweg gesichert, Atmung ausreichend und Kreislauf stabilisiert sind, steht die neurologisch-psychiatrische Abklärung im Vordergrund.

Die 8 Leitsymptomgruppen

Aktiv suchen:

- quantitative Bewusstseinsstörung

- qualitative Bewusstseinsstörung

- Status epilepticus

- meningitisches Syndrom

- relevante Kopfschmerzen

- neu aufgetretener Schwindel

- akute fokal-neurologische Defizite

- Eigen- oder Fremdgefährdung

🩺 Basismaßnahmen bei Disability

Wichtige reversible Ursachen sofort erkennen und behandeln:

- Blutgasanalyse inkl. Blutzucker

- Temperatur messen

- Elektrolytstörungen mitdenken

- Alkoholkontext erfassen

Besonders relevant:

- Hypoglykämie: sofort behandeln, z. B. i.v. Glukose; nachkontrollieren

- symptomatische Hyponatriämie: hypertones NaCl 3 % bei neurologischen Symptomen

- schwere Hyperkalzämie: frühe Volumentherapie, ggf. Calcitonin/Bisphosphonat

️ Fieber als Warnsignal

Fieber ist bei Disability nie nur Nebensache.

Merksatz:

Neurologisches Defizit + Fieber = ZNS-Infektion/Inflammation mitdenken Bildgebung und Liquordiagnostik.

Alkohol

Alkohol kann Symptome erklären, aber auch gefährlich täuschen:

- Intoxikation nicht vorschnell als einzige Ursache annehmen

- trotz Alkoholfahne weiter sauber neurologisch untersuchen

Quantitative Bewusstseinsstörung

Einteilung nach Erweckbarkeit:

- Somnolenz: weckbar, schläft ohne Reiz wieder ein

- Sopor: kurz weckbar, nicht wach haltbar

- Koma: nicht erweckbar

Hilfreich:

- Glasgow Coma Scale

- FOUR-Score

Warnhinweis:

Somnolenz + weitere Symptome wie Kopfschmerz, Schwindel oder Defizit = besonders ernst nehmen.

Qualitative Bewusstseinsstörung

Prüfen:

- Orientierung

- Merkfähigkeit/Kurzzeitgedächtnis

- Psychomotorik

- Halluzinationen

- Denkstörungen

Wichtig:

Nicht jede Agitation ist primär psychiatrisch. Immer an Hypoglykämie, Hypoxie, Intoxikation, Entzug, Enzephalitis oder Meningitis denken.

Status epilepticus

Definition:

- anhaltender Krampfanfall > 5 Minuten

oder

- mehrere Anfälle ohne Wiedererlangen des Bewusstseins

Akut:

- Benzodiazepin zuerst, z. B. Lorazepam i.v.

- bei fehlendem i.v.-Zugang z. B. Midazolam i.m.

- danach Zweitlinientherapie, z. B. Levetiracetam/Valproat

- parallel: Atemweg, O2 bei Bedarf, Kreislauf, Blutzucker

Meningitisches Syndrom

Klassisch:

- Kopfschmerz

- Fieber

- Meningismus

Konsequenz:

- Blutkulturen

- sofort kalkulierte antiinfektive Therapie

- Dexamethason frühzeitig

- Liquorpunktion nicht auf Kosten der Antibiotikagabe verzögern

Kopfschmerzen

Red Flags:

- plötzlicher Vernichtungskopfschmerz

- neurologische Defizite

- Fieber/Meningismus

- Trauma

- Antikoagulation

- Schwangerschaft/postpartum

- Bewusstseinsstörung

Symptomatische Therapie ersetzt nie die Ursachenabklärung.

Schwindel

Differenzierung:

- peripher vestibulär

- zentral, v. a. posteriorer Schlaganfall

Achte auf:

- Doppelbilder

- Dysarthrie

- Ataxie

- Hirnstammzeichen

Fokal-neurologisches Defizit

Immer strukturiert prüfen:

- Sprache/Sprechen

- Gesichtsfeld/Sehen

- Okulomotorik

- Fazialisfunktion

- Motorik

- Sensibilität

- Koordination

- Gang/Stand

Merksätze:

- neues fokal-neurologisches Defizit = Schlaganfall, bis das Gegenteil bewiesen ist

- auch nicht plötzlich entstandene neue Defizite brauchen dringliche Bildgebung

- Defizit + Fieber = Bildgebung und Liquor

️ Eigen- oder Fremdgefährdung

Direkt ansprechen:

- Suizidgedanken?

- Plan?

- Vorbereitungen?

- frühere Versuche?

- Intoxikation?

Praktische Take-home-Points

- Blutzucker früh messen, Hypoglykämie sofort behandeln

- Fieber + neurologisches Defizit: Bildgebung und Liquor

- neues fokal-neurologisches Defizit: immer an Schlaganfall denken

- die 8 Leitsymptome aktiv suchen

- bei Somnolenz niemals einzelne Symptome isoliert abarbeiten

Thema der Folge

Circulation im cABCDE-Schema: Kreislauf beurteilen, Schock erkennen, Ursachen unterscheiden und Sofortmaßnahmen einleiten.

🩺 Worum es geht

Ein C-Problem bedeutet unzureichende Organ- und Gewebeperfusion. Ursachen sind meist:

• absoluter Volumenmangel: Blutung, Exsikkose, Verbrennung

• relativer Volumenmangel: Sepsis, Anaphylaxie, neurogener Schock

• Pumpversagen oder Obstruktion: kardiogener/obstruktiver Schock

• Rhythmusstörung: Tachy- oder Bradyarrhythmie

️ Erste Warnzeichen

Innerhalb von Sekunden erfassbar:

• Hypotonie

• Tachykardie oder Bradykardie

• kalte, blasse, feuchte Haut oder warme Vasodilatation

• Tachypnoe

• verlängerte kapilläre Füllungszeit > 2 Sekunden

• Unruhe, Verwirrtheit, Somnolenz

• schwacher Puls, Marmorierung

• Hinweise auf innere/äußere Blutung

Bei Pulslosigkeit oder fehlender normaler Atmung: sofort CPR.

Sofortmaßnahmen bei C-Problem

Parallel handeln und überwachen:

• Blutdruck, Puls, EKG, Pulsoxymetrie

• Defibrillationselektroden früh ankleben

• großlumige i.v.-Zugänge, bei Bedarf intraossär

• Blutgasanalyse, Blutentnahmen, Kreuzprobe bei Blutungsverdacht

• Urinbilanz, wenn möglich

• fokussierte Notfallsonografie/Echokardiografie

Volumentherapie

Praktisch wichtig:

• bevorzugt balancierte Vollelektrolytlösungen

• keine unkritischen großen Mengen NaCl 0,9 % als Standard

• initial häufig 250–500 ml Bolus, dann direkte Reevaluation

• bei hämorrhagischem Schock: Blutung stoppen, früh Blutprodukte mitdenken

🩸 Hypovolämischer/hämorrhagischer Schock

Typisch:

• Hypotonie, Tachykardie

• kalte Extremitäten

• verlängerte Rekapillarisierungszeit

• Exsikkosezeichen oder offensichtliche/verdeckte Blutung

Denke an Blutverluste in:

• Thorax

• Abdomen

• Becken

• Retroperitoneum

• Femur/große Röhrenknochen

Distributiver Schock

Wichtige Formen:

• septischer Schock

• anaphylaktischer Schock

• neurogener Schock

Typisch oft:

• Hypotonie

• anfangs warme Extremitäten

• normale bis hyperkinetische Pumpfunktion

Septischer Schock

• Infektzeichen aktiv suchen

• Blutkulturen ohne Verzögerung, wenn möglich

• Antibiotika früh, idealerweise innerhalb 1 Stunde bei Schock

• Volumen + bei persistierender Hypotonie häufig Noradrenalin

Anaphylaktischer Schock

Leitsymptome:

• Dyspnoe, Stridor, Giemen

• Urtikaria, Angioödem, Juckreiz

• zeitlicher Bezug zu Allergen

Merksatz:

• zuerst Adrenalin i.m.

