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Die ACG-Luxation ist eine häufige Verletzung des Schultergürtels – besonders bei jungen, sportlich aktiven Menschen nach Sturz auf die Schulter. Diese Folge erklärt Diagnostik, Rockwood-Klassifikation und Therapie.

Anatomie und Unfallmechanismus

Das Akromioklavikulargelenk verbindet laterale Klavikula und Akromion. Stabilität geben:

• Akromioklavikuläre Bänder und Kapsel: horizontale Stabilität

• Korakoklavikuläre Bänder: vertikale Stabilität

Typischer Mechanismus: direkter Sturz auf die Schulter, etwa beim Radfahren, Ski, Kontakt- oder Ballsport. Indirekte Stürze auf den Arm erfordern besondere Aufmerksamkeit für Begleitverletzungen.

Klinik und Untersuchung

Typische Befunde:

• Schmerzen und Druckdolenz direkt über dem ACG

• Schonhaltung des Arms

• Prominenz bzw. relativer Hochstand der lateralen Klavikula

• Klaviertastenphänomen bei höhergradiger Instabilität

• Vermehrte horizontale Translation der Klavikula

• Schmerzen beim Cross-Body-Adduction-Test

Immer dokumentieren: Hautsituation, Durchblutung, Motorik und Sensibilität – insbesondere Nervus axillaris. Hautspannung durch die Klavikula ist dringlich abklärungsbedürftig.

Rockwood-Klassifikation

• Typ I: Zerrung der AC-Bänder, keine Fehlstellung

• Typ II: AC-Bänder rupturiert, CC-Bänder erhalten

• Typ III: AC- und CC-Bänder rupturiert, vertikale Instabilität

• Typ IV: dorsale Klavikuladisposition, oft im Trapezmuskel

• Typ V: massive vertikale Dislokation, meist Faszienverletzung

• Typ VI: seltene inferiore Luxation nach Hochenergie-Trauma

🩻 Bildgebung und Differenzialdiagnosen

Konventionelles Röntgen reicht meist aus: a.-p.- bzw. Zanca-Aufnahme, bei Verdacht auf Typ IV zusätzlich axiale Projektion. CT bei unklarer dorsaler Dislokation oder komplexen Frakturen, MRT bei Verdacht auf relevante Begleitpathologien.

Wichtige Differenzialdiagnosen: distale Klavikulafraktur, Glenohumeralluxation, Frakturen von Akromion oder Coracoid, Rotatorenmanschettenverletzung sowie Pseudoluxation bei Kindern.

Konservative Therapie

Standard bei Rockwood I und II, häufig auch erste Wahl bei Typ III:

• Kurzfristige Armschlinge zur Schmerzreduktion

• Frühzeitige schmerzadaptierte Mobilisation und Physiotherapie

• Kühlung mit Hautschutz

• Analgesie mit Paracetamol und/oder NSAR unter Beachtung von Kontraindikationen

• Zunächst keine schweren Lasten, Stützbelastung, Überkopf- oder Kontaktsportarten

Merksatz: Kurz ruhigstellen, früh bewegen.

Wann operieren?

Rockwood IV, V und VI sind in der Regel Operationsindikationen. Bei Typ III entscheidet individuell:

• hohe sportliche oder berufliche Belastung, besonders Überkopfarbeit

• ausgeprägte horizontale Instabilität

• persistierende Schmerzen oder Funktionsdefizite

• hoher kosmetischer Leidensdruck

Eine sichtbare Klavikulaprominenz allein ist keine zwingende Operationsindikation.

Operation und Nachbehandlung

Mögliche Verfahren sind korakoklavikuläre Stabilisierung mit Faden-Button-System, Bandrekonstruktion oder Hakenplatte. Nachbehandlung richtet sich immer nach OP-Verfahren und Klinikprotokoll.

Grundprinzipien:

• anfangs Schutz und begrenzte Beweglichkeit

• keine Stützbelastung in der frühen Heilungsphase

• schrittweiser Bewegungs- und Kraftaufbau

• Rückkehr zu Kontakt- und Sturzrisikosport erst bei Schmerzfreiheit, stabiler Schulter, guter Kraft und Kontrolle – postoperativ häufig erst nach etwa 6–7 Monaten

️ Komplikationen und Verlauf

Möglich sind chronische Schmerzen, persistierende Instabilität, ACG-Arthrose, kosmetische Prominenz oder nach OP Implantatprobleme und Repositionsverlust.

Bei zunehmenden Schmerzen, Hautgefährdung, neurologischen Symptomen oder unklarer Instabilität: zeitnahe unfallchirurgische bzw. orthopädische Vorstellung.

Gips, Schiene, Bandage oder Orthese: Ruhigstellung schützt verletzte Strukturen, reduziert Schmerzen und unterstützt die Heilung. Entscheidend sind korrekte Anlage, sichere Nachkontrolle, Mobilisation im erlaubten Rahmen und Thromboseprophylaxe.

Grundprinzip

So viel Ruhigstellung wie nötig, so viel Bewegung wie möglich.

• Freie Zehen aktiv bewegen

• Erhaltene Gelenkbeweglichkeit nutzen

• Früh mobilisieren, wenn Verletzung und Belastungsfreigabe es erlauben

🩺 Pflicht vor und nach jeder Anlage

Neurovaskulären Status distal dokumentieren:

• Durchblutung: warme, rosige Zehen, Rekapillarisierung, Pulse/Doppler

• Motorik: aktive Zehenbewegung

• Sensibilität: Fußrücken, Fußsohle, erster Zwischenzehenraum

️ Alarmzeichen

Sofortige Kontrolle bei zunehmendem Schmerz, Spannungsgefühl, Taubheit, Kribbeln, Blässe, kalten Zehen, Schwäche oder Schmerz bei passiver Zehenbewegung.

Immer an Kompartmentsyndrom denken. Bei Schwellungsgefahr zirkuläre Gipse ausreichend spalten oder primär schienen.

Knie und Oberschenkel

• Oberschenkeltutor: Knie ruhiggestellt, Sprunggelenk frei; häufig ca. 20° Kniebeugung

• Dorsale Oberschenkelgipsschiene: bei akuter Schwellung, immobilisiert Knie und Sprunggelenk

• Besonders sorgfältig polstern: Fibulaköpfchen – Schutz des Nervus peroneus communis

• Knieorthesen: immobilisierend oder mit definierter Bewegungsfreigabe; Einstellung immer nach fachärztlicher bzw. postoperativer Vorgabe

Unterschenkel, Sprunggelenk und Fuß

• Dorsale Unterschenkelgipsschiene: Ruhigstellung von oberem und unterem Sprunggelenk

• Sprunggelenk meist in Neutralstellung; bei Achillessehnenverletzung Spitzfußstellung nach Schema

• Druckstellen vermeiden: Ferse, Innen-/Außenknöchel, Fußrücken und Fibulaköpfchen polstern

• Semirigide Orthesen unterstützen bei Außenbandverletzungen die frühfunktionelle Mobilisation

• Buddy Taping bei einfachen Zehenfrakturen: Zwischenpolster gegen Mazeration

• Walker/Vacoped und Vorfußentlastungsschuh: nur wirksam bei zuverlässigem Tragen

Belastung und Unterarmgehstützen

Belastungsfreigabe richtet sich nach Fraktur, Stabilität, Weichteilen, Osteosynthese und ärztlicher Anordnung.

• Zwei-Punkt-Gang: konsequente Entlastung

• Drei-Punkt-Gang: häufig bei Teilbelastung

• Teilbelastung möglichst praktisch, z. B. mit Waage, üben

🩸 Thromboseprophylaxe

Bei gelenkübergreifender Immobilisation stets Risiko für tiefe Venenthrombose und Lungenembolie abwägen.

Risikofaktoren:

• Höheres Alter, Adipositas, frühere VTE, Tumorerkrankung

• Schwangerschaft/Wochenbett, Östrogentherapie, Thrombophilie

• Herzinsuffizienz, Polytrauma, ausgeprägte Immobilität

Basismaßnahmen:

• Mobilisation im erlaubten Rahmen

• Muskelpumpe aktivieren, Zehen und freie Gelenke bewegen

• Ausreichend trinken, sofern medizinisch möglich

Medikamentöse Prophylaxe, häufig mit niedermolekularem Heparin, erfolgt individuell nach Blutungsrisiko, Nierenfunktion, Gewicht, Kontraindikationen und lokaler Leitlinie.

