Schwindel - Akutmanagment

Thema der Folge


Notfallmanagement bei Schwindel: strukturiertes Vorgehen zwischen
harmloser peripherer Ursache und potenziell lebensbedrohlichem
posterioren Schlaganfall.





Grundprinzip


Schwindel ist ein Symptom, keine Diagnose.


Die subjektive Stärke sagt wenig über die Gefährlichkeit aus.





Wichtig:


• nicht auf Bauchgefühl verlassen


• Anamnese + Basisdiagnostik + klinische Untersuchung +
Gesamtsynthese


• im Zweifel zentral, bis das Gegenteil bewiesen ist





Begriffsklärung





Vestibulärer Schwindel (Vertigo):


Bewegungsillusion – Drehen, Schwanken, Kippen, Gezogensein





Nicht vestibulärer Schwindel (Dizziness):


Unsicherheit, Benommenheit, Präsynkope, Schwarzwerden vor Augen





Vestibulär weiter differenzieren:


• peripher: Innenohr / Vestibularorgan


• zentral: Hirnstamm / Kleinhirn





Akutziele im Notfall





1. Lebensbedrohliche Ursachen erkennen


• Hirnstammischämie / Kleinhirninfarkt


• Rhythmusstörungen


• Hypotonie / Hypertonie


• Hypoglykämie


• Elektrolytstörungen


• Intoxikation / Entzug





2. Akut behandelbare periphere Ursachen identifizieren


• benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)


• Neuropathia vestibularis


• Menière-Attacke





🩺 Basismaßnahmen





Zu Beginn immer:


• Vitalparameter


• 12-Kanal-EKG


• i.v.-Zugang


• Blutentnahme, ggf. BGA





Sinnvolle Labore:


• Blutbild, CRP


• Glukose


• Elektrolyte inkl. Na, K, Mg


• Nierenwerte


• Leberwerte


• Troponin, CK


• TSH


• Gerinnung


• ggf. Ethanol





Wichtige Anamnese





Zentrale Fragen:


• echte Bewegungsillusion oder eher Benommenheit?


• plötzlich oder schleichend?


• anhaltend oder attackenartig?


• Dauer: Sekunden, Minuten, Stunden?


• auslösbar durch Lagewechsel/Kopfbewegung?


• Hörminderung, Tinnitus, Ohrdruck?


• neurologische Symptome: Doppelbilder, Dysarthrie, Dysphagie,
Schwäche, Sensibilitätsstörung?


• Medikamente, Alkohol, Drogen?





Klinische Schlüsselpunkte





Beim akuten vestibulären Syndrom ist die Unterscheidung peripher
vs. zentral entscheidend.





HINTS nur bei anhaltendem akuten vestibulären Syndrom:


• Head Impulse


• Nystagmus


• Test of Skew





Zentral verdächtig schon bei einem Befund:


• normaler Kopfimpulstest


• richtungswechselnder Nystagmus


• Skew Deviation





Red Flags für zentrale Ursache





• Bewusstseinsstörung


• zentrale Okulomotorikstörung


• vertikaler, torsionaler oder atypischer Nystagmus


• Rumpfataxie / Dysmetrie


• Dysarthrie, Aphasie, Paresen, Hypästhesie


• apoplektiformer Beginn


• unklare Befunde trotz anhaltender Symptomatik





Typische periphere Syndrome





BPLS:


• Sekunden bis wenige Minuten


• lageabhängig


• beschwerdefrei in Ruhe


• Therapie: Befreiungsmanöver, z. B. Epley





Neuropathia vestibularis:


• anhaltender Schwindel über Stunden bis Tage


• Übelkeit/Erbrechen


• pathologischer Kopfimpulstest


• keine Hörstörung


• Therapie: kurz symptomatisch, frühe Mobilisation, vestibuläre
Physiotherapie, ggf. Glukokortikoide





Morbus Menière:


• Attacken über 20 Minuten bis Stunden


• Hörminderung, Tinnitus, Ohrdruck


• symptomatische Akuttherapie, HNO-Mitbetreuung





Symptomatische Therapie





Bei Übelkeit/Erbrechen:


• Dimenhydrinat


• alternativ Metoclopramid





Wichtig:


• Antivertiginosa nur kurzzeitig


• längere Gabe kann vestibuläre Kompensation bremsen





️ Bildgebung





Bei Verdacht auf zentrale Ursache:


• bevorzugt kranielle MRT mit DWI, FLAIR, T2, Gefäßdarstellung





Wichtig:


• frühe MRT kann bei posteriorer Ischämie falsch negativ sein


• starke Klinik schlägt unauffällige Frühbildgebung





Take-home-Messages





• Erst fragen: Bewegungsillusion ja oder nein?


• Viel Übelkeit beweist keine periphere Ursache


• HINTS ist hochrelevant – aber nur im richtigen Setting


• Anamnese hilft, ersetzt aber nie die Untersuchung


• Dokumentation des Nystagmus exakt festhalten


• Wenn zentrale Ursache nicht sicher ausgeschlossen ist:
stationär denken