• nicht zuerst Antihistaminika oder Steroide

️ Kardiogener/obstruktiver Schock

Hinweise:

• Dyspnoe

• Thoraxschmerz

• Halsvenenstauung

• Ödeme/Stauungszeichen

Wichtige Ursachen:

• akutes Koronarsyndrom

• Lungenarterienembolie

• Perikardtamponade

• Spannungspneumothorax

• Aortendissektion

Wichtig:

• Volumen nur vorsichtig und in kleinen Bolusgaben

• Sonografie und EKG sind richtungsweisend

Rhythmusstörungen als C-Problem

Tachykardie:

• zuerst klären: Sinustachykardie oder pathologische Tachyarrhythmie?

• breite Tachykardie beim instabilen Erwachsenen zunächst als VT behandeln

• instabil: synchronisierte Kardioversion, bei pulsloser VT/VF Defibrillation

Bradykardie:

• bei Instabilität Atropin als erste Maßnahme

• bei Wirkungslosigkeit Pacing/Katecholamine erwägen

Klinische Merkmuster

Eher Volumenmangel:

• kalt, blass, feucht

• leere Halsvenen

• kleines hyperdynamisches Herz

Eher distributiv:

• warm, vasodilatiert

• Infekt- oder Allergiehinweise

• gute Pumpfunktion trotz Schock

Eher kardiogen/obstruktiv:

• Halsvenenstauung

• Dyspnoe, Thoraxschmerz

• Stauungszeichen

Häufige Fehler

• bei jeder Hypotonie reflexhaft zu viel Flüssigkeit

• Adrenalin bei Anaphylaxie zu spät geben

• instabile Tachykardie als „Stress“ verkennen

• verborgene Blutungen nach Trauma übersehen

Take-home-Message

Die zentrale Frage bei Circulation lautet:

Ist es Volumenmangel, Verteilungsproblem, Pumpversagen, Obstruktion oder Rhythmusstörung?

Strukturiertes Vorgehen rettet Minuten – und oft Leben.

🫁 Breathing im cABCDE: Atmung strukturiert beurteilen

Worum es geht

Breathing umfasst die strukturierte Beurteilung von Ventilation, Oxygenierung und Atemarbeit sowie die sofortige Therapie akuter respiratorischer Störungen. Wichtig: B-Probleme sind oft Ursache, Folge oder Begleiterscheinung anderer cABCDE-Bereiche.

Red Flags im B-Assessment

- Dyspnoe als Leitsymptom

- Tachypnoe oder Bradypnoe

- Erhöhte Atemarbeit, Atemhilfsmuskulatur, Einziehungen, Nasenflügeln

- Unfähigkeit, ganze Sätze zu sprechen

- Hypoxie, Hyperkapnie, pathologische Blutgase

- Unruhe, Agitation, Verwirrtheit als mögliche Hypoxiezeichen

- Silent chest bei schwerer Obstruktion = Alarmsignal

Sofortmaßnahmen

- Eigenschutz, PSA, infektiöse Ursachen mitdenken

- Bei Apnoe oder Schnappatmung: direkt Reanimation

- Komplette Atemwegsverlegung sofort beheben

- Sauerstoff, Maskenbeatmung oder frühzeitige Intubationsentscheidung je nach Situation

- Nicht zu lange warten bei Erschöpfung, Hyperkapnie, Vigilanzminderung oder unzureichender Oxygenierung

Untersuchung im B-Teil

- Sehen, hören, fühlen

- Atemfrequenz, Atemmuster, Atemarbeit, Sprechfähigkeit

- Auskultation: Stridor, Giemen, Rasseln, Seitendifferenzen

- Perkussion: hypersonor bei Pneumothorax, gedämpft bei Erguss/Hämatothorax

- Thoraxinspektion auf Wunden, Deformitäten, paradoxe Atmung, Hautemphysem

- Pulsoxymetrie immer im klinischen Kontext interpretieren

- Früh Blutgasanalyse, besonders bei Hyperkapnieverdacht oder metabolischer Entgleisung

- Lungensonografie/eFAST bei Verfügbarkeit sehr hilfreich

Sauerstofftherapie

- Sauerstoff ist ein Medikament: Ziel ist Normoxie, nicht Hyperoxie

- Nasenbrille bei milder Hypoxie

- Maske bei moderater Hypoxie

- Nicht-Rückatemmaske mit Reservoir bei ausgeprägter Hypoxie

- High-Flow kann hilfreich sein, ersetzt aber nicht NIV oder invasive Beatmung bei Erschöpfung

- Bei COPD oft Ziel-SpO2 88–92 %

Wichtige Akuttherapien

- Asthma/COPD: Salbutamol inhalativ, plus Ipratropiumbromid

- Asthma: früh systemische Steroide, ggf. Magnesiumsulfat

- Anaphylaxie: Adrenalin 0,5 mg i.m. frühzeitig, nicht auf Antihistaminika oder Steroide warten

- Thoraxschmerz: suffiziente Analgesie, z. B. titriert Fentanyl oder Morphin

- Opioidintoxikation: Naloxon vorsichtig titrieren

- Cholinerges Syndrom: Atropin, Eigenschutz beachten

- Kardiales Lungenödem: sitzende Lagerung, O2, ggf. NIV, Diuretika/Nitrate je nach Situation

🩺 Wichtige Differenzialdiagnosen

- Obere Atemwegsobstruktion: Fremdkörper, Anaphylaxie, Angioödem, Infektion

- Untere Atemwegsobstruktion: Asthma, COPD

- Pneumonie

- Pneumothorax, Spannungspneumothorax, Pleuraerguss, Hämatothorax

- Lungenembolie

- Thoraxtrauma

- Intoxikationen, CO- oder Rauchgasexposition

- Kardiales Lungenödem

- Zentrale Ursachen, z. B. Schlaganfall oder SHT

- Metabolische Ursachen, z. B. diabetische Ketoazidose

- Psychogene Hyperventilation nur als Ausschlussdiagnose

Praktische Kernbotschaften

- Immer strukturiert nach cABCDE vorgehen

- Erst lebensbedrohliche, reversible Ursachen erkennen und behandeln

- Klinischer Eindruck ist oft wichtiger als Einzelwerte

- Blutgase früh abnehmen

- Sauerstoff gezielt titrieren

- Intubation nicht zu spät erwägen

- Analgesie ist Teil der Atemtherapie

- Bei Verschlechterung immer zurück zum Anfang des Schemas

Quintessenz

Breathing bedeutet mehr als Sauerstoffgabe: Ventilation, Gasaustausch, Atemarbeit, Bewusstseinslage, Thoraxmechanik und Ursache müssen zusammen gedacht werden. Wer systematisch vorgeht, erkennt Dekompensation früh und behandelt zielgerichtet.

Thema der Folge

Akute Verlegung der oberen Atemwege: Ein zentraler Notfall, bei dem Sekunden zählen. Ziel ist das frühe Erkennen, sofortige Basismaßnahmen und rechtzeitige Eskalation zur definitiven Atemwegssicherung.

