Vigilanzminderung in der Notaufnahme
Vigilanzminderung bzw. Koma unklarer Ursache ist ein hochakuter
interdisziplinärer Notfall. Entscheidend ist: schnell
strukturieren, parallel handeln, Ursache finden und sofort
behandelbare Auslöser nicht verpassen.
Grundprinzipien
• Koma unklarer Ursache ist keine rein neurologische
Fragestellung
• Hohe Sterblichkeit, oft mehrere Ursachen gleichzeitig
• Ein gefundener Befund ist nicht automatisch die Ursache
• Unauffällige Neurologie ist keine Entwarnung
Pathophysiologische Einteilung
1. Primäre Hirnfunktionsstörung mit akuter Läsion
• Hirnstamm-/Thalamusläsion
• Blutung, Ödem, Einklemmung
• akute epileptogene Läsion
• ZNS-Entzündung
2. Primäre Hirnfunktionsstörung ohne akute Läsion
• epileptischer Anfall / Status epilepticus ohne neue Läsion
• Pseudokoma, akinetische Krise
3. Sekundäre diffuse Hirnfunktionsstörung
• kardio-respiratorisch
• metabolisch / homöostatisch
• septische Enzephalopathie
• Intoxikation
️ Die ersten 15 Minuten
Versorgung im cABCDE-Schema, idealerweise interdisziplinär und
parallel.
Wichtige Sofortmaßnahmen:
• Intubationsbereitschaft sichern
• O2-Gabe, Beatmung prüfen/optimieren
• Monitoring: EKG, RR, SpO2, AF, Temperatur
• 2 i.v.-Zugänge
• vorsichtige balancierte Volumentherapie
Basisdiagnostik
Früh und parallel:
• Blutgasanalyse, wiederholt
• Labor: Blutbild, CRP, PCT, Glukose, Elektrolyte, Laktat,
Nieren- und Leberwerte, Gerinnung, Troponin, CK, TSH, Ethanol
• Blutkulturen bei Infektverdacht vor Antibiotika, wenn ohne
relevante Verzögerung
• Rückstellproben für Toxikologie/Spiegel asservieren
• 12-Kanal-EKG
• Thoraxröntgen
• Urinprobe / ggf. Blasenkatheter
️ Fremdanamnese
Besonders wichtig:
• Beginn und Dynamik
• Erstereignis oder bekannt?
• Fieber, Luftnot, Schmerzen, Krampf, fokale Defizite, Trauma
• Medikamente, Drogen, Notfallmedikation
• Auffindesituation
• Zeugen/Angehörige erreichbar?
Klinisch-neurologische Untersuchung
Ziel: Schweregrad einschätzen, Hinweise auf fokale Läsion oder
Status epilepticus finden.
Wesentliche Punkte:
• GCS, oft hilfreicher: FOUR-Score
• Blickstellung, Pupillen, Lichtreaktion
• Hirnstammreflexe
• Motorische Reaktion auf Schmerz
• Tonus, Reflexe, Pyramidenbahnzeichen
• Meningismus, Temperatur
• auf konvulsive Anfälle/Status achten
Sofort behandelbare Ursachen
Unverzüglich erkennen und therapieren:
• Status epilepticus Benzodiazepin, dann Antiepileptikum
• Meningitis/Enzephalitis Blutkulturen, Dexamethason,
kalkulierte Antiinfektiva
• respiratorische Insuffizienz / Hyperkapnie Atemweg und
Beatmung
• Hypoglykämie i.v. Glukose, ggf. Thiamin bei Alkoholabusus
• schwere Elektrolytstörungen, z. B. Hyponatriämie
• Sepsis / septische Enzephalopathie
• Opioid-Toxidrom Naloxon titriert
🩻 Bildgebung
Innerhalb der nächsten 15 Minuten ideal:
• cCT
• CT-Angiografie der supraaortalen Gefäße
Ziele:
• Blutung, Ischämie, Ödem, Hirndruck
• Gefäßverschluss, Dissektion
• epileptogene strukturelle Läsionen
Wichtig:
Ein unauffälliges CT beendet die Diagnostik nicht.
Team-Time-out
Nach Erstversorgung und nach Bildgebung:
• Befunde gemeinsam abgleichen
• Vitalbedrohung?
• Intubation nötig?
• Sofort therapiepflichtige Ursache gefunden?
• Passt der Befund wirklich zur Bewusstseinsstörung?
Weiterführende Diagnostik auf Intensivstation
Bei unklarem Befund:
• Lumbalpunktion frühzeitig, wenn möglich
• EEG zum Ausschluss eines nicht-konvulsiven Status epilepticus
• MRT bei weiter bestehendem Verdacht
• toxikologische, metabolische, endokrinologische und
infektiologische Abklärung
Take-home-Messages
• Parallel statt nacheinander handeln
• Sofort reversible Ursachen aktiv suchen
• cCT/CTA ist zentral, aber nicht abschließend
• Mehrere Ursachen können gleichzeitig vorliegen
• Nur ein neuroanatomisch plausibler Befund erklärt das Koma
• Nie zu früh mit der Diagnostik aufhören
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