Schmerztherapie und POLICE

Schmerztherapie erleichtert Untersuchung und Mobilisation, ersetzt aber keine Verlaufskontrolle. Paracetamol oder NSAR nur unter Beachtung individueller Risiken; Opioide möglichst kurz und gezielt.

POLICE:

Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation.

Kühlen nur kurzzeitig und nie direkt auf die Haut.

Wichtige Patientenhinweise

• Gips/Orthese trocken und sauber halten

• Keine Gegenstände bei Juckreiz in den Gips einführen

• Bein hochlagern, Zehen bewegen soweit erlaubt

• Nur wie angeordnet belasten

Sofort ärztliche Hilfe bei: zunehmenden Schmerzen, Taubheit, kalten/blassen Zehen, Druckstellen, Fieber, Gipsbruch oder Nässe, Wadenschwellung, Atemnot, Thoraxschmerz oder Kollaps.

Merksatz

Immobilisation endet nicht mit dem Anlegen: Entscheidend sind Kontrolle von Durchblutung, Motorik und Sensibilität, gute Polsterung, sichere Nachbehandlung, Mobilisationsplanung und konsequente Thromboseprophylaxe.

Grundsatz: So viel Immobilisation wie nötig, so wenig wie möglich.

Grundprinzipien

• Welche Struktur muss geschützt werden?

• Welche Bewegung gefährdet sie?

• Welche Gelenke dürfen frei bleiben?

Unnötige Ruhigstellung fördert Steifigkeit, Kontrakturen, Ödeme und Muskelabbau. Freie Finger und Gelenke sollen – sofern erlaubt – bewegt werden.

🩹 Materialien im Überblick

• Alu-Polsterschiene / Kramer-Schiene: rasch formbar, ideal für Akut- und Transportversorgung

• Vakuumschiene: schmerzarme Anpassung präklinisch

• Gipsschiene/Longuette: bei Schwellung meist sicherer als zirkulärer Gips

• Weißgips: gut formbar, härtet langsam aus; frisch nur mit flachen Händen halten

• Kunststoffgips (Cast): leicht, stabil, rasch ausgehärtet; Wärmeentwicklung beachten

• Orthesen: gezielte Bewegungsbegrenzung und stufenweise Mobilisation möglich

️ Sicherheitscheck: DMS

Vor, nach und im Verlauf jeder Immobilisation dokumentieren:

• Durchblutung: Hautfarbe, Temperatur, Kapillarfüllung, Radialis-/Ulnarispuls

• Motorik: aktive Finger- und Daumenbewegung

• Sensibilität: Daumen-, Zeige- und Kleinfingerkuppe

Warnzeichen: zunehmender Schmerz, passive Dehnungsschmerzen, pralle Schwellung, Kribbeln oder Taubheit. Fehlende Pulse sind ein spätes Zeichen eines Kompartmentsyndroms. Einengende Verbände sofort vollständig spalten oder entfernen und chirurgisch beurteilen lassen.

Schulter und Oberarm

• Armschlinge/Dreiecktuch: partielle Ruhigstellung bei leichteren Schulter- oder Oberarmverletzungen

• Gilchrist: nach Schulterluxation, AC-Gelenk-Verletzung, Humeruskopffraktur oder postoperativ

• Desault: stärkere Schulter-Oberarm-Immobilisation, aber Risiko der Schultersteife

• Rucksack-Verband: selektiv bei Claviculafraktur; Achselpolsterung und Verlaufskontrolle wichtig

• Sarmiento-Brace: funktionelle Stabilisierung bei geeigneten Humerusschaftfrakturen

• Abduktionskissen: z. B. nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion; Nachbehandlungsplan beachten

Ellenbogen und Unterarm

Der Ellenbogen versteift schnell: Immobilisationsdauer möglichst kurz halten.

• Dorsale Oberarmgipsschiene: meist Ellenbogen ca. 90 Grad gebeugt, Handgelenk leicht extendiert

• Rotationsstellung des Unterarms nach Frakturvorgabe beachten

• Epicondylitisspange: einige Zentimeter distal des Epicondylus, nicht zu eng

• Bewegungsorthesen: kontrollierte Beugung/Streckung nach Luxation, Fraktur oder OP

Handgelenk, Hand und Finger

• Unterarmgipsschiene: bei distaler Radiusfraktur; Ellenbogen frei, Finger beweglich

• Handgelenksorthese: z. B. bei Tendovaginitis oder Karpaltunnelsyndrom, oft Neutralstellung

• Intrinsic-plus-Stellung: Handgelenk 20–30 Grad Dorsalextension, MCP-Gelenke 70–80 Grad gebeugt, IP-Gelenke nahezu gestreckt

• Drei-/Vierfingerschiene: bei Mittelhand- oder Handwurzelverletzungen; auf Rotationsfehler achten

• Daumenschiene: bei Ulnarseitenbandverletzung, Rhizarthrose oder Daumengrundgliedfraktur

• Scaphoidgips: bei Kahnbeinfraktur oder klinischem Verdacht mit Tabatierenschmerz

• Kleinert-Schiene: spezialisierte postoperative Versorgung nach Beugesehnenverletzung

• Stack-Schiene: Mallet-Finger; DIP-Gelenk konsequent in Streckung halten

Patientenaufklaerung

Arm hochlagern, freie Finger bewegen und bei folgenden Zeichen sofort erneut vorstellen:

• zunehmende Schmerzen oder Druckgefuehl

• Taubheit, Kribbeln, kalte, blasse oder blaue Finger

• starke Schwellung

• nasser, beschaedigter oder uebel riechender Gips

• Fieber oder neue Bewegungsstoerungen

Schmerztherapie

Analgesie erleichtert Untersuchung und Schienung. Auswahl und Dosierung richten sich nach Alter, Gewicht, Organfunktion, Schwangerschaft, Blutungsrisiko, Komedikation und lokalen Standards. Zunehmender Schmerz trotz Analgesie ist ein Warnsignal.

Take-home-Message

Gezielt immobilisieren, Schwellung mitdenken, DMS konsequent kontrollieren und freie Gelenke mobil halten. Eine gute Schiene schützt – eine zu enge oder falsch positionierte Schiene kann schaden.

Eine schmerzhafte Wirbelsäule nach Trauma ist potenziell instabil, bis das Gegenteil sicher belegt ist. Entscheidend sind Stabilität, neurologischer Status und ein strukturierter Ablauf von Präklinik bis Rehabilitation.

Wann besonders aufmerksam sein?

- Trauma plus Rücken- oder Nackenschmerz

- Bewusstseinsstörung, Intoxikation oder nicht zuverlässig untersuchbare Patienten

- Kribbeln, Taubheit, Paresen, Gang-, Blasen- oder Mastdarmstörungen

- Hochenergietrauma, aber auch Bagatelltrauma bei Osteoporose

- Ankylosierte Wirbelsäule bei axialer Spondyloarthritis oder DISH/Morbus Forestier

Wichtig: Unauffälliges Röntgen schließt relevante Frakturen oder Bandverletzungen nicht aus.

Neurologische Red Flags

Aktiv nach radikulären und medullären Symptomen fragen und Sensibilität, Motorik sowie Reflexe wiederholt dokumentieren.