Wichtige Grundregel

Eine normal sprechende Person hat meist keine sofort kritische Atemwegsobstruktion. Trotzdem: drohende Verschlechterung immer mitdenken, besonders bei Schwellung, Blutung oder Allergie.

Warnzeichen einer oberen Atemwegsobstruktion

• veränderte Stimme

• Schnarchen, Krächzen

• inspiratorischer Stridor

• paradoxe Atmung / Schaukelatmung

• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

• Vigilanzminderung

• fehlendes oder stark vermindertes Atemgeräusch

🩺 Ersteinschätzung

Strukturiert vorgehen:

• Bewusstsein

• Atmung

• Kreislauf

Bei Bewusstlosigkeit ohne normale Atmung bzw. ohne Lebenszeichen: sofort CPR.

Bei sichtbarer starker Blutung: umgehend Blutungskontrolle.

️ Trauma nicht vergessen

Bei möglicher HWS-Verletzung:

• Halswirbelsäule mitdenken und ggf. immobilisieren

• keine forcierte Reklination

• bevorzugt Kiefervorschub / Esmarch-Handgriff

️ Sofortmaßnahmen

Bei Bewusstlosen:

• Mund öffnen

• bei Bedarf absaugen

• nur sichtbare Fremdkörper entfernen

• keine blinde Fingerinspektion

• Atemweg öffnen: Head tilt–chin lift oder bei Trauma Esmarch-Handgriff

Bei wachen Patientinnen und Patienten:

• beruhigen

• Oberkörper eher aufrecht / nach vorn

• zum Husten auffordern

• obere Atemwege vorsichtig inspizieren

️ Fremdkörperaspiration

Bei schwerer Obstruktion:

• 5 Rückenschläge

• danach Heimlich-Manöver

• bei Schwangeren und Adipositas: Thoraxkompressionen

Bei effektiver Hustenleistung:

• weiter husten lassen

• nicht unnötig manipulieren

Sauerstoff und Beatmung

Nach Freimachen der Atemwege:

• sofort hochdosiert Sauerstoff

• z. B. Maske mit Reservoir, 10–15 l/min

Wenn Spontanatmung unzureichend:

• assistierte oder kontrollierte Maskenbeatmung

• gute Maskendichtung ist entscheidend

• Zwei-Hand-Technik oft überlegen

• nur bis sichtbarer Thoraxexkursion beatmen

Atemwegshilfen

Wendl-Tubus:

• hilfreich bei reduzierter Vigilanz

• gut für Maskenbeatmung

• kontraindiziert bei Nasen-/Mittelgesichtstrauma

Guedel-Tubus:

• für tief bewusstlose Patienten

• kontraindiziert bei erhaltenen Schutzreflexen

• falsche Größe kann selbst obstruieren

Wichtige Differenzialdiagnosen

• Zunge als Obstruktionsursache: Schnarchen + Vigilanzminderung, rasche Besserung unter Esmarch

• Laryngospasmus: fehlendes Atemgeräusch, Schaukelatmung, oft nach Reizung

• Anaphylaxie: Urtikaria, Schwellung, Hypotonie, Atemwegsbeteiligung

• Angioödem: Lippen-, Zungen-, Lid-Schwellung, oft fehlende Besserung unter antiallergischer Therapie

• lokale Entzündung: Epiglottitis, Abszess, Phlegmone, Pseudokrupp

• Trauma: Hämatom, Blutaspiration, laryngeale Verletzung

Merke zur Anaphylaxie

Bei Atemwegs- oder Kreislaufbeteiligung:

• früh i.m. Adrenalin

• Erwachsene: 0,5 mg in den anterolateralen Oberschenkel

• zusätzlich O2, Volumen, ggf. inhalative Bronchodilatatoren

Antihistaminika und Glukokortikoide sind additiv, aber nicht primär lebensrettend.

🫁 Definitive Atemwegssicherung

Optionen:

• supraglottische Atemwegshilfen

• endotracheale Intubation

• Koniotomie als Ultima Ratio

Die Notfallintubation ist komplikationsträchtig und sollte wenn möglich durch erfahrene Behandler erfolgen.

️ Koniotomie

Indikation: cannot ventilate, cannot intubate.

Kernbotschaft:

• rechtzeitig entscheiden

• klar kommunizieren

• Material und Ablauf vorher kennen und trainieren

Take-home-Messages

• früh Warnzeichen erkennen

• nur sichtbare Fremdkörper entfernen

• nach Atemwegseröffnung sofort hochdosiert Sauerstoff

• inspiratorischer Stridor = Red Flag

• Schnarchen bei Vigilanzminderung oft Zungenobstruktion

• Anaphylaxie früh mit i.m. Adrenalin behandeln

• bei Trauma an HWS denken

• bei Versagen einfacher Maßnahmen entschlossen eskalieren

️ Merksatz

Früh erkennen, einfach anfangen und entschlossen eskalieren.

Thema der Folge

Rapid Sequence Induction (RSI) beim Erwachsenen: praktischer Ablauf zur schnellen Atemwegssicherung bei erhöhtem Aspirationsrisiko.

️ Grundprinzipien

RSI dient primär dem Aspirationsschutz, nicht der Lösung eines bekannten schwierigen Atemwegs.

Bei bekannt schwierigem Atemweg sollte eine fiberoptische Wachintubation als primäres Verfahren ernsthaft erwogen werden.

Kernbotschaften:

• schnelle Narkose + vollständige Relaxierung

• Zeit bis zum gesicherten Atemweg minimieren

• Zwischenbeatmung klassisch vermeiden

• Hypoxie niemals zugunsten von Dogmen in Kauf nehmen

🩺 Typische Indikationen

Erhöhtes Aspirationsrisiko, z. B.:

• nicht nüchtern

• Ileus / gastrointestinale Obstruktion

• Adipositas

• Schwangerschaft

• gastroösophagealer Reflux

• Notfalleingriffe

• kritisch kranke Patient:innen

Material & Vorbereitung

Unbedingt bereithalten:

• Beatmungsmaske

• Videolaryngoskop, Alternativplan mitdenken

• Endotrachealtuben in passenden Größen

• Stylet, ggf. Bougie

• Cuff-Spritze, Cuffdruckmesser, Fixierung

• funktionierende Absaugung, idealerweise 2 Systeme

• Guedel-/Wendl-Tubus

• supraglottische Atemwegshilfen

• Material zur Notfallkoniotomie

Gerätecheck:

• Laryngoskop, Licht, Bildschirm

• Tubuscuff

• Absaugung

• Beatmungs-/Narkosegerät

• Beatmungsparameter

Patientenvorbereitung

• Basismonitoring: SpO2, NIBP, EKG

• sicherer Gefäßzugang, ggf. intraossär

• gute Lagerung: oft Oberkörperhochlagerung, Schnüffelposition

• Airway-Assessment: Mundöffnung, Reklination, Mallampati, Zahnstatus

• Magensonde: individuelle Entscheidung, keine sichere Aspirationsprophylaxe

• optional: sonografische Abschätzung des Magenrestvolumens

Medikamente

Häufige Substanzgruppen:

• Opioide: Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil

• Hypnotika: Propofol, Etomidat, Thiopental, ggf. Midazolam

• Alternative bei Instabilität: Ketamin / Esketamin

• Relaxanzien: Succinylcholin oder Rocuronium

• Kreislaufunterstützung vorbereiten: z. B. Noradrenalin, Cafedrin-Theodrenalin

• bei Rocuronium: Sugammadex verfügbar halten

Faustregeln:

• Propofol eher bei stabilem Kreislauf

• Etomidat oder Ketamin eher bei hämodynamischer Instabilität / neurokritischen Situationen

• Succinylcholin klassisch, Rocuronium häufige Alternative

🫁 Präoxygenierung

Einer der wichtigsten Schritte überhaupt:

• 100 % O2

• Frischgasfluss ca. 10 l/min

• 3–4 Minuten, bei Risikopatient:innen oft länger

• bei Adipositas / respiratorischer Gefährdung: Oberkörper hoch, ggf. NIV oder High-Flow

Ablauf der Einleitung

Typische Reihenfolge:

• Opioid

• Hypnotikum

• Relaxans

Danach:

• ausreichende Relaxierung abwarten

• Intubation, häufig videolaryngoskopisch

• Cuff blocken und Cuffdruck prüfen

• Tubuslage sofort mit Kapnografie bestätigen

• anschließend fixieren und dokumentieren

Wichtig:

Zwischenbeatmung möglichst vermeiden, aber bei fallender Sättigung ventilieren. Oxygenierung hat Priorität.

