Vigilanzminderung - Akutmanagment

Vigilanzminderung in der Notaufnahme





Vigilanzminderung bzw. Koma unklarer Ursache ist ein hochakuter
interdisziplinärer Notfall. Entscheidend ist: schnell
strukturieren, parallel handeln, Ursache finden und sofort
behandelbare Auslöser nicht verpassen.





Grundprinzipien


• Koma unklarer Ursache ist keine rein neurologische
Fragestellung


• Hohe Sterblichkeit, oft mehrere Ursachen gleichzeitig


• Ein gefundener Befund ist nicht automatisch die Ursache


• Unauffällige Neurologie ist keine Entwarnung





Pathophysiologische Einteilung


1. Primäre Hirnfunktionsstörung mit akuter Läsion


• Hirnstamm-/Thalamusläsion


• Blutung, Ödem, Einklemmung


• akute epileptogene Läsion


• ZNS-Entzündung





2. Primäre Hirnfunktionsstörung ohne akute Läsion


• epileptischer Anfall / Status epilepticus ohne neue Läsion


• Pseudokoma, akinetische Krise





3. Sekundäre diffuse Hirnfunktionsstörung


• kardio-respiratorisch


• metabolisch / homöostatisch


• septische Enzephalopathie


• Intoxikation





️ Die ersten 15 Minuten





Versorgung im cABCDE-Schema, idealerweise interdisziplinär und
parallel.





Wichtige Sofortmaßnahmen:


• Intubationsbereitschaft sichern


• O2-Gabe, Beatmung prüfen/optimieren


• Monitoring: EKG, RR, SpO2, AF, Temperatur


• 2 i.v.-Zugänge


• vorsichtige balancierte Volumentherapie





Basisdiagnostik





Früh und parallel:


• Blutgasanalyse, wiederholt


• Labor: Blutbild, CRP, PCT, Glukose, Elektrolyte, Laktat,
Nieren- und Leberwerte, Gerinnung, Troponin, CK, TSH, Ethanol


• Blutkulturen bei Infektverdacht vor Antibiotika, wenn ohne
relevante Verzögerung


• Rückstellproben für Toxikologie/Spiegel asservieren


• 12-Kanal-EKG


• Thoraxröntgen


• Urinprobe / ggf. Blasenkatheter





️ Fremdanamnese





Besonders wichtig:


• Beginn und Dynamik


• Erstereignis oder bekannt?


• Fieber, Luftnot, Schmerzen, Krampf, fokale Defizite, Trauma


• Medikamente, Drogen, Notfallmedikation


• Auffindesituation


• Zeugen/Angehörige erreichbar?





Klinisch-neurologische Untersuchung





Ziel: Schweregrad einschätzen, Hinweise auf fokale Läsion oder
Status epilepticus finden.





Wesentliche Punkte:


• GCS, oft hilfreicher: FOUR-Score


• Blickstellung, Pupillen, Lichtreaktion


• Hirnstammreflexe


• Motorische Reaktion auf Schmerz


• Tonus, Reflexe, Pyramidenbahnzeichen


• Meningismus, Temperatur


• auf konvulsive Anfälle/Status achten





Sofort behandelbare Ursachen





Unverzüglich erkennen und therapieren:


• Status epilepticus Benzodiazepin, dann Antiepileptikum


• Meningitis/Enzephalitis Blutkulturen, Dexamethason,
kalkulierte Antiinfektiva


• respiratorische Insuffizienz / Hyperkapnie Atemweg und
Beatmung


• Hypoglykämie i.v. Glukose, ggf. Thiamin bei Alkoholabusus


• schwere Elektrolytstörungen, z. B. Hyponatriämie


• Sepsis / septische Enzephalopathie


• Opioid-Toxidrom Naloxon titriert





🩻 Bildgebung





Innerhalb der nächsten 15 Minuten ideal:


• cCT


• CT-Angiografie der supraaortalen Gefäße





Ziele:


• Blutung, Ischämie, Ödem, Hirndruck


• Gefäßverschluss, Dissektion


• epileptogene strukturelle Läsionen





Wichtig:


Ein unauffälliges CT beendet die Diagnostik nicht.





Team-Time-out





Nach Erstversorgung und nach Bildgebung:


• Befunde gemeinsam abgleichen


• Vitalbedrohung?


• Intubation nötig?


• Sofort therapiepflichtige Ursache gefunden?


• Passt der Befund wirklich zur Bewusstseinsstörung?





Weiterführende Diagnostik auf Intensivstation





Bei unklarem Befund:


• Lumbalpunktion frühzeitig, wenn möglich


• EEG zum Ausschluss eines nicht-konvulsiven Status epilepticus


• MRT bei weiter bestehendem Verdacht


• toxikologische, metabolische, endokrinologische und
infektiologische Abklärung





Take-home-Messages


• Parallel statt nacheinander handeln


• Sofort reversible Ursachen aktiv suchen


• cCT/CTA ist zentral, aber nicht abschließend


• Mehrere Ursachen können gleichzeitig vorliegen


• Nur ein neuroanatomisch plausibler Befund erklärt das Koma


• Nie zu früh mit der Diagnostik aufhören