Akute Pankreatitis

🩺 Thema der Folge


Akute Pankreatitis erkennen, einordnen und sicher behandeln: von
Diagnostik und Schweregrad bis zu Volumentherapie, Ernährung,
ERCP und Komplikationen.





Pathophysiologie und häufige Ursachen


Die akute Pankreatitis ist meist zunächst eine sterile Entzündung
durch intrapankreatische Enzymaktivierung mit Autodigestion,
Ödem, Blutung und bei schweren Verläufen Nekrosen.





Häufige Ursachen:


• biliär, vor allem Gallensteine oder Choledocholithiasis


• Alkohol


• seltener Hypertriglyzeridämie, Hyperkalzämie, Medikamente,
post-ERCP, Trauma, Virusinfektionen, Autoimmunerkrankungen,
anatomische Varianten, Tumoren





Wichtig: Bei erstmaliger unklarer Pankreatitis im höheren Alter
immer auch an ein Pankreaskarzinom denken.





️ Klinik


Typisch sind:


• akuter starker Oberbauchschmerz, oft gürtelförmig mit
Ausstrahlung in den Rücken


• Übelkeit und Erbrechen


• geblähtes Abdomen, verminderte Darmgeräusche, paralytischer
Subileus möglich


• eher prall-elastischer „Gummibauch“ als harte Abwehrspannung





Warnzeichen eines schweren Verlaufs:


• Fieber, Tachykardie, Hypotonie


• Hypoxie, Oligurie bis Anurie


• Pleuraergüsse, Aszites


• Ikterus bei biliärer Genese


• Cullen-, Grey-Turner- oder Fox-Zeichen als Hinweis auf
hämorrhagischen Verlauf





Diagnostik





Die Diagnose gilt als gesichert bei mindestens 2 von 3 Kriterien:


• typische Schmerzen


• Lipase mindestens 3-fach über oberer Norm


• charakteristische Bildgebung





Merke:


• Lipase ist wichtiger als Amylase


• Lipasehöhe korreliert nicht zuverlässig mit dem Schweregrad





Sinnvolle Laborwerte:


• Blutbild, CRP, LDH


• Kreatinin, Harnstoff, Glukose


• Kalzium, Triglyzeride


• Leberwerte





Hinweise auf Ursache oder Prognose:


• erhöhte ALT spricht für biliäre Genese


• hohes Hämatokrit spricht für Hämokonzentration


• Hypokalzämie ist prognostisch ungünstig


• Hyperkalzämie kann selbst Auslöser sein





️ Bildgebung


Erstuntersuchung:


• transabdominelle Sonografie zur Suche nach biliärer Ursache





Wichtig für den Alltag:


• CT nicht routinemäßig in der Frühphase


• CT mit Kontrastmittel bei unklarem Verlauf, Verschlechterung
oder Komplikationsverdacht


• MRT oder MRCP sowie Endosonografie hilfreich bei unklarer
biliärer Genese, kleinen Steinen oder Tumorverdacht





Schweregrad


Formen:


• interstitielle ödematöse Pankreatitis, meist milder


• nekrotisierende Pankreatitis, deutlich gefährlicher





Klinische Einteilung:


• leicht: kein Organversagen, keine Komplikationen


• mittelschwer: lokale/systemische Komplikationen oder
Organversagen unter 48 Stunden


• schwer: Organversagen über 48 Stunden oder Multiorganversagen





Therapie





Zentrale Maßnahme:


• frühe kontrollierte Volumentherapie, meist mit Ringer-Laktat





Außerdem:


• jede akute Pankreatitis stationär aufnehmen


• engmaschiges Monitoring, bei schweren Verläufen früh Intensiv-
oder Überwachungseinheit


• konsequente Analgesie, zum Beispiel Metamizol und bei Bedarf
Opioide


• keine reflexhafte Nahrungskarenz: früh enteral ernähren, sobald
toleriert


• keine prophylaktischen Antibiotika





Antibiotika und ERCP





Antibiotika nur bei klarer Indikation:


• Cholangitis


• infizierte Nekrose


• periinterventionell bei Eingriffen





ERCP:


• dringlich bei biliärer Pankreatitis mit Cholangitis, möglichst
innerhalb von 24 Stunden


• erwägen bei anhaltender biliärer Obstruktion auch ohne
Cholangitis





🪨 Biliäre Ursache und Rezidivprophylaxe


Bei gesicherter biliärer Genese:


• Cholezystektomie bei leichter Pankreatitis möglichst im selben
Aufenthalt


• bei schweren Verläufen meist verzögert nach Ausheilung





Take-home-Messages


• Häufigste Ursachen sind Gallensteine und Alkohol


• Diagnose meist aus Klinik plus Lipase


• Sonografie früh, CT nicht routinemäßig sofort


• wichtigste Therapie ist kontrollierte Volumengabe


• früh enteral ernähren statt lang nüchtern lassen


• keine prophylaktischen Antibiotika


• bei biliärer Pankreatitis an ERCP und Cholezystektomie denken