Häufige Komplikationen

• Hypotonie Vasopressoren früh vorbereiten

• schwieriger Atemweg früh Hilfe rufen, Strategie wechseln, Oxygenierung sichern

• Laryngo-/Bronchospasmus Narkose vertiefen, gezielt behandeln

• Blutung / Sekret / Regurgitation sofort absaugen

• Aspiration Oropharynx absaugen, Atemweg sichern, Oxygenierung gewährleisten

• Bradykardie / Asystolie Manipulation beenden, ggf. Atropin / Reanimation

Auch an die Extubation denken

Ein relevanter Anteil schwerer Atemwegskomplikationen tritt bei der Extubation auf. Auch dieser Schritt braucht Planung, Kriterien und Backup.

Take-home-Messages

• RSI beginnt mit Vorbereitung, nicht mit dem Medikament.

• Gute Präoxygenierung verschafft sichere Apnoezeit.

• Aspirationsschutz ist wichtig, aber sichere Oxygenierung ist immer wichtiger.

Reanimation 2025 – Leitlinien kompakt, 2. Auflage (2026)

Quelle: https://www.grc-org.de/files/Contentpages/document/260429_TB_Reanimation.pdf

Kapitelübersicht

Kapitel 1 - Orientierung im Gesamtwerk: Was die Reanimationsleitlinie abdeckt und wie sie entsteht - 00:00:00

Kapitel 2 - Epidemiologie und lebensrettende Systeme: Warum Ueberleben vor dem Algorithmus beginnt - 00:30:41

Kapitel 3 - BLS bei Erwachsenen: Kreislaufstillstand erkennen, Alarm ausloesen, CPR beginnen - 00:57:32

Kapitel 4 - Erwachsenen-BLS in der Praxis: Herzdruckmassage, Beatmung und AED ohne Angst - 01:08:38

Kapitel 5 - Erwachsenen-ALS vor dem Algorithmus: Praevention, Teamorganisation und Versorgungsstrukturen - 01:26:51

Kapitel 6 - Erwachsenen-ALS kompakt: Algorithmus, Defibrillation, Atemweg und Medikamente - 01:44:52

Kapitel 7 - Erwachsenen-ALS erweitert: Kapnographie, POCUS, refraktaere Rhythmen und reversible Ursachen - 01:54:50

Kapitel 8 - Erwachsenenreanimation in Sonderlagen: Hypothermie, Intoxikation, Trauma, Schwangerschaft und Spezialumgebungen - 02:09:24

Kapitel 9 - Postreanimationsbehandlung bei Erwachsenen: von ROSC ueber Neuroprotektion bis Nachsorge - 02:28:49

Kapitel 10 - Neugeborenenreanimation Teil 1: Vorbereitung, Temperatur, Nabelschnur und erste Beatmung - 02:41:31

Kapitel 11 - Neugeborenenreanimation Teil 2: Kompressionen, Adrenalin, Postreanimation und Elternkommunikation - 02:57:20

Kapitel 12 - Kindlicher Kreislaufstillstand verhindern: Warnzeichen, ABCDE und Stabilisierung des kritisch kranken Kindes - 03:15:05

Kapitel 13 - PBLS bei Kindern: Telefonreanimation, Atemspenden, Kompressionen, AED und Fremdkoerperverlegung - 03:35:54

Kapitel 14 - PALS Kernalgorithmus: Rhythmen, Defibrillation, Atemweg und Monitoring - 03:48:36

Kapitel 15 - PALS in Sonderlagen: reversible Ursachen, Trauma, Ertrinken, Hypothermie und spezielle Herzerkrankungen - 03:59:48

Kapitel 16 - Postreanimationsbehandlung bei Kindern: ROSC, Prognose, Familie und Nachsorge - 04:32:37

Kapitel 17 - Reanimation lehren und lernen: Ausbildung, Simulation, Feedback und Kursstrategie - 04:55:58

Kapitel 18 - Ethik und Erste Hilfe: Patientenwille, Reanimationsende und wichtige Erstmassnahmen - 05:09:39

Abstract

Die Quelle ist eine kompakte Gesamtleitlinie zur Reanimation mit methodischem Teil, Systemperspektive, Erwachsenen-, Neugeborenen- und Kinderreanimation, Postreanimationsbehandlung, Ausbildung, Ethik und Erste Hilfe. Fuer junge Aerztinnen und Aerzte in Weiterbildung ist sie besonders relevant, weil sie sowohl akute Algorithmen als auch strukturelle, kommunikative und ethische Entscheidungsgrundlagen zusammenfuehrt.

Lernziele

Die Struktur, Herkunft und Evidenzbasis der Reanimationsleitlinie sicher einordnen koennen.

Epidemiologie, Ueberlebenskette und Systemfaktoren als Grundlage erfolgreicher Reanimation verstehen.

BLS- und ALS-Massnahmen bei Erwachsenen leitlinienorientiert erklaeren und praktisch priorisieren koennen.

Besondere Umstaende und spezielle Patientengruppen in der Erwachsenenreanimation differenziert behandeln koennen.

Die unmittelbare und weiterfuehrende Postreanimationsbehandlung bei Erwachsenen strukturieren koennen.

Neugeborenenreanimation von Vorbereitung ueber Beatmung und Kompressionen bis zur Nachsorge darstellen koennen.

Paediatrische Praevention, PBLS und PALS einschliesslich reversibler Ursachen und Sonderlagen anwenden koennen.

Ausbildung, Ethik und Erste Hilfe als eigenstaendige Qualitaetsfaktoren der Reanimationsversorgung einordnen koennen.

🩸 cABCDE: Kritische Blutung zuerst

Kritische, gut zugängliche Blutungen haben im Trauma Vorrang vor dem klassischen ABCDE. Das kleine „c“ steht für Critical Bleeding: zuerst lebensbedrohliche, komprimierbare Blutung stoppen, dann strukturiert mit A, B, C, D, E weitermachen.

Warum das kleine „c“ wichtig ist

Starke äußere Blutungen gehören zu den häufigsten vermeidbaren Todesursachen nach Trauma. Entscheidend ist schnelles, mechanisches Handeln:

• sofortiger Direktdruck

• keine Verzögerung durch langes Materialsuchen

• unter dem „c“ nur behandeln, was sofort von außen kontrollierbar ist

️ Praktische Blutungskontrolle

Zentrale Basismaßnahme ist der manuelle Druck direkt auf die Blutungsquelle.

Danach je nach Situation:

• Druckverband mit wirksamem Druckpolster

• Wound Packing bei tiefen/ klaffenden Wunden

• anschließend erneute äußere Kompression

Hämostatika können unterstützen, ersetzen aber nie die mechanische Kompression.