- Inkompletter versus kompletter Querschnitt

- Spinaler Schock kann initial einen kompletten Querschnitt vortäuschen

- Neue neurologische Ausfälle sind zeitkritisch

- Neurologie ohne CT-Fraktur: dringend MRT, besonders bei Kindern und bei engem degenerativem Spinalkanal

Stabilität verstehen

Das Drei-Säulen-Modell nach Denis bleibt als Denkmodell hilfreich:

- Isolierte vordere Säule: oft stabil

- Beteiligung der mittleren Säule: erhöhtes Instabilitätsrisiko

- Zwei oder mehr Säulen: instabilitätsgefährdet bzw. instabil

AO-Spine vereinfacht:

- Typ A: Kompression – kann stabil sein

- Typ B: Distraktion – instabilitätsverdächtig

- Typ C: Translation/Rotation – hochinstabil

🩺 Präklinik und Schockraum

- ABCDE-Traumamanagement und achsengerechte Umlagerung

- Unnötige Manipulationen der HWS vermeiden

- Bei Intubation: manuelle Inline-Stabilisierung; Halskrause allein genügt nicht

- Vakuummatratze ist für den Transport meist besser geeignet als ein Spineboard

- Frühzeitige, titrierte Analgesie unter Monitoring

- Gesamte Wirbelsäule untersuchen: Mehrfachverletzungen nicht übersehen

- Neurologischen Status standardisiert dokumentieren, z. B. nach ASIA

️ Bildgebung

- CT ist bei relevantem Trauma die zentrale Untersuchung.

- Bei Polytrauma: Traumaspirale zur Erfassung von Wirbelsäule und Begleitverletzungen.

- MRT bei neurologischen Defiziten, Bandverletzung, epiduralem Hämatom, Rückenmarksschaden oder okkulter Fraktur.

- Bei ankylosierter Wirbelsäule und Schmerzen nach Trauma: niedrigschwellig CT der gesamten Wirbelsäule

- CT-Angiografie bei Verdacht auf Vertebralis- oder Karotisverletzung, etwa bei oberer HWS-Fraktur, Dislokation oder Foramen-transversarium-Beteiligung

Besondere Konstellationen

- Obere HWS: Atlas-, Dens- und okzipitozervikale Verletzungen können hochinstabil sein

- Ältere Menschen: Densfrakturen auch nach Sturz aus dem Stand bedenken

- HWS-Distorsion: Erst Fraktur, Luxation, neurologisches Defizit und Gefäßverletzung ausschließen; anschließend frühfunktionelle Behandlung statt langfristiger Halskrause

- Osteoporose: Auch Husten, Stolpern oder leichtes Heben können Wirbelkörperfrakturen auslösen

- Tumor, Metastase oder Spondylodiszitis bei atypischer Schmerz- oder Fraktursituation mitdenken

- Sakrumfrakturen: Perianale Sensibilität, Analtonus sowie Blasen- und Mastdarmfunktion prüfen

Therapieprinzipien

Stabile Verletzungen ohne neurologisches Defizit:

- Schmerztherapie, rasche Mobilisation, Physiotherapie und Verlaufskontrollen

- Orthese nur selektiv und zeitlich begrenzt

Instabile Verletzungen, relevante Fehlstellung, Spinalkanalgefährdung oder neurologisches Defizit:

- meist operative Stabilisierung, ggf. Dekompression

Bei osteoporotischen Frakturen gehören Sturzprophylaxe und spezifische Osteoporosetherapie zur Frakturbehandlung. Lange Bettruhe vermeiden

Take-home Messages

- Trauma plus Wirbelsäulenschmerz: Verletzung mitdenken

- CT bei relevantem Trauma, MRT bei Neurologie oder Bandverdacht

- Wiederholte neurologische Untersuchung ist unverzichtbar

- Distraktion und Translation sprechen für Instabilität

- Neue neurologische Ausfälle nach Wirbelsäulenverletzung sind ein Notfall

Das akute Kompartmentsyndrom ist eine zeitkritische Drucksteigerung in einem anatomisch begrenzten Raum, meist einer Muskelloge. Steigender Gewebedruck beeinträchtigt die Mikrozirkulation – mit Ischämie sowie irreversiblen Muskel- und Nervenschäden.

Kernbotschaft: Bei hohem klinischem Verdacht darf die notwendige operative Entlastung nicht durch Bildgebung, Labor, Analgesie oder Abwarten verzögert werden.

Frühe Warnzeichen

• Unverhältnismäßig starke, zunehmende Schmerzen

• Schmerz bei passiver Dehnung der betroffenen Muskulatur

• Prall gespannte, derbe Muskelloge

• Parästhesien, Kribbeln oder Taubheit

• Zunehmender Analgetikabedarf – besonders wichtig bei Kindern

• Neurologische Defizite und fehlende Pulse sind häufig Spätzeichen

Wichtig: Ein tastbarer peripherer Puls schließt ein Kompartmentsyndrom nicht aus.

Risikokonstellationen und Ursachen

Häufig betroffen sind Unterschenkel und Unterarm. Typische Auslöser:

• Frakturen, insbesondere Tibiaschaftfrakturen

• Quetsch- und Weichteilverletzungen

• Blutungen, Gefäßverletzungen oder Antikoagulation

• Reperfusionsschaden nach Revaskularisation

• Enge Gips- oder zirkuläre Verbände

• Verbrennungen, längere Immobilisation oder externe Kompression

• Lange Operationszeiten und ungünstige Lagerung

• Hypotonie: reduziert den Perfusionsdruck zusätzlich

🩺 Diagnostik: klinisch und dynamisch

Die Diagnose ist primär klinisch. Entscheidend sind wiederholte Untersuchungen mit konkreter Dokumentation von Schmerz, Dehnungsschmerz, Logenspannung, Sensibilität, Motorik und Durchblutung.

Eine intrakompartimentelle Druckmessung unterstützt insbesondere bei sedierten, bewusstlosen oder nicht kommunikationsfähigen Patientinnen und Patienten.

• Kritisch: Differenzdruck = diastolischer Blutdruck minus Kompartmentdruck unter 30 mmHg

• Einzelne Messwerte immer im klinischen Kontext bewerten

• Röntgen, CT, MRT und Labor dürfen eine notwendige Dekompression nicht verzögern

️ Akutmaßnahmen und Therapie

Bei drohendem Kompartmentsyndrom:

• Zirkuläre Verbände, Schienen und Gipse vollständig spalten bzw. entfernen

• Extremität etwa auf Herzhöhe lagern – nicht deutlich hochlagern

• Analgesie durchführen, aber den Verlauf weiter eng beurteilen

• Frühzeitig chirurgisch vorstellen

Beim manifesten akuten Kompartmentsyndrom ist die sofortige Dermatofasziotomie die definitive Therapie. Alle gefährdeten Kompartimente müssen vollständig entlastet werden. Antikoagulation ist kein Grund, die Operation aufzuschieben.

️ Rhabdomyolyse und Nachsorge

Bei Muskelnekrose drohen Rhabdomyolyse, Hyperkaliämie, Azidose, Herzrhythmusstörungen und akutes Nierenversagen. Erforderlich sind engmaschige Elektrolyt-, Nierenfunktions- und Kreislaufkontrollen sowie bedarfsgerechte Volumentherapie.

🫁 Abdominelles Kompartmentsyndrom

Ein abdominelles Kompartmentsyndrom liegt bei erhöhtem intraabdominellem Druck plus neuer Organdysfunktion vor. Alarmzeichen:

• Prall geblähtes Abdomen

• Steigende Atemwegsdrücke bei Beatmung

• Oligurie und Nierenfunktionsverschlechterung

• Kreislaufinstabilität, Laktatanstieg, Vasopressorbedarf

Die Druckmessung erfolgt standardisiert über den Blasenkatheter. Bei ausgeprägter Organdysfunktion kann eine dekompressive Laparotomie lebensrettend sein.

Chronisches funktionelles Kompartmentsyndrom

Belastungsinduzierte Schmerzen, Druckgefühl oder Kribbeln – häufig beidseits am Unterschenkel – sprechen für ein chronisches funktionelles Kompartmentsyndrom. Es ist keine Notfallindikation. Zunächst stehen Trainingsanpassung, Physiotherapie und biomechanische Korrekturen im Vordergrund; bei persistierenden Beschwerden kann elektiv eine Faszienspaltung erwogen werden.

Take-home-Message

Zunehmender Schmerz, Dehnungsschmerz und gespannte Muskelloge: an Kompartmentsyndrom denken. Nicht auf Pulslosigkeit warten. Bei manifestem Verdacht zählt jede Stunde – frühe chirurgische Dekompression rettet Funktion, Extremität und Leben.

