Kardiogener Schock - Akutmanagment

Thema der Folge


Kardiogener Schock: frueh erkennen, rasch stabilisieren, Ursache
parallel finden und gezielt behandeln.





Definition


Schock durch kritische Verminderung der kardialen Pumpleistung
mit:


- Hypotonie bzw. Vasopressorbedarf


- Gewebehypoperfusion


- Endorgandysfunktion





Typisch:


- systolischer Blutdruck < 90 mmHg fuer mindestens 30 Minuten


- oder Bedarf an Vasopressoren, um > 90 mmHg zu halten





Woran denken?





Entscheidend sind immer 3 Dinge gleichzeitig:


- Kreislauf stabilisieren


- Ursache suchen


- Ursache spezifisch behandeln





Wichtigster Merksatz:


- In etwa 80 Prozent liegt ein akutes Koronarsyndrom zugrunde


- Ein akuter Myokardinfarkt muss aktiv ausgeschlossen werden





Zeichen des kardiogenen Schocks





Klinik:


- blass, kalt, kaltschweissig


- Tachykardie, Dyspnoe


- Rasselgeraesche, Lungenoedem


- gestaute Halsvenen


- Vigilanzminderung, Verwirrtheit





Hinweise auf Organhypoperfusion:


- Oligurie < 0,5 ml/kg/h


- verlaengerte Rekapillarisierungszeit


- erhoehtes Laktat





Wichtig:


- Nicht der Blutdruck allein definiert den Schock


- Auch unter Vasopressoren kann weiter Schock bestehen





🩺 Initiales Vorgehen





Strukturiert vorgehen:


- frueh Hilfe holen


- Intensivstation oder Herzkatheterzentrum einbinden


- engmaschiges Monitoring etablieren





Basismonitoring:


- Pulsoxymetrie


- kontinuierliches EKG


- Blutdruck


- Blasenkatheter zur Diuresekontrolle





Bei Instabilitaet:


- arterieller Zugang


- zentralvenoeser Zugang fuer Katecholamine und
Verlaufskontrollen





🫀 Diagnostik am Bett





Frueh durchfuehren:


- arterielle Blutgasanalyse


- 12-Kanal-EKG


- fokussierte Echokardiografie


- Labor: Troponin, Kreatinin, Harnstoff, Blutbild, Elektrolyte,
Transaminasen, TSH, Glukose, ggf. BNP oder NT-proBNP





Echo-Schluesselfragen:


- LV- und RV-Funktion?


- lokalisierte oder globale Wandbewegungsstoerungen?


- Hypovolaemie oder Stauung?


- relevante Klappenpathologie?


- Perikardtamponade?


- Rechtsherzbelastung als Hinweis auf Lungenarterienembolie?





Volumentherapie: nur mit Vorsicht





Nicht jeder hypotone Patient braucht Fluessigkeit.





Bei plausibler Hypovolaemie:


- kleine Bolusgaben von 250 bis 500 ml balancierter kristalloider
Loesung


- danach sofort Reevaluation





Sofort stoppen bei:


- zunehmender Dyspnoe


- Lungenoedem


- Zeichen steigender Fuellungsdruecke





Kreislaufsupport





Vasopressor der ersten Wahl:


- Noradrenalin


- Ziel-MAP meist 65 bis 70 mmHg





Inotropikum der ersten Wahl:


- Dobutamin





Haefige Kombination:


- Noradrenalin fuer Perfusionsdruck


- Dobutamin fuer Kontraktilitaet und Herzzeitvolumen





Weitere Optionen in Spezialfaellen:


- Adrenalin


- Levosimendan


- PDE-3-Hemmer wie Milrinon oder Enoximon





🫁 Beatmung





Bei Hypoxaemie:


- Sauerstoff





Bei kardialem Lungenoedem:


- ggf. nichtinvasive Beatmung





Bei schwerer respiratorischer Insuffizienz oder Erschoepfung:


- Intubation


- Einleitung kreislaufschonend und gut vorbereitet





Wenn Medikamente nicht reichen





Moegliche mechanische Unterstuetzung:


- veno-arterielle ECMO


- Impella


- in ausgewaehlten Faellen intraaortale Ballongegenpulsation





Nur fuer selektierte Patienten in erfahrenen Zentren.





Wichtige Differenzialdiagnosen





- akutes Koronarsyndrom


- akut dekompensierte Herzinsuffizienz


- akute schwere Klappenvitien


- Myokarditis


- Rechtsherzversagen, z. B. bei Lungenarterienembolie





Typische Fehler





- reflexhafte grosszuegige Volumengabe


- Warten auf Labor trotz eindeutiger EKG- oder Echo-Hinweise


- Orientierung nur am Blutdruck


- Rhythmusstoerungen uebersehen


- Herzkatheterzentrum oder erfahrenes Team zu spaet hinzuziehen





Take-home-Messages





- Kardiogener Schock = Pumpversagen mit Organhypoperfusion


- Haeufigste Ursache: akutes Koronarsyndrom


- Stabilisierung und Ursachenfindung laufen parallel


- Echokardiografie ist das zentrale Bedside-Tool


- Volumen nur vorsichtig und gezielt


- Noradrenalin zuerst fuer den Druck


- Dobutamin haeufig zusaetzlich fuer die Pumpleistung


- Bei Verdacht auf Infarkt frueh Koronarangiografie organisieren