Hämostatika

Genannt werden vor allem:

• Chitosan

• Kaolin

Sinnvoll bei schwer beherrschbaren Blutungen, insbesondere im Rahmen eines Wound Packings.

🪢 Tourniquet bei Extremitätenblutung

Sehr wirksam bei kritischen Extremitätenblutungen, aber nur bei korrekter Anlage.

Wichtige Punkte:

• Anlage mindestens ca. 5 cm proximal der Wunde

• nicht über Gelenke, Wunden, Fremdkörper oder offene Frakturen

• möglichst nicht über Kleidung

• so fest anziehen, bis die Blutung sicher stoppt

• distal idealerweise kein Puls mehr tastbar

• Uhrzeit dokumentieren

• bei unzureichender Wirkung zweites Tourniquet proximal erwägen

Typische Indikationen:

• lebensgefährliche Blutung

• multiple Blutungen

• schlechte Zugänglichkeit

• Massenanfall/ Mehrfachverletzte

• zusätzliche A-/B-/C-Probleme

• Dunkelheit oder Gefahrenlage

️ Reevaluation ist Pflicht

Kompression ist immer temporär. Mit steigenden Blutdruckwerten kann eine zunächst ausreichende Maßnahme insuffizient werden.

Wichtig:

• Wirkung regelmäßig kontrollieren

• Tourniquet-Indikation spätestens nach etwa 30 Minuten erneut prüfen

• wenn möglich Umstieg auf Druckverband/Wound Packing

• Tourniquet offen belassen, aber zunächst am Patienten lassen

• > 2 Stunden deutlich erhöhtes Komplikationsrisiko

Kopf, Rumpf und innere Blutung

Bei Kopf- und Rumpfblutungen gelten dieselben Grundprinzipien:

• Direktdruck

• Druckverband

• ggf. Wound Packing

Am Rumpf ist ein Tourniquet in der Regel nicht anwendbar. Wenn äußere Maßnahmen nicht ausreichen: nicht im „c“ hängen bleiben, sondern rasch definitive Blutstillung organisieren.

Sonderfall Beckenfraktur

Beckenfrakturen können massiv bluten, oft retroperitoneal und äußerlich kaum sichtbar. Bei passendem Unfallmechanismus und hämodynamischer Instabilität früh daran denken.

Hinweise:

• Beckenschmerz, Hämatome, perineale Blutergüsse

• Beckenasymmetrie, Beinlängendifferenz, Fehlrotation

• Blutung aus Urethra, Vagina oder Anus

• Hochrasanz-, Sturz-, Überroll-, Explosions- oder Verschüttungstrauma

Therapie:

• frühe mechanische Stabilisierung

• Beckengurt/Beckenschlinge auf Höhe der Trochanteren

• nicht zu hoch anlegen

Analgesie

Tourniquets sind schmerzhaft. Genannt werden:

• Ketamin, oft günstig bei Kreislaufinstabilität

• Fentanyl, vorsichtig titriert

Lokale Standards und enges Monitoring haben Vorrang.

Take-home-Messages

• Kritische komprimierbare Blutung sofort behandeln

• Mechanische Blutungskontrolle ist der Schlüssel

• Tourniquet nur korrekt angelegt effektiv

• Beckenfraktur früh stabilisieren

• cABCDE darf nicht verzögern

• jede Maßnahme muss reevaluert werden

Thema der Folge

Akutversorgung im Schockraum: strukturierte Übergabe, Primary Survey und Secondary Survey – mit Fokus auf Teamkommunikation, cABCDE und konsequenter Reevaluation.

Die 3 Kernbotschaften

• Gute Übergabe spart Zeit und reduziert Fehler

• Behandle immer zuerst das, was als Nächstes töten könnte

• Bei jeder Verschlechterung: sofort zurück zum cABCDE-Schema

️ Strukturierte Übergabe

Eine kurze, klare und teamorientierte Übergabe ist zentral für den Start im Schockraum.

Wichtige Inhalte:

• Identität, Alter, Notfallart, ggf. Unfallmechanismus

• Probleme nach cABCDE

• Bereits erfolgte Maßnahmen, Medikamente, Vitalverlauf, Vigilanz

• Vorerkrankungen, Dauermedikation, Allergien

• Letzte Nahrungsaufnahme, Events preceding

• Angehörige, Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung

Praxispunkt: Wenn klinisch vertretbar, erst Übergabe abschließen, dann umlagern und komplexe Maßnahmen starten.

Merkschemata für die Anamnese

SAMPLE:

• Signs/Symptoms

• Allergies

• Medications

• Past medical history

• Last oral intake

• Events preceding

• optional: Risk factors

OPQRST zur Beschwerdecharakterisierung:

• Onset

• Provocation/Palliation

• Quality

• Region/Radiation

• Severity

• Time/Duration

🩺 Primary Survey: cABCDE

Ziel: unmittelbar lebensbedrohliche Zustände erkennen und sofort behandeln.

🩸 c – Critical bleeding

Massive Blutung hat Priorität.

• direkte Kompression, Druckverband, Wundtamponade, Tourniquet

• Tourniquet-Zeit dokumentieren

• früh an Gerinnungsmanagement, Massivtransfusion und Antagonisierung denken

• Tranexamsäure frühzeitig bei schwerer Blutung nach Trauma

🫁 A – Airway

Ist der Atemweg frei und sicher?

• sprechen möglich? Stridor? Blut? Erbrochenes? Schutzreflexe?

• einfache Maßnahmen: Absaugen, Esmarch/Jaw-Thrust, Atemwegshilfen

• bei bedrohtem Atemweg früh definitive Sicherung erwägen

• bei Trauma HWS mitdenken, aber Atemwegssicherung nicht verzögern

️ B – Breathing

Beurteilung von Oxygenierung und Ventilation.

• Atemfrequenz, Atemarbeit, Sättigung, Thoraxexkursion, Auskultation

• Sauerstoffgabe, ggf. Beutel-Masken-Beatmung, NIV oder invasive Beatmung

• Spannungspneumothorax ist eine klinische Diagnose: sofort dekomprimieren

️ C – Circulation

Perfusion beurteilen, Schock erkennen, Ursachen differenzieren.

• Pulse, Haut, Rekapillarisierung, Blutdruck, Vigilanz

• 2 großlumige Zugänge, Blutabnahme, BGA, Laktat

• Volumen zielgerichtet, Blutungsschock früh mit Blutprodukten denken

• Noradrenalin bei persistierender Hypotonie früh erwägen

D – Disability

Kurzer neurologischer Check.

• AVPU oder GCS

• Pupillen, grobe Defizite, Krampfaktivität

• Blutzucker nicht vergessen

• Hypoglykämie und Krampfanfälle sofort behandeln

🧍 E – Exposure

Vollständige Inspektion bei gleichzeitigem Wärmemanagement.

• Verletzungen, Hämatome, Hautbefunde, Infektzeichen, Ausschläge

• Hypothermie aktiv vermeiden

️ Bildgebung in der Akutphase

• eFAST ist im Trauma Teil des Primary Survey

• Sonografie hilft auch bei Schock, Dyspnoe und Perikardtamponade

• unauffälliges eFAST schließt relevante Verletzungen nicht sicher aus

• CT, im Trauma oft Ganzkörper-CT, ergänzt die klinische Einschätzung situationsabhängig

Secondary Survey

Erst wenn akute lebensbedrohliche Probleme adressiert sind.