🩸 Milzruptur: Notfall mit Blutungsrisiko

Eine Milzruptur kann rasch zu einer massiven intraabdominellen Blutung und zum hämorrhagischen Schock führen. Besonders nach linksseitigem Oberbauch- oder Thoraxtrauma muss früh daran gedacht werden.

Klinische Kernaussagen

- Normaler Blutdruck und initial normales Hämoglobin schließen relevante Blutungen nicht aus.

- Junge, gesunde Menschen und Kinder können lange kompensieren und abrupt dekompensieren.

- Entscheidend sind Verlauf, klinischer Eindruck, Vitalparameter, Laktat, Base Excess und Transfusionsbedarf.

- Neue Oberbauchschmerzen, Synkope, Kreislaufprobleme oder linker Schulterschmerz nach zurückliegendem Trauma: verzögerte Milzblutung ausschließen.

🫁 Anatomie und Begleitverletzungen

Die Milz liegt intraperitoneal im linken Oberbauch unter den Rippen 9–11. Nachbarschaft zu Zwerchfell, linker Niere, Magen, Pankreasschwanz und Kolon beachten. Untere linksseitige Rippenfrakturen können Hinweis auf eine Milzverletzung sein.

Symptome und Diagnostik

Typisch sind:

- Schmerzen und Druckschmerz im linken Oberbauch

- Abwehrspannung, Distension, Peritonismus

- Tachykardie, Blässe, Kaltschweißigkeit, Unruhe, Hypotonie

- Kehr-Zeichen: Ausstrahlung in die linke Schulter, jedoch nicht obligat

FAST/eFAST:

- Schnelle Suche nach freier Flüssigkeit bei instabilen Traumapatienten

- Eine negative FAST schließt eine Milzverletzung nicht sicher aus

CT mit intravenösem Kontrastmittel:

- Untersuchung der Wahl bei hämodynamisch stabilen Patientinnen und Patienten

- Erfasst Lazerationen, Hämatome, aktive Blutung, Gefäßläsionen und Begleitverletzungen

Akutversorgung

Strukturierte Traumaversorgung mit sofortiger Behandlung lebensbedrohlicher Probleme:

- Atemweg, Atmung und Kreislauf sichern

- Großlumige i.v.-Zugänge, bei Bedarf intraossär

- Blutprodukte früh organisieren; Massivtransfusionsprotokoll beachten

- Kristalloide zurückhaltend einsetzen

- Tranexamsäure bei signifikanter Blutung früh erwägen, idealerweise innerhalb von 3 Stunden

- Antikoagulation aktiv erfragen und Antagonisierung interdisziplinär planen

Merke: Instabilität plus freie intraabdominelle Flüssigkeit nach Trauma bedeutet keine zeitverzögernde CT, sondern definitive Blutungskontrolle – meist operativ.

Therapie

Bei hämodynamischer Stabilität:

- Nichtoperative Therapie als aktive Überwachungsstrategie

- Stationäre Aufnahme, engmaschige Kontrollen von Klinik, Hb, Laktat und Sonografie

- Angiografische Embolisation bei Kontrastmittelaustritt, Pseudoaneurysma oder arteriovenöser Fistel

Bei Instabilität, unkontrollierbarer Blutung oder Versagen der konservativen Therapie:

- Operative Exploration

- Wenn möglich milzerhaltende Versorgung

- Splenektomie bei schwerer Zerstörung, Hilusverletzung oder nicht beherrschbarer Blutung

Nach Splenektomie

Asplenie bedeutet lebenslang erhöhtes Risiko für schwere Infektionen durch bekapselte Erreger, insbesondere Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae Typ b.

Wichtig:

- Impfungen gegen Pneumokokken, Meningokokken ACWY und B, Hib sowie jährliche Influenzaimpfung

- Fieber, Schüttelfrost oder rasche Verschlechterung sind Notfälle

- Notfallausweis bzw. Dokumentation der Asplenie

- Thromboseprophylaxe nach gesicherter Blutstillung individuell planen

Besonderheiten bei Kindern

Kinder werden bei Stabilität besonders häufig organerhaltend behandelt. Hypotonie ist ein spätes Zeichen – daher Tachykardie, Rekapillarisierung, Vigilanz, Hauttemperatur und Urinausscheidung beachten. Bei unplausibler Unfallanamnese an Kindesmisshandlung denken.

Take-home Message

Bei jedem relevanten Bauch- oder linksseitigen Thoraxtrauma an die Milz denken. Bei Kreislaufinstabilität zählt nicht perfekte Bildgebung, sondern schnellstmögliche Blutungskontrolle.

🩺 Wichtige Warnzeichen

• Bauchschmerz, Abwehrspannung, pralles Abdomen

• Hämatome, Abschürfungen, Seat-Belt-Sign

• Tachykardie, kalte Haut, verlängerte Rekapillarisierungszeit, Oligurie

• Kreislaufinstabilität oder zunehmender Laktatanstieg

• Eviszeration, Peritonitis oder freie intraabdominelle Luft

Ein Seat-Belt-Sign kann insbesondere auf Darm-, Mesenterial- und Lendenwirbelsäulenverletzungen hinweisen.

Schockraummanagement

Versorgung nach cABCDE:

• Catastrophic bleeding erkennen und kontrollieren

• Großlumige venöse Zugänge oder intraossärer Zugang

• Blutentnahme inklusive Gerinnung, Fibrinogen, Kreuzblut und Blutgasanalyse

• Frühe Aktivierung des Massivtransfusionsprotokolls bei relevanter Blutung

• Hypothermie vermeiden, Kalzium und Gerinnung aktiv mitbehandeln

• Tranexamsäure bei schwerer Blutung möglichst innerhalb von 3 Stunden erwägen

• Restriktive Volumengabe bei nicht kontrollierter Blutung; keine permissive Hypotonie bei relevantem Schädel-Hirn-Trauma

Diagnostik: eFAST oder CT?

Bei hämodynamischer Instabilität ist eFAST zentral. Freie Flüssigkeit nach Trauma ist bis zum Beweis des Gegenteils Blut.

Positiver eFAST plus Instabilität: meist unmittelbare operative Blutungskontrolle.

Ein negativer eFAST schließt retroperitoneale Blutungen, Hohlorgan-, Mesenterial- oder frühe Organverletzungen nicht aus.

Bei stabilen Patientinnen und Patienten ist die kontrastmittelgestützte CT der Goldstandard. Sie erkennt Organverletzungen, aktive Blutung, freie Luft, retroperitoneale Hämatome und Gefäßverletzungen.

Wann zur Laparotomie?

Starke Indikationen sind:

• Persistierende hämodynamische Instabilität

• Peritonitis oder freie Luft

• Eviszeration

• Positiver eFAST bei Instabilität

• Penetrierende Verletzung mit Peritonealdurchtritt

• Nicht beherrschbare Blutung oder Kontamination

Bei instabilen Polytraumatisierten steht Damage Control Surgery im Vordergrund: Blutung und Kontamination kontrollieren, Physiologie auf Intensivstation stabilisieren, definitive Versorgung im Second Look.

🫀 Typische Verletzungsmuster

• Leber und Milz: häufig stumpf verletzt; bei Stabilität oft konservativ oder mittels Angioembolisation behandelbar

• Pankreas und Duodenum: retroperitoneal, daher leicht zu übersehen; an Gangverletzung bzw. retroperitoneale Luft denken

• Darm und Mesenterium: besonders bei Gurtzeichen oder freier Flüssigkeit ohne klare Organverletzung; mögliche verzögerte Ischämie oder Perforation

• Niere: Makrohämaturie ist Warnzeichen, ihr Fehlen schließt relevante Verletzungen nicht aus

• Große Gefäße: selten, aber hochletal; früh chirurgische und interventionelle Expertise einbinden

Antibiotika und Analgesie

Antibiotika sind nicht bei jedem stumpfen Trauma erforderlich. Bei Peritonealeröffnung oder Hohlorganverletzung ist eine perioperative Abdeckung der gramnegativen und anaeroben Darmflora sinnvoll. Nach ausreichender chirurgischer Sanierung ist eine lange Antibiotikagabe meist nicht nötig.

Analgesie ausreichend titrieren, aber klinische Reevaluation nicht vernachlässigen. NSAR sind bei möglicher Blutung, Nierenschaden oder Operationswahrscheinlichkeit häufig keine erste Wahl.

