Aszites - Symptom statt Erkrankung

Aszites: klinisch wichtig, nie nur ein Befund


Aszites ist freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle und fast
immer Ausdruck einer Grunderkrankung. Wichtigster Grundsatz:
Ursache suchen. Bei neu diagnostiziertem Aszites sollte immer
eine diagnostische Punktion erfolgen.





Klinik und Symptome


Typisch sind:


- zunehmender Bauchumfang


- Druck- oder Völlegefühl


- abdominale Spannung





Bei ausgeprägtem Aszites zusätzlich möglich:


- Dyspnoe durch Zwerchfellhochstand


- frühe Sättigung


- eingeschränkte Mobilität


- Bauchwandhernien





Schmerzen sind eher untypisch und sprechen eher für
Komplikationen oder andere Ursachen, z. B. Peritonitis,
Pankreatitis oder Malignität.





Häufige Ursachen





Am häufigsten:


- hepatisch, v. a. Leberzirrhose mit portaler Hypertension





Weitere wichtige Differenzialdiagnosen:


- Rechtsherzinsuffizienz, konstriktive Perikarditis


- Malignome


- bakterielle, mykotische oder tuberkulöse Peritonitis


- Pankreatitis


- Hypalbuminämie, Mangelernährung, nephrotisches Syndrom


- Lymphabflussstörung


- chylöser Aszites





️ Pathophysiologie





Drei Hauptmechanismen:


- erhöhter hydrostatischer Druck


- verminderter kolloidosmotischer Druck


- erhöhte Gefäßpermeabilität oder gestörte Lymphdrainage





Das erklärt transsudative und exsudative Muster im Punktat.





Diagnostik im Alltag





Anamnese:


- Lebererkrankung, Alkohol, Hepatitis, Fettleber


- Herzinsuffizienzzeichen


- Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Tumoranamnese


- Fieber, Bauchschmerz, GI-Blutung





Untersuchung:


- geblähtes, gespanntes Abdomen


- flankenseitige Dämpfung


- Undulation


- Lagewechselphänomene





Aber: klinisch kleine Mengen oft nicht sicher erfassbar.





Sonografie





Methode der Wahl zum Nachweis von Aszites.


- erkennt schon kleine Mengen


- zeigt freie Flüssigkeit z. B. perihepatisch, perisplenisch, im
Douglas-Raum


- hilfreich zur sicheren Punktion





Diagnostische Aszitespunktion





Merksatz: Jeder neu diagnostizierte Aszites sollte punktiert
werden.





Obligat bei Erstpunktion:


- Zellzahl mit Differenzierung


- Albumin bzw. Eiweiß


- mikrobiologische Diagnostik





Wichtig:


- Punktat direkt am Bett in aerobe und anaerobe
Blutkulturflaschen


- möglichst je mindestens 10 ml





Wichtige Punktatbefunde





SAAG = Serum-Aszites-Albumin-Gradient


- > 1,1 g/dl: spricht für portale Hypertension


- < 1,1 g/dl: eher maligne, entzündlich oder pankreatogen





Makroskopie:


- blutig: z. B. Malignom, Pankreatitis, Tuberkulose


- trüb: infektiös oder eiweißreich


- milchig-trüb: chylöser Aszites





Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)





Diagnostisches Kriterium:


- > 250 neutrophile Granulozyten/µl im Aszites





Wichtig:


- SBP kann symptomarm verlaufen


- bei Zirrhose und Aszites niedrige Schwelle zur Punktion


- Punktion möglichst vor Antibiotikagabe





Therapie:


- sofortige kalkulierte Antibiotikatherapie


- z. B. Cefotaxim oder Ceftriaxon i.v.


- Verlaufskontrolle nach ca. 48 Stunden bei unklarem Verlauf





Albumin bei SBP erwägen, besonders bei hohem Risiko für
hepatorenales Syndrom.





Therapie des Aszites





Grundprinzip: Behandlung der Ursache + Kontrolle der
Flüssigkeitsretention





Allgemein:


- tägliches Gewicht


- täglicher Bauchumfang


- salzreduzierte Kost


- bei Hyponatriämie Überwässerung vermeiden


- Mangelernährung verhindern





Diuretika bei zirrhotischem Aszites:


- Spironolacton + Furosemid


- typischer Start: 100 mg + 40 mg/Tag


- engmaschige Kontrolle von Kreatinin, Natrium, Kalium,
Blutdruck, Gewicht





🪡 Therapeutische Parazentese





Indiziert bei:


- großem, symptomatischem Aszites


- unzureichendem Ansprechen auf Diuretika





Bei > 5 Litern Ablassen:


- Albumin i.v. geben


- ca. 6–8 g pro Liter entfernten Aszites





Take-home





- Aszites ist ein Symptom, keine Diagnose


- häufigste Ursache: Leberzirrhose mit portaler Hypertension


- Sonografie ist Standard


- neu diagnostizierter Aszites: immer diagnostisch punktieren


- > 250 neutrophile Granulozyten/µl = SBP bis zum Beweis des
Gegenteils


- bei großvolumiger Parazentese Albumin nicht vergessen


- Standard bei zirrhotischem Aszites: Spironolacton + Furosemid