Inhalte:

• vollständige Anamnese, oft als Fremdanamnese

• komplette körperliche Untersuchung

• Suche nach missed injuries / missed diagnoses

• Überprüfung aller Maßnahmen: Zugänge, Tubus, Beatmung, Analgesie, Blutungskontrolle

• weitere Diagnostik, Fachdisziplinen, OP-/ITS-Planung, Verlegung

• Tetanusprophylaxe mitdenken

Für den Dienst

• klare Ansagen statt vager Bitten

• Verdachtsdiagnosen laut aussprechen

• kontinuierlich reevaluieren

• SAMPLE und OPQRST aktiv nutzen

• Temperaturmanagement nie unterschätzen

Quintessenz

Strukturierte Übergabe cABCDE Reevaluation Secondary Survey.

Und bei jeder Verschlechterung gilt erneut: zurück zum cABCDE.

Thema der Folge

Klassische angeborene Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels:

• Glykogenosen

• Störungen des Galactosestoffwechsels

• Störungen des Fructosestoffwechsels

Gemeinsames Prinzip: Enzymdefekt Substratanstau, Produktmangel, typische klinische Muster.

️ Wann daran denken?

Bei Kindern mit:

• Hypoglykämien

• Hepatomegalie

• Erbrechen

• Gedeihstörung

• muskulären Symptomen

Besonders verdächtig bei Zusammenhang mit:

• Fasten

• Nahrungsaufnahme

• Infekten

Kernaussage: früh erkennen, früh ernähren, Stoffwechselentgleisung verhindern.

Glykogenosen – die wichtigsten Typen

Typ I – Von Gierke

Defekt der Glucose-6-Phosphatase bzw. Translokase.

Leitsymptome:

• schwere Nüchternhypoglykämien

• Hepatomegalie

• aufgetriebenes Abdomen, Gedeihstörung

• evtl. Krampfanfälle

Typisches Labor:

• Hypoglykämie

• Lactat

• Triglyceride

• Harnsäure

Therapie:

• Fasten vermeiden

• regelmäßige Kohlenhydratzufuhr

• häufig ungekochte Maisstärke

• im Akutfall sofort Glucose

Typ II – Morbus Pompe

Lysosomaler Mangel der sauren Maltase.

Leitsymptome:

• Muskelhypotonie

• proximale Schwäche

• Zwerchfellbeteiligung

• Makroglossie

• infantile Form oft mit Kardiomegalie

Wichtig:

• Enzymersatztherapie verfügbar

• frühe Diagnose verbessert Prognose

Typ III – Cori

Debranching-Enzym-Defekt.

Typisch:

• Hepatomegalie

• später Myopathie

• evtl. Kardiomyopathie

• Transaminasen, CK

Therapie:

• regelmäßige Kohlenhydrate

• proteinreiche Kost

Typ IV – Andersen

Branching-Enzym-Defekt.

Typisch:

• atypisches Glykogen

• progrediente Leberzirrhose

• Splenomegalie

Typ V – McArdle

Muskel-Glykogenphosphorylase-Defekt.

Typisch:

• Belastungsintoleranz

• Muskelschmerzen, Krämpfe

• Myoglobinurie

• „second-wind“-Phänomen

Typ VI – Hers

Leber-Phosphorylase/Phosphorylase-b-Kinase-Defekt.

Meist mild:

• Hepatomegalie

• eher leichte Hypoglykämien

Typ VII – Tarui

Muskel-Phosphofructokinase-Defekt.

Ähnelt klinisch McArdle.

Galactosestoffwechsel

Klassische Galactosämie

Defekt der Galactose-1-Phosphat-Uridyltransferase, Teil des Neugeborenen-Screenings.

Typisch nach Beginn der Milchernährung:

• Trinkschwäche

• Erbrechen, Durchfall

• Ikterus

• Hepatomegalie

• Gerinnungsstörung

• Gefahr des akuten Leberversagens

Besonders wichtig:

• erhöhtes Risiko für E.-coli-Sepsis

Therapie:

• sofort Milchernährung stoppen

• lactose-/galactosefreie Spezialnahrung

• lebenslange Diät

Fructosestoffwechsel

Hereditäre Fructoseintoleranz

Defekt der Aldolase B.

Symptome erst nach Fructoseexposition, z. B. durch:

• Obst

• Fruchtsäfte

• Saccharose

• fructosehaltige Nahrung

Typisch:

• Blässe, Schwitzen

• Erbrechen

• Hypoglykämie

• Krampfanfälle

• Hepatomegalie, Ikterus

• Gedeihstörung

• oft Aversion gegen Süßes

Therapie:

• akut Hypoglykämie behandeln

• lebenslang fructose-, saccharose- und sorbitolfrei

Praxispunkt:

Auch Arzneimittel auf Sorbitol/Saccharose prüfen.

🩺 Praktisch für den Dienst

Sofortmaßnahmen:

• Hypoglykämie unverzüglich behandeln

• Zusammenhang mit Nahrung erfragen

• bei Verdacht früh Stoffwechselzentrum kontaktieren

Wichtige Fragen:

• Seit wann Milch?

• Seit wann Beikost?

• Seit wann Obst oder Süßes?

• Beschwerden bei Fasten oder Belastung?

Typische Akutlabore:

• Blutzucker

• Lactat/Blutgas

• Ketone

• Leberwerte

• Harnsäure

• Triglyceride

• Gerinnung

• bei Muskelbeteiligung zusätzlich CK, Myoglobin, Nierenwerte

High-Yield-Merksätze

• Von Gierke: Hypoglykämie + Lactat + Triglyceride + Harnsäure

• Pompe: Hypotonie + Kardiomegalie + Enzymersatztherapie

• Cori: Leber + spätere Myopathie

• McArdle: Belastungsschmerz + Myoglobinurie

• Galactosämie: krankes Neugeborenes nach Milch, E.-coli-Sepsisrisiko

• Hereditäre Fructoseintoleranz: Beschwerden erst nach Fructosekontakt

Take-home-Messages

• Bei Hypoglykämie plus Hepatomegalie immer an angeborene Stoffwechselstörung denken.

• Das zeitliche Muster zur Ernährung ist diagnostisch entscheidend.

• Ernährung ist hier oft die wichtigste Akut- und Langzeittherapie.

Thema der Folge

Der Ösophagusbreischluck ist eine kontrastmittelgestützte Durchleuchtungsuntersuchung der Speiseröhre. Sein besonderer Wert: Er zeigt nicht nur die Anatomie, sondern den Schluckakt in Echtzeit – also Form, Oberfläche und Funktion.

Merksatz

Der Ösophagusbreischluck zeigt:

• Form

• Oberfläche

• Funktion

Typische Indikationen

• Hiatushernie, v. a. axiale Hiatushernie

• Divertikel, besonders Zenker-Divertikel

• Fisteln

• Stenosen: benigne oder maligne

• Anastomoseninsuffizienz, Ruptur, Perforation

• Motilitätsstörungen

• postoperative Kontrolle, z. B. nach Fundoplicatio

️ Ganz wichtig: Kontrastmittelwahl

Bei Verdacht auf Perforation:

• kein Bariumsulfat

• stattdessen iodhaltiges, wasserlösliches Kontrastmittel

Grund:

Austretendes Barium kann schwere Komplikationen verursachen, z. B. Mediastinitis, Peritonitis oder Pneumonie.