Besondere Gruppen

Schwangere: Die Stabilisierung der Mutter hat Priorität. Bei relevantem Trauma früh geburtshilflich mitbeurteilen; indizierte CT nicht aus Sorge vor Strahlung unterlassen.

Kinder: Relevante Organverletzungen können trotz geringer äußerer Zeichen bestehen. CT-Indikation streng abwägen, aber notwendige Diagnostik nicht verzögern.

Take-home-Messages

• Unfallmechanismus und wiederholte Untersuchung sind entscheidend.

• Normaler Blutdruck schließt Blutung nicht aus.

• CT für Stabile, OP für Instabile mit Blutungsverdacht.

• Wärme, Kalzium, Gerinnung und Blutungskontrolle gehören zusammen.

• Konservatives Management bedeutet engmaschige aktive Überwachung.

• Bei Verschlechterung an übersehene Hohlorgan-, Mesenterial-, Pankreas- oder retroperitoneale Verletzungen denken.

🫁 Thoraxtrauma: Erst stabilisieren, dann differenzieren

Thoraxverletzungen betreffen Brustwand, Lunge, Pleura, Herz, große Gefäße, Atemwege, Ösophagus, Zwerchfell und Mediastinum. Sie können Atmung und Kreislauf innerhalb weniger Minuten lebensbedrohlich beeinträchtigen.

Zentrale Regel

Nicht das Röntgenbild, sondern die Physiologie behandeln:

- Hypoxie, Dyspnoe, Hypotonie oder Vigilanzminderung sind Warnzeichen.

- Klinischer Verdacht auf Spannungspneumothorax: sofort entlasten.

- Instabilität hat Vorrang vor weiterführender Bildgebung.

Strukturiertes Vorgehen

Orientierung am Traumamanagement: Atemweg, Atmung, Kreislauf, neurologischer Status, Entkleidung und Wärmeerhalt.

Wichtige Befunde:

- Thoraxexkursion, Atemarbeit, Sauerstoffsättigung

- Wunden, Prellmarken, paradoxe Atmung, Fremdkörper

- Subkutanes Emphysem

- Einseitig fehlendes Atemgeräusch

- Hypersonorer oder gedämpfter Klopfschall

Frühzeitig: Sauerstoff bei Hypoxämie, engmaschiges Monitoring, großlumige venöse oder intraossäre Zugänge sowie zurückhaltende Kristalloidgabe bei Blutungsverdacht.

Brustwandverletzungen und Rippenfrakturen

Rippenfrakturen sind häufig, gefährlich werden Rippenserienfrakturen und der instabile Thorax. Die Hauptkomplikation ist die schmerzbedingte Hypoventilation mit Atelektasen und Pneumonie.

Wichtig:

- Konsequente, überwachte Analgesie ist Atemtherapie.

- Atemtherapie, Sekretmobilisation und Mobilisation fördern.

- Bei starken Schmerzen regionale Anästhesieverfahren erwägen.

- Keine straffe Thoraxbandage: Sie verschlechtert die Ventilation.

️ Sternumfraktur und Herzprellung

Nach relevantem stumpfem Trauma an Contusio cordis denken.

Basisdiagnostik: 12-Kanal-EKG und Troponin. Bei Arrhythmien, Troponinerhöhung, Hypotonie oder Herzinsuffizienz: Monitorüberwachung und Echokardiografie.

Freie Flüssigkeit im Perikard bei instabilem Patienten spricht für eine mögliche Tamponade und erfordert sofortige chirurgische Unterstützung.

Pneumothorax, Hämatothorax, Spannungspneumothorax

Ein Spannungspneumothorax verursacht obstruktiven Schock und ist eine klinische Diagnose. Typisch sind Dyspnoe, Hypotonie, Tachykardie und einseitig fehlendes Atemgeräusch. Nicht auf eine Trachealverlagerung warten – sie ist ein spätes Zeichen.

- Sofortige Entlastung bei begründetem Verdacht

- Anschließend definitive Thoraxdrainage

- Massiver oder anhaltender Blutverlust über die Drainage: dringliche thoraxchirurgische Beurteilung

Bei offenem Pneumothorax: ventilierten Thoraxverschluss anlegen und Drainage separat platzieren.

️ Penetrierende Verletzungen

Ein impalierter Gegenstand bleibt in situ. Er wird gesichert und nur unter kontrollierten operativen Bedingungen entfernt. Instabilität nach penetrierendem Thoraxtrauma ist eine hochakute chirurgische Situation.

️ Lungenkontusion und Atemwegsverletzung

Die Lungenkontusion kann sich in den ersten Stunden verschlechtern, auch bei initial unauffälligem Röntgenbild. Therapie: Oxygenierung, Analgesie, Atemtherapie und restriktives Flüssigkeitsmanagement.

Persistierender Pneumothorax oder großer Luftverlust trotz Drainage: an Trachea- oder Bronchusruptur, Drainageproblem oder große Luftleckage denken. CT und Bronchoskopie sind entscheidend.

🩻 Gefäß-, Zwerchfell- und Ösophagusverletzungen

- Dezelerationstrauma: traumatische Aortenverletzung ausschließen; bei stabilen Patienten CT-Angiografie.

- Zwerchfellruptur: häufig links, mit möglicher Verlagerung von Bauchorganen in den Thorax; operative Therapie.

- Ösophagusperforation: Mediastinitis-Risiko. Nüchternheit, frühzeitige Breitspektrumantibiotika und dringliche interdisziplinäre Versorgung.

Take-home-Message

Beim Thoraxtrauma rettet die rasche Erkennung von Atem- und Kreislaufbedrohung Leben: Erst stabilisieren, dann differenzieren – und bei jeder Verschlechterung erneut untersuchen.

🩺 Schockraummanagement: Struktur statt Hektik

Wichtige Angaben:

• Alter, relevante Vorerkrankungen, Dauermedikation und Antikoagulation

• Unfallmechanismus oder Beginn, Verlauf und Leitsymptome

• cABCDE-relevante Befunde und Vitalwerte

• Bereits erfolgte Maßnahmen, Zugänge und Medikamente

• Erwartete Ankunftszeit

Bei instabilen Patientinnen und Patienten hat die Sicherung der Vitalfunktionen Vorrang vor einer direkten Zuweisung in Spezialbereiche wie Herzkatheterlabor oder Stroke Unit.

Team-Briefing vor Ankunft

Das kurze Team-Time-out definiert:

• Teamleitung und klare Rollen

• Erwartete Hauptprobleme

• Plan A und Plan B, etwa bei schwierigem Atemweg

• Zuständigkeiten für Atemweg, Ultraschall, Medikamente, Dokumentation und Kommunikation

• Personal- und Strahlenschutz

cABCDE: Prioritäten der Akutversorgung

c – Catastrophic hemorrhage

Lebensbedrohliche äußere Blutungen sofort kontrollieren: direkter Druck, Druckverband, Wundtamponade, bei Extremitätenblutung Tourniquet. Anlagezeit dokumentieren.

A – Airway

Atemweg beurteilen und frühzeitig definitive Atemwegssicherung planen. Absaugung, Videolaryngoskopie, Beatmungsbeutel, Kapnometrie und Alternativen vorbereiten.

B – Breathing

Atemarbeit, Atemfrequenz, Thoraxbewegung, Auskultation, Sättigung und Blutgase prüfen. Bei klinischem Verdacht auf Spannungspneumothorax nicht auf Bildgebung warten.

C – Circulation

Blutung und Perfusion beurteilen, zwei großlumige venöse oder intraossäre Zugänge etablieren. Blutprodukte und Massivtransfusionsprotokoll früh bedenken. Große Mengen Kristalloide bei hämorrhagischem Schock vermeiden.

D – Disability

Bewusstsein, Pupillen, fokalneurologische Ausfälle und Blutzucker prüfen. Hypoglykämie sofort behandeln und Verlauf kontrollieren.

E – Exposure/Environment

Vollständig untersuchen, aber konsequent vor Auskühlung schützen. Wärmeerhalt ist Therapie: Wärmedecken, Warmluft, warme Infusionen und warme Umgebung.

