Aszites: klinisch wichtig, nie nur ein Befund
Aszites ist freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle und fast
immer Ausdruck einer Grunderkrankung. Wichtigster Grundsatz:
Ursache suchen. Bei neu diagnostiziertem Aszites sollte immer
eine diagnostische Punktion erfolgen.
Klinik und Symptome
Typisch sind:
- zunehmender Bauchumfang
- Druck- oder Völlegefühl
- abdominale Spannung
Bei ausgeprägtem Aszites zusätzlich möglich:
- Dyspnoe durch Zwerchfellhochstand
- frühe Sättigung
- eingeschränkte Mobilität
- Bauchwandhernien
Schmerzen sind eher untypisch und sprechen eher für
Komplikationen oder andere Ursachen, z. B. Peritonitis,
Pankreatitis oder Malignität.
Häufige Ursachen
Am häufigsten:
- hepatisch, v. a. Leberzirrhose mit portaler Hypertension
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen:
- Rechtsherzinsuffizienz, konstriktive Perikarditis
- Malignome
- bakterielle, mykotische oder tuberkulöse Peritonitis
- Pankreatitis
- Hypalbuminämie, Mangelernährung, nephrotisches Syndrom
- Lymphabflussstörung
- chylöser Aszites
️ Pathophysiologie
Drei Hauptmechanismen:
- erhöhter hydrostatischer Druck
- verminderter kolloidosmotischer Druck
- erhöhte Gefäßpermeabilität oder gestörte Lymphdrainage
Das erklärt transsudative und exsudative Muster im Punktat.
Diagnostik im Alltag
Anamnese:
- Lebererkrankung, Alkohol, Hepatitis, Fettleber
- Herzinsuffizienzzeichen
- Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Tumoranamnese
- Fieber, Bauchschmerz, GI-Blutung
Untersuchung:
- geblähtes, gespanntes Abdomen
- flankenseitige Dämpfung
- Undulation
- Lagewechselphänomene
Aber: klinisch kleine Mengen oft nicht sicher erfassbar.
Sonografie
Methode der Wahl zum Nachweis von Aszites.
- erkennt schon kleine Mengen
- zeigt freie Flüssigkeit z. B. perihepatisch, perisplenisch, im
Douglas-Raum
- hilfreich zur sicheren Punktion
Diagnostische Aszitespunktion
Merksatz: Jeder neu diagnostizierte Aszites sollte punktiert
werden.
Obligat bei Erstpunktion:
- Zellzahl mit Differenzierung
- Albumin bzw. Eiweiß
- mikrobiologische Diagnostik
Wichtig:
- Punktat direkt am Bett in aerobe und anaerobe
Blutkulturflaschen
- möglichst je mindestens 10 ml
Wichtige Punktatbefunde
SAAG = Serum-Aszites-Albumin-Gradient
- > 1,1 g/dl: spricht für portale Hypertension
- < 1,1 g/dl: eher maligne, entzündlich oder pankreatogen
Makroskopie:
- blutig: z. B. Malignom, Pankreatitis, Tuberkulose
- trüb: infektiös oder eiweißreich
- milchig-trüb: chylöser Aszites
Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)
Diagnostisches Kriterium:
- > 250 neutrophile Granulozyten/µl im Aszites
Wichtig:
- SBP kann symptomarm verlaufen
- bei Zirrhose und Aszites niedrige Schwelle zur Punktion
- Punktion möglichst vor Antibiotikagabe
Therapie:
- sofortige kalkulierte Antibiotikatherapie
- z. B. Cefotaxim oder Ceftriaxon i.v.
- Verlaufskontrolle nach ca. 48 Stunden bei unklarem Verlauf
Albumin bei SBP erwägen, besonders bei hohem Risiko für
hepatorenales Syndrom.
Therapie des Aszites
Grundprinzip: Behandlung der Ursache + Kontrolle der
Flüssigkeitsretention
Allgemein:
- tägliches Gewicht
- täglicher Bauchumfang
- salzreduzierte Kost
- bei Hyponatriämie Überwässerung vermeiden
- Mangelernährung verhindern
Diuretika bei zirrhotischem Aszites:
- Spironolacton + Furosemid
- typischer Start: 100 mg + 40 mg/Tag
- engmaschige Kontrolle von Kreatinin, Natrium, Kalium,
Blutdruck, Gewicht
🪡 Therapeutische Parazentese
Indiziert bei:
- großem, symptomatischem Aszites
- unzureichendem Ansprechen auf Diuretika
Bei > 5 Litern Ablassen:
- Albumin i.v. geben
- ca. 6–8 g pro Liter entfernten Aszites
Take-home
- Aszites ist ein Symptom, keine Diagnose
- häufigste Ursache: Leberzirrhose mit portaler Hypertension
- Sonografie ist Standard
- neu diagnostizierter Aszites: immer diagnostisch punktieren
- > 250 neutrophile Granulozyten/µl = SBP bis zum Beweis des
Gegenteils
- bei großvolumiger Parazentese Albumin nicht vergessen
- Standard bei zirrhotischem Aszites: Spironolacton + Furosemid
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