🫁 Typische Befunde

Achalasie

• distale funktionelle Engstelle

• proximale Dilatation

• verzögerte Passage

• typische „Sektglasform“

Diffuser Ösophagusspasmus

• unkoordinierte simultane Kontraktionen

• „Korkenzieherösophagus“

• klinisch oft Dysphagie + retrosternale Schmerzen

Hyperkontraktiler Ösophagus / Nussknackerösophagus

• sehr hohe Druckamplituden

• lange Kontraktionen

• eher retrosternale Schmerzen als Dysphagie

• weitere Diagnostik meist mit Manometrie

Karzinomverdacht

• unregelmäßige Kontur

• asymmetrische Stenose

• proximale Aufweitung

• endoskopische Abklärung obligat

Zenker-Divertikel

• kontrastgefüllte Aussackung im oberen Ösophagus

• klinisch oft Dysphagie, Regurgitation, Husten, Aspiration

🩺 Diagnostische Einordnung

Der Breischluck ergänzt die Diagnostik, ersetzt aber nicht die Endoskopie.

Besonders wichtig bei:

• Dysphagie

• Gewichtsverlust

• Blutungszeichen

• suspekten Konturveränderungen

Immer an Karzinomausschluss denken.

️ Ablauf der Untersuchung

• Schlucken von bariumhaltigem oder iodhaltigem Kontrastmittel

• Durchleuchtung in Echtzeit

• häufig in mehreren Projektionen

Beurteilt werden:

• Passage

• Kontur

• Weite

• Motilität

Kontraindikationen / Vorsicht

• Schwangerschaft

• ausgeprägte Schluckstörung mit Aspirationsgefahr

Indikation immer individuell abwägen.

Therapiehinweise bei Motilitätsstörungen

Mögliche Optionen:

• Nifedipin

• Nitroglycerin

• teils Botulinumtoxin

• ggf. Antidepressiva zur Schmerzmodulation

Wichtig:

• Hypotonie, Schwindel, Kopfschmerzen beachten

• Nitroglycerin nicht zusammen mit PDE-5-Hemmern

• bei retrosternalen Schmerzen zuerst kardiale Ursache ausschließen

Klinische Orientierung bei Dysphagie

• feste Nahrung zuerst betroffen eher mechanische Ursache

• feste und flüssige Nahrung von Beginn an eher Motilitätsstörung

• Regurgitation, Husten, Aspiration an Divertikel denken

• progrediente Beschwerden, Gewichtsverlust, Blutungszeichen Malignom ausschließen

Die 3 Kernpunkte der Folge

• Der Ösophagusbreischluck ist die funktionelle Echtzeituntersuchung der Speiseröhre.

• Besonders hilfreich bei Motilitätsstörungen, Divertikeln, Stenosen und Leckagen.

• Bei Perforationsverdacht niemals Barium, sondern iodhaltiges Kontrastmittel.

🩺 Thema der Folge

Boerhaave-Syndrom = spontane, komplette Ösophagusruptur nach massivem Erbrechen. Ein absoluter viszeralchirurgischer und internistischer Notfall.

Merksatz

Thoraxschmerz nach heftigem Erbrechen ist so lange ein Boerhaave-Syndrom, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Definition & Pathophysiologie

Komplette transmurale Ruptur aller Wandschichten des Ösophagus durch plötzlich massiven Druckanstieg beim forcierten Erbrechen.

Typische Lokalisation:

• in >90 % distal

• links dorsolateral

• im unteren Ösophagusdrittel

Risikokonstellationen

• Männer häufiger betroffen

• Alkoholabhängigkeit als klassischer Risikofaktor

• aber auch bei anderen Ursachen von heftigem Erbrechen möglich

️ Klinik

Klassisch: Mackler-Trias

• explosionsartiges Erbrechen

• akuter thorakaler Schmerz

• Haut- oder Mediastinalemphysem

Wichtig: Die Trias ist oft nicht komplett.

Typische Symptome:

• plötzlich einsetzender retrosternaler Vernichtungsschmerz

• Ausstrahlung in den Rücken

• Dyspnoe

• später Fieber, Zyanose, Sepsiszeichen

Gefährliche Folge:

• rasche Mediastinitis durch Austritt von Luft und Mageninhalt

Diagnostik

Entscheidend ist die Anamnese:

• gezielt nach heftigem Erbrechen oder Würgen fragen

Körperliche Untersuchung:

• Hautemphysem

• Dyspnoe

• Fieber

• Kreislaufinstabilität

• retrosternaler oder dorsaler Schmerz

Bildgebung:

• Röntgen-Thorax: Mediastinalemphysem, verbreitertes Mediastinum, Pleuraerguss

• wasserlösliche Kontrastmitteluntersuchung, z. B. Gastrografin

• CT-Thorax oft besonders hilfreich: Pneumomediastinum, freie Luft, Flüssigkeit, Pleuraergüsse, Komplikationen

Wichtig:

• kein Barium bei Verdacht auf Perforation

• Endoskopie nur mit Bedacht, da Insufflation verschlechtern kann

Differenzialdiagnose

Mallory-Weiss-Syndrom:

• Schleimhaut- oder Submukosaläsion

• eher Hämatemesis

Boerhaave-Syndrom:

• komplette Ruptur

• eher Perforation, Luftaustritt, Mediastinitis

Merkhilfe:

Mallory-Weiss blutet, Boerhaave perforiert.

️ Therapie

Chirurgischer Notfall – jede Stunde zählt.

Akutmaßnahmen:

• Nahrungskarenz

• großlumiger venöser Zugang

• Volumentherapie

• engmaschiges Monitoring

• Sauerstoff, ggf. Intubation

• sofortige kalkulierte Breitspektrumantibiose

• suffiziente Analgesie

Definitive Therapie:

• operative Revision und Verschluss der Ruptur

• Sanierung kontaminierter Areale

• in Extremfällen Ösophagektomie

Im Podcast genannte Beispiele

Antibiose:

• Piperacillin/Tazobactam

• Meropenem

Analgesie:

• Metamizol

• vorsichtig titrierte Opioide wie Morphin oder Piritramid

Bei Schock:

• Volumen

• Laktat/BGA

• ggf. Vasopressoren wie Noradrenalin auf Intensivniveau

️ Komplikationen

• Mediastinitis

• Pleuraempyem

• Perikardbeteiligung

• Bakteriämie

• Sepsis

• obere Atemwegsverlegung

• selten langfristig Mediastinalfibrose

Take-home-Points

• Boerhaave = komplette Ösophagusruptur nach Erbrechen

• starker retrosternaler Schmerz nach Erbrechen ist hochverdächtig

• klassische Trias nicht immer vollständig

• CT und wasserlösliche Kontrastmittel sind diagnostisch zentral

• sofort chirurgisch denken, früh Antibiotika geben, nichts oral

• unbehandelt fast immer tödlich

Historischer Fun Fact

Benannt nach Hermann Boerhaave, der das Krankheitsbild im 18. Jahrhundert anhand einer tödlichen Ösophagusruptur nach Erbrechen beschrieb.

🩺 Thema der Folge

Ösophagusdivertikel sind Aussackungen der Speiseröhre. Entscheidend für Verständnis und Klinik ist die Unterscheidung nach Entstehung und Lokalisation.

Grundprinzip

Traktionsdivertikel:

• echte Divertikel

• alle Wandschichten beteiligt

• entstehen durch Zug von außen, meist nach mediastinalen Entzündungen und Vernarbung

Pulsionsdivertikel:

• falsche Divertikel

• Mukosa und Submukosa treten durch eine muskelschwache Stelle aus

• entstehen durch erhöhten intraluminalen Druck bei funktioneller Passagebehinderung

Merksatz: Zug von außen = Traktion = echtes Divertikel. Druck von innen = Pulsion = falsches Divertikel.