Warnzeichen und Aktivierungskriterien

Besonders kritisch sind:

• Sauerstoffsättigung < 90 %

• Atemfrequenz < 10 oder > 29 /min

• systolischer Blutdruck < 90 mmHg

• Herzfrequenz > 120/min

• Glasgow-Coma-Scale

Hüftschmerz ist häufig, aber nicht immer im Hüftgelenk verursacht. Eine strukturierte Untersuchung hilft, gefährliche Ursachen früh zu erkennen und die nächste Diagnostik gezielt zu planen.

Schmerzlokalisation richtig einordnen

• Leistenschmerz: häufig intraartikuläre Hüftpathologie, z. B. Coxarthrose, Impingement, Labrumläsion

• Lateraler Schmerz über dem Trochanter major: eher gluteales Sehnensyndrom oder Bursitis trochanterica

• Gesäß-, Rücken- oder Beinschmerz: Lendenwirbelsäule, ISG oder radikuläre Ursache mitbeurteilen

• Hüfterkrankungen können als Knie- oder Oberschenkelschmerz auftreten – besonders bei Kindern

Red Flags

Dringliche Abklärung bei:

• Fieber, Schüttelfrost, reduziertem Allgemeinzustand, heißem schmerzhaftem Gelenk: Verdacht auf septische Arthritis

• Blasen-/Mastdarmstörung, Sattelanästhesie, neurologischen Ausfällen: Verdacht auf Cauda-equina-Syndrom

• Trauma mit Fehlstellung, Belastungsunfähigkeit oder persistierendem Leistenschmerz: Fraktur oder Luxation ausschließen

️ Wichtige Anamnese

• Alter, Trauma und Unfallmechanismus

• Schmerzbeginn, Belastungs- oder Ruheschmerz, Morgensteifigkeit

• Ausstrahlung, Kribbeln, Taubheit, Kraftminderung

• Rheumatologische Erkrankungen, Psoriasis, CED, Uveitis, Immunsuppression, Osteoporose

• Risikofaktoren für Hüftkopfnekrose: Glukokortikoide, Alkohol, Gerinnungsstörungen

• Entzündlicher Rückenschmerz vor dem 45. Lebensjahr: axiale Spondyloarthritis/Sakroiliitis erwägen

Inspektion und Gangbild

Untersuchung möglichst zunächst im Stehen und Gehen:

• Hinken, verkürzte Standphase, Rotationsfehlstellung, Beinlängendifferenz

• Beckenstand, Muskelatrophie, Narben, Hämatome, Rötung und Überwärmung

• Bei Luxation oder Fraktur: Durchblutung, Motorik und Sensibilität dokumentieren; keine forcierte Bewegungsprüfung

Palpation und Basisprüfung

• Trochanter-major-Druckschmerz ist unspezifisch; bei lateralem Schmerz zusätzlich Abduktion gegen Widerstand und Sehnendehnung prüfen

• Leistenpalpation: auch Hernie, Lymphknoten oder pulsierende Raumforderung beachten

• Stauchungsschmerz kann bei Fraktur, Nekrose oder Arthrose auftreten, ersetzt aber keine Bildgebung

️ Beweglichkeit der Hüfte

Orientierend: Flexion 140°, Extension 15°, Abduktion 45°, Adduktion 25°, Innenrotation 35°, Außenrotation 45°.

Entscheidend sind Seitenvergleich und Schmerzprovokation. Eine früh schmerzhafte oder eingeschränkte Innenrotation spricht häufig für eine Hüftgelenkspathologie, etwa Coxarthrose.

Zentrale Funktionstests

• Trendelenburg-Zeichen: Becken sinkt zur Spielbeinseite ab Abduktorenschwäche oder schmerzhafte Hüfte am Standbein

• Duchenne-Zeichen: Rumpfneigung zur Standbeinseite als Kompensation

• Thomas-Handgriff: kontralateraler Oberschenkel hebt ab Hüftbeugekontraktur; Becken/Lendenlordose konsequent kontrollieren

• Drehmann-Zeichen: bei Hüftflexion unwillkürliche Außenrotation und Abduktion Alarmzeichen, besonders für Epiphyseolysis capitis femoris

• FABER-/Vierer-Zeichen: Leistenschmerz eher Hüfte, dorsaler Schmerz möglicherweise ISG; insgesamt unspezifisch

ISG-Untersuchung: vorsichtig interpretieren

Mennell-, Vorlauf- und Rücklaufphänomen sind allein diagnostisch wenig zuverlässig. Sinnvoller ist die Kombination aus:

• passender Anamnese

• neurologischer Untersuchung

• Ausschluss von Hüft- und LWS-Ursachen

• mehreren Schmerzprovokationstests

• bei entzündlichem Verdacht: Labor und Bildgebung

Take-home Messages

• Erst schauen, dann tasten, Beweglichkeit prüfen und gezielte Funktionstests einsetzen.

• Leistenschmerz spricht oft für die Hüfte, lateraler Schmerz eher für extraartikuläre Strukturen.

• Bei Kindern und Jugendlichen mit Knieschmerz immer die Hüfte untersuchen.

• Bei älteren Menschen ist Hüftschmerz nach Sturz bis zum Beweis des Gegenteils eine Fraktur.

• ISG-Tests ergänzen die Untersuchung, ersetzen aber keine klinische Gesamtbeurteilung.

Thema der Folge

Strukturierte klinische Untersuchung des Kniegelenks bei akuten und chronischen Beschwerden – von funktioneller Anatomie über Anamnese und Untersuchung bis zur Einordnung wichtiger Tests.

Funktionelle Anatomie

• Knie als Dreh-Scharnier-Gelenk aus Femorotibial- und Femoropatellargelenk

• Menisken: Lastverteilung, Stoßdämpfung und Gelenkführung

• Innenband stabilisiert gegen Valgusstress, Außenband gegen Varusstress

• Vorderes Kreuzband begrenzt vordere Tibia-Translation, hinteres Kreuzband die hintere Translation

• Patella verbessert den Hebelarm des Quadrizeps und damit die Kniestreckung

Red Flags: zuerst Notfälle erkennen

Dringliche Abklärung bei:

• kaltem, blassem oder pulslosen Bein

• sensiblen oder motorischen Ausfällen

• offener Verletzung, Luxation, Fehlstellung oder Frakturverdacht

• Kompartmentsyndrom

• heißem, stark geschwollenem Knie mit Fieber: Verdacht auf bakterielle Arthritis

• Ausfall des Streckapparats oder großer traumatischer Erguss

️ Anamnese: Der Unfallmechanismus zählt

Wichtige Fragen:

• Torsion, Valgus-/Varusstress, direkter Anprall oder abruptes Abbremsen?

• Knacken oder „Pop“ beim Trauma?

• Zeitpunkt der Schwellung: rasch auftretender Erguss spricht unter anderem für Hämarthros

• Instabilität, Einklemmgefühl, Schnappen oder echte Blockierung?

• Frühere Verletzungen, Operationen, Patellaluxationen und Antikoagulation?

Typische Mechanismen:

• Dashboard-Verletzung hinteres Kreuzband

• Valgus + Außenrotation bei fixiertem Fuß mögliche Kombinationsverletzung mit VKB, Innenband und Innenmeniskus

• Trauma an Quadrizeps- oder Patellarsehne gestörte aktive Kniestreckung

Struktur der Untersuchung

1. Inspektion: Gangbild, Beinachse, Schwellung, Hämatom, Rötung, Patellastellung, Muskelatrophie

2. Palpation: Gelenkspalten, Seitenbänder, Patella-, Quadrizeps- und Patellarsehne, Kniekehle

3. Beweglichkeit: aktiv und passiv, Neutral-Null-Methode, Schmerz und Endgefühl

4. Ergussdiagnostik: tanzende Patella, Bulge-Test

5. Stabilitäts- und Meniskustests: gezielt und schmerzadaptiert

Wichtig: immer Seitenvergleich.

