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Portale Hypertension

Portale Hypertension

DocYouUp - Bring dein Wissen aufs nächste Level! vor 2 Monaten

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Thema der Folge

Portale Hypertension ist mehr als ein Druckphänomen im
Pfortadersystem: Sie führt zu Aszites, Splenomegalie,
portosystemischen Kollateralen, hepatischer Enzephalopathie und
vor allem zu potenziell lebensbedrohlichen Varizenblutungen.

Ursachen systematisch denken

Die Einteilung nach Lokalisation hilft klinisch besonders:

• prähepatisch: z. B. Pfortaderthrombose, Milzvenenthrombose

• intrahepatisch: v. a. Leberzirrhose, weltweit auch
Schistosomiasis, sinusoidales Obstruktionssyndrom

• posthepatisch: z. B. Budd-Chiari-Syndrom,
Rechtsherzinsuffizienz, konstriktive Perikarditis

Merksatz: immer in drei Etagen denken – vor der Leber, in der
Leber, hinter der Leber.

🩺 Pathophysiologie und Folgen

Durch erhöhten Widerstand im portalvenösen Stromgebiet entstehen
Umgehungskreisläufe zwischen Pfortader