Wichtige Lokalisationen

Zenker-Divertikel:

• häufigste Form, etwa 70 Prozent

• pharyngoösophageal, anatomisch aus dem Hypopharynx

• obere Schwachstelle: Killian-Dreieck

• dorsal, oft linksbetont

• typisches Pulsionsdivertikel

Bifurkationsdivertikel:

• mittlerer Ösophagus

• meist Traktionsdivertikel

• auf Höhe der Trachealbifurkation

Epiphrenisches Divertikel:

• distaler Ösophagus, kurz oberhalb des Zwerchfells

• meist Pulsionsdivertikel

• häufig bei Motilitätsstörungen wie Achalasie

Pathophysiologie

Pulsionsdivertikel entstehen bei erhöhtem Druck gegen einen nicht ausreichend relaxierten Sphinkter oder bei Motilitätsstörungen.

Traktionsdivertikel entstehen durch narbige Zugkräfte von außen.

Typische Symptome

Leitsymptom ist die Dysphagie.

Besonders typisch beim Zenker-Divertikel:

• Regurgitation unverdauter Speisen, auch Stunden nach dem Essen

• Hustenreiz beim Essen

• Aspiration

• Foetor ex ore

• Räuspern, Würgen, retrosternales Druckgefühl

Wichtig: Kleine mittlere oder distale Divertikel können asymptomatisch sein.

Diagnostik

Anamnese:

• feste oder auch flüssige Nahrung betroffen?

• Regurgitation?

• Husten beim Essen?

• Pneumonien, Gewichtsverlust, Odynophagie?

Bildgebung:

• wichtigste Untersuchung: Ösophagusbreischluck

• bei Perforationsverdacht wasserlösliches Kontrastmittel

• Zenker: seitliche Projektion besonders hilfreich

Endoskopie:

• wichtig zum Schleimhautbefund und Karzinomausschluss

• beim Zenker-Divertikel vorsichtig wegen Perforationsrisiko

️ Differenzialdiagnosen

• Ösophagus- oder Hypopharynxkarzinom

• entzündliche Ursachen im Rachenbereich

• neurologische oder neuromuskuläre Störungen

• Fremdkörper

• extrinsische Kompression, zum Beispiel Arteria lusoria

• funktionelle Schluckstörungen

Merke: Neue Dysphagie bedeutet immer auch Karzinom ausschließen.

Therapie

Oft keine Therapie nötig bei:

• kleinen, asymptomatischen Traktionsdivertikeln

• symptomarmen mittleren oder distalen Divertikeln

Symptomatisches Zenker-Divertikel:

• in der Regel behandlungsbedürftig

• offen chirurgisch oder endoskopisch

• entscheidend: Behandlung plus Myotomie des Musculus cricopharyngeus

Epiphrenisches Divertikel:

• Therapie bei Beschwerden, Größe oder Komplikationen

• immer an zugrunde liegende Motilitätsstörung denken

Medikamente:

• keine Standardtherapie des Divertikels selbst

• Protonenpumpenhemmer nur bei Begleitproblemen wie Reflux

🫁 Komplikationen

• Aspirationspneumonie

• Mangelernährung und Gewichtsverlust

• selten Perforation mit Mediastinitis

• selten Fisteln

Take-home-Messages

• Zenker oben, Bifurkation mittig, epiphrenisch unten

• Zenker-Divertikel ist klinisch am wichtigsten

• Dysphagie plus Regurgitation unverdauter Speisen, Husten und Mundgeruch spricht stark für Zenker

• Kontrastschluck ist die Schlüsseldiagnostik

• Symptomatisches Zenker-Divertikel sollte wegen Aspirationsrisiko zügig in ein erfahrenes Zentrum überwiesen werden

Kernaussagen

• Biliäre Karzinome sind in frühen Stadien oft asymptomatisch

• Potenziell kurativ ist nur die vollständige R0-Resektion

• Jeder Verdacht sollte früh ins hepatobiliäre Zentrum und ins Tumorboard

Definition und Einteilung

Biliäre Karzinome umfassen vor allem:

• Cholangiokarzinome

• intrahepatisch

• extrahepatisch: perihilär (Klatskin-Tumor) und distal

• Gallenblasenkarzinome

• Gallenblase oder Ductus cysticus

️ Risikofaktoren

Wichtige Konstellationen:

• Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

• chronische/rezidivierende Cholangitis

• Cholelithiasis

• Adipositas, Diabetes mellitus

Zusätzlich beim Cholangiokarzinom:

• Choledochuszysten, Caroli-Syndrom

• Hepatitis B/C, Leberzirrhose, NAFLD

• Alkohol, Rauchen

• chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Zusätzlich beim Gallenblasenkarzinom:

• große Gallensteine

• Gallenblasenpolypen

• Porzellangallenblase

• anatomische Anomalien

Klinik

Frühstadien meist stumm. Später:

• Oberbauchbeschwerden, Druckgefühl

• Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust

• Fieber

• Cholestase, Ikterus, Pruritus

• dunkler Urin, heller Stuhl

Alarmzeichen:

• schmerzloser Ikterus

• Courvoisier-Zeichen: schmerzlos vergrößerte tastbare Gallenblase bei Ikterus

Diagnostik

Basis:

• Anamnese, Untersuchung

• Sonografie

• Labor: Bilirubin, GGT, AP, Transaminasen

• CA 19-9 nur unterstützend

Bildgebung:

• Sonografie als erster Schritt

• CT Thorax/Abdomen fürs Staging

• kontrastverstärkte Leber-MRT + MRCP bei möglicher kurativer Strategie

• ERCP und Endosonografie für lokales Staging, Drainage und Gewebegewinnung

Wichtig:

• negative Bürstenzytologie/Biopsie schließt Karzinom nicht aus

• Gewebegewinnung bei perihilären Tumoren nur mit Blick auf das Gesamtkonzept planen

Differenzialdiagnosen

• Lebermetastasen

• hepatozelluläres Karzinom

• IgG4-assoziierte Cholangitis

• Gallenblasenpolypen, Adenome

• Adenomyomatose

• chronische Cholezystitis

Therapie

Kuratives Ziel:

• R0-Resektion

Operationsprinzipien:

• intrahepatisches CCA: Leberresektion + Lymphadenektomie

• perihiläres CCA: oft erweiterte Leberresektion + Lymphadenektomie

• distales CCA: Duodenohemipankreatektomie

• Gallenblasenkarzinom: onkologische Resektion, ggf. Nachresektion nach inzidentellem Befund

Merke:

• Multifokalität, Lymphknotenmetastasen oder Gefäßinvasion bedeuten nicht automatisch Inoperabilität

• ausgewählte perihiläre Fälle: Lebertransplantation im Spezialsetting

Systemtherapie

Adjuvant nach Resektion:

• häufig Capecitabin über 6 Monate

Palliativ bei irresektabler/metastasierter Erkrankung:

• Gemcitabin + Cisplatin als klassischer Erstlinienstandard

• molekularpathologische Testung mitdenken

• zielgerichtete und immunonkologische Optionen je nach Profil

Drainage und Cholangitis

Bei symptomatischem Verschluss oder Cholangitis:

• biliäre Drainage endoskopisch oder perkutan

• Antibiotika zusätzlich, aber meist nicht ausreichend ohne Entlastung

Merke:

• Fieber + Ikterus + Cholestase = Cholangitis mit Zeitdruck

• präoperative Drainage nicht routinemäßig, sondern gezielt und zentrumsabgestimmt

Praxisrelevante Merksätze

• Schmerzloser Ikterus ist malignomverdächtig, bis das Gegenteil bewiesen ist

• Courvoisier-Zeichen = Alarmsignal

• Negative Bürstenzytologie schließt Cholangiokarzinom nicht aus

• R0-Resektion ist die einzige potenziell kurative Option

• Früh erkennen, Resektabilität prüfen, Tumorboard einschalten