Wichtige klinische Tests

• Valgus-/Varusstress in Streckung und 20–30° Flexion: Innen- bzw. Außenband

• Lachman-Test: zentral bei Verdacht auf vordere Kreuzbandruptur; Endgefühl beachten

• Vordere/hintere Schublade: VKB bzw. HKB

• Posterior-Sag-Zeichen und aktiver Quadrizepstest: HKB-Insuffizienz

• Pivot Shift: spezifisch für anterolaterale Rotationsinstabilität, aber technisch anspruchsvoll

• Apprehension-Test: Patellainstabilität

• McMurray-, Steinmann-, Apley- und Payr-Test: ergänzende Meniskusdiagnostik

️ Meniskustests richtig einordnen

Kein einzelner Test beweist oder widerlegt einen Meniskusriss sicher. Aussagekräftig wird die Diagnostik erst im Zusammenhang mit Gelenkspaltschmerz, Drehschmerz, mechanischen Symptomen, Unfallmechanismus und gegebenenfalls Bildgebung.

🩻 Bildgebung und Akutmanagement

• Röntgen bei Frakturverdacht

• MRT bei Verdacht auf relevante Band-, Meniskus- oder Knorpelverletzung

• Initial: Entlastung nach Befund, intermittierende Kühlung mit Hautschutz, Kompression und Hochlagerung

• Analgetika und NSAR nur unter Berücksichtigung individueller Risiken und Kontraindikationen

Take-home-Message

Die Knieuntersuchung ist keine Sammlung isolierter Tests. Anamnese, Unfallmechanismus, Inspektion, Palpation, Beweglichkeit, Ergusszeichen und gezielte Provokationstests ergeben gemeinsam den klinischen Befund. Schmerzprovokation um jeden Preis vermeiden – bei Red Flags hat die dringliche Abklärung Vorrang.

️ Klinische Untersuchung der Schulter

Die Schulter ist ein funktioneller Gelenkkomplex mit großer Beweglichkeit – und entsprechend anfällig für Verletzungen, Instabilität, Überlastung und Degeneration. Diese Folge vermittelt einen systematischen Untersuchungsablauf für Praxis, Notaufnahme und Weiterbildung.

Anatomische Grundlagen

Zur Schulterfunktion gehören:

• Glenohumeralgelenk

• Sternoklavikulargelenk

• Akromioklavikulargelenk (AC-Gelenk)

• Schulterblattbewegung auf dem Thorax

Die Rotatorenmanschette zentriert den Humeruskopf:

• Musculus supraspinatus: Abduktionsbeginn

• Musculus infraspinatus und teres minor: Außenrotation

• Musculus subscapularis: Innenrotation

️ Anamnese: entscheidende Hinweise

Achte besonders auf:

• Trauma und Unfallmechanismus

• Ruheschmerz, Nachtschmerz und Belastungsschmerz

• Instabilitätsgefühl oder Luxationsanamnese

• Überkopfbelastung, Wurfsport, Krafttraining

• Diabetes mellitus oder Schilddrüsenerkrankungen als Risikofaktoren einer adhäsiven Kapsulitis

• Voroperationen, Infiltrationen und Vorbefunde

Inspektion und Palpation

Immer beide Seiten am entkleideten Oberkörper vergleichen.

Mögliche Befunde:

• Deformität oder aufgehobene Schulterkontur bei Luxation

• Stufe über dem AC-Gelenk bei AC-Gelenkverletzung

• Muskelatrophie bei Rotatorenmanschetten- oder Nervenläsion

• Scapula alata oder Scapuladyskinesie

• Druckschmerz über AC-Gelenk, Bizepsrinne, Tuberculum majus oder Sternoklavikulargelenk

Beweglichkeit richtig einordnen

Der Vergleich von aktiver und passiver Beweglichkeit ist zentral:

• Aktiv eingeschränkt, passiv erhalten:

Hinweis auf Schmerzhemmung, Kraftdefizit, Sehnenläsion oder neurologische Ursache.

• Aktiv und passiv eingeschränkt:

Hinweis auf Kapselsteife, Arthrose, mechanische Blockierung oder ausgeprägte Schmerzreaktion.

Eine deutlich eingeschränkte passive Außenrotation ist typisch für eine adhäsive Kapsulitis.

Wichtige Funktionstests

Rotatorenmanschette:

• Jobe-/Empty-Can-Test: Supraspinatus

• Lift-Off- und Belly-Press-Test: Subscapularis

• Außenrotation gegen Widerstand: Infraspinatus/Teres minor

Lange Bizepssehne und Labrum:

• Palm-up-/Speed-Test: vorderer Schulterschmerz, Bizepssehne

• O’Brien-/Active-Compression-Test: mögliche SLAP-Läsion oder AC-Gelenkpathologie

Subakromialer Schmerz:

• Painful Arc

• Neer-Test

• Hawkins-Kennedy-Test

Instabilität:

• Vordere/hintere Schublade

• Sulcus-Zeichen

• Apprehension-Test

Bei Instabilität zählt das Gefühl der drohenden Luxation mehr als Schmerz allein.

🩺 Typische Befundmuster

• Rotatorenmanschettenruptur: Kraftverlust bei meist erhaltener passiver Beweglichkeit

• Frozen Shoulder: aktive und passive Bewegung eingeschränkt, Außenrotation früh reduziert

• AC-Gelenkpathologie: lokaler Schmerz und Druckschmerz über dem AC-Gelenk

• Bizepssehnenpathologie: vorderer Schulterschmerz, Druckschmerz in der Bizepsrinne

• Vordere Instabilität: Luxationsanamnese, Beschwerden in Abduktions-Außenrotationsstellung, Apprehension

Red Flags

Dringliche Abklärung bei:

• Akuter Deformität oder nicht reponierter Luxation

• Durchblutungs- oder neurologischen Ausfällen

• Fieber, Rötung, Überwärmung und starkem Ruheschmerz

• Verdacht auf Fraktur

• Verdacht auf posteriore Sternoklavikulargelenksluxation, besonders bei Atemnot, Dysphagie oder Heiserkeit

️ Bildgebung

• Röntgen: Trauma, Fraktur, Luxation, AC-Gelenkverletzung

• CT: komplexe knöcherne Verletzungen

• Sonografie: Rotatorenmanschette, Bizepssehne, Bursa

• MRT: komplexe Sehnen- und Labrumläsionen, Instabilität, persistierende Beschwerden

Take-home Message

Eine gute Schulteruntersuchung ist systematisch, vergleichend und vorsichtig. Erst Basisuntersuchung, dann Spezialtests – und bei unklaren Beschwerden immer auch Halswirbelsäule, periphere Nerven und Durchblutung mitdenken.

️ Klinische Untersuchung der Wirbelsäule

Rückenschmerzen sind häufig – entscheidend ist die strukturierte Einschätzung: unkomplizierter muskuloskelettaler Schmerz oder Hinweis auf eine relevante neurologische, entzündliche, infektiöse, traumatische oder maligne Ursache?

Anatomische Grundlagen

Die Wirbelsäule besteht aus:

• 7 Halswirbeln (HWS)

• 12 Brustwirbeln (BWS)

• 5 Lendenwirbeln (LWS)

• Sakrum und Steißbein

Wichtige Strukturen: Wirbelkörper, Wirbelkanal mit Rückenmark bzw. Nervenwurzeln, Facettengelenke, Bandscheiben, Bandapparat und Muskulatur. Die physiologische doppelte S-Form dient Stabilität, Lastverteilung und Beweglichkeit.

️ Zielgerichtete Anamnese

Erfasst werden sollten:

• Beginn, Verlauf, Lokalisation, Schmerzqualität und Intensität

• Trauma, Osteoporoserisiko und Glukokortikoidtherapie

• Ausstrahlung, Dermatombezug, Husten-/Niesenschmerz

• Belastungsabhängigkeit und Besserung in Flexion, etwa bei neurogener Claudicatio

• Morgensteifigkeit und nächtlicher Ruheschmerz

• Infektzeichen, Tumoranamnese, Immunsuppression und Gewichtsverlust

• Berufliche, psychosoziale und sportliche Belastungsfaktoren

• Vorbefunde, Operationen, Medikation und Antikoagulation

Red Flags: sofort ernst nehmen

Hinweise auf dringlichen Abklärungsbedarf:

• Neues Trauma oder Frakturverdacht

• Fieber, Schüttelfrost, Infektionsrisiko, erhöhte Entzündungswerte

• Tumoranamnese, Gewichtsverlust, progrediente Ruheschmerzen

• Neue Parese, Sensibilitätsstörung oder Gangunsicherheit

• Beidseitige radikuläre Symptome oder Zeichen einer zervikalen Myelopathie

• Harnverhalt, Inkontinenz, Stuhlkontrollverlust, Reithosenanästhesie

Bei Verdacht auf Kauda- oder Konussyndrom: neurologischer Notfall – dringliche MRT und fachchirurgische Mitbeurteilung.

Untersuchung: systematisch vorgehen

Inspektion:

• Haltung, Schonhaltung, Achsenabweichung, Skoliose

• Schulter- und Beckenstand, Taillendreiecke

• Kyphose, Lordose, Muskelatrophie

• Narben, Hämatome, Rötung, Überwärmung oder Fisteln

Palpation und Perkussion:

• Dornfortsätze und paravertebrale Muskulatur

• Druck-, Klopf- oder Stauchungsschmerz

• Bei Frakturverdacht keine provokativen Manöver erzwingen

Beweglichkeit und Messwerte

Prüfung von Flexion, Extension, Seitneigung und Rotation – immer mit Seitenvergleich und Schmerzbeobachtung.

Wichtige orientierende Tests:

• Hinterkopf-Wand-Abstand (Flèche-Maß)

• Kinn-Sternum-Abstand

• Thoraxexkursion

• Schober-Maß für die LWS

• Ott-Maß für die BWS

• Vorbeuge-Test bei Skolioseverdacht

• Finger-Boden-Abstand als Verlaufswert

Neurologischer Status

Bei radikulären Beschwerden oder Ausfällen obligatorisch:

• Gangbild, Fersen- und Zehengang

• Kraftprüfung und Seitenvergleich

• Sensibilität nach Dermatomen

• Patellar- und Achillessehnenreflex, Reflexe der oberen Extremität

• Lasègue-, Bragard- und gekreuztes Lasègue-Zeichen

• Femoraldehnungstest bei Verdacht auf hohe lumbale Radikulopathie

️ Bildgebung gezielt einsetzen

Keine Routinebildgebung bei akutem unspezifischem Kreuzschmerz ohne Red Flags. MRT ist besonders geeignet für Bandscheiben, Nerven, Rückenmark, Infektionen und Tumoren; CT für knöcherne Verletzungen.

Initiale Behandlung bei unkomplizierten Beschwerden

• Bewegung im tolerablen Rahmen fördern, längere Bettruhe vermeiden

• NSAR nur nach Prüfung von Kontraindikationen und in niedrigster wirksamer Dosis

• Paracetamol bei NSAR-Kontraindikation individuell abwägen

• Opioide nicht routinemäßig einsetzen

• Progrediente Paresen oder Notfallzeichen werden nicht durch Analgesie „behandelt“, sondern sofort abgeklärt

Take-home-Message

Einzelne Tests beweisen keine Diagnose. Entscheidend sind Anamnese, strukturierte Untersuchung und das zuverlässige Erkennen gefährlicher Verläufe.

️ Madelung-Deformität

Wachstumsstörung des distalen Radius, meist Diagnose zwischen 8 und 12 Jahren; Mädchen häufiger betroffen.

• Typisch: prominente distale Ulna, Handgelenksschmerz, eingeschränkte Dorsalextension und Supination

• Röntgen: Bajonett-Fehlstellung, Radiusverkürzung, dorsale Ulnasubluxation

• Therapie: Orthese, Belastungsanpassung, Analgesie; bei ausgeprägten Beschwerden Korrekturosteotomie, meist nach Wachstumsabschluss

• Assoziationen: autosomal-dominante Vererbung, Ullrich-Turner-Syndrom

Knie: Baker-Zyste, Hoffa-Fettkörper, Meniskusganglion

Baker-Zyste: dorsale Kapselaussackung zwischen medialem Gastrocnemiuskopf und Semimembranosussehne – meist Folge einer Kniebinnenpathologie.

• Sonografie ist Methode der Wahl.

• Ruptur kann eine TVT imitieren: Bei akuter einseitiger Wadenschwellung Thrombose aktiv mittels Kompressionssonografie ausschließen.

• Entscheidend ist die Therapie der Ursache, z. B. Arthrose, Meniskusläsion oder Synovialitis.

Hoffa-Kastert-Syndrom: schmerzhafte Reizung bzw. Hypertrophie des infrapatellaren Fettkörpers, oft bei Kniebinnenschaden oder Patellafehlführung.

Meniskusganglion: häufig verbunden mit horizontalem Meniskusriss; bei Beschwerden operative Entfernung plus Behandlung der Meniskuspathologie.

Bursitis: nicht immer harmlos

Häufige Lokalisationen: Olekranon, präpatellar, trochanterisch.

• Nicht septisch: Schonung, Druckentlastung, Kühlung und kurzfristige antientzündliche Therapie.

• Septische Warnzeichen: starke Rötung, Überwärmung, rasche Schwellung, Fieber, Eiter oder Hautläsionen.

• Bei Verdacht: sterile Punktion zur Mikrobiologie, zeitnahe fachärztliche Abklärung und erregergerechte Antibiotikatherapie.

Talus-, Chopart- und Lisfranc-Verletzungen

Talusfrakturen entstehen meist nach Hochenergie-Trauma und bergen das Risiko einer avaskulären Nekrose.

• CT zur Beurteilung von Fraktur, Dislokation und Gelenkbeteiligung häufig notwendig.

• Dislozierte Frakturen bzw. Luxationen: dringliche Reposition und meist Osteosynthese.

• Immer dokumentieren: pDMS und Hautverhältnisse.

🩻 Osteopoikilose

Seltene, benigne Röntgenzufallsdiagnose mit multiplen symmetrischen, scharf begrenzten Skleroseherden nahe großer Gelenke. Wichtigste Differenzialdiagnose: osteoblastische Metastasen.

Radiale Klumphand

Angeborene Radius-Hypoplasie oder -Aplasie mit radialer Handabweichung.

• Frühzeitige kinderorthopädische Vorstellung.

• Redression, Gips/Schiene, Physio- und Ergotherapie; häufig operative Korrektur im ersten Lebensjahr.

Nagelverletzungen

Nagelbettverletzungen frühzeitig und sorgfältig versorgen, um dauerhafte Nageldeformitäten zu vermeiden.

• Schmerzhaftes subunguales Hämatom: gegebenenfalls sterile Trepanation.

• Große Hämatome, Nagelablösung, sichtbare Nagelbettverletzung oder Endgliedfraktur: Nagelbettrevision erwägen.

• Bei offenen oder kontaminierten Verletzungen: Tetanusschutz, Antibiotikaindikationen und handchirurgische Beurteilung beachten.

Protrusio acetabuli

Medialisierung der Hüftpfanne mit Risiko einer Protrusionskoxarthrose.

• Ursachen: primäre Verknöcherungsstörung oder sekundär z. B. bei Arthrose, rheumatoider Arthritis oder Osteomalazie.

• Therapie richtet sich nach Ursache und Arthrosegrad; bei fortgeschrittenem Befund ggf. Hüftendoprothese.

Torticollis acutus

Akuter Schiefhals mit schmerzhafter Zwangshaltung: Seitneigung zur schmerzhaften, Rotation zur gesunden Seite.

• Ohne Warnzeichen: Wärme, vorsichtige Bewegung, kurzfristige Analgesie.

• Red Flags: Fieber, Trauma, neurologische Ausfälle, Erbrechen, Schluckstörung, Speichelfluss oder anhaltend starke Beschwerden – dann rasche weitere Abklärung.

Take-home-Messages

• Akute Wadenschwellung: immer TVT ausschließen.

• Rote, heiße, stark schmerzhafte Bursa: septische Bursitis mitdenken.

• Talus- und Lisfranc-Verletzungen nicht unterschätzen.

• Nagelbettverletzungen primär sorgfältig rekonstruieren.

• Akuter Schiefhals ist meist selbstlimitierend – Warnzeichen verändern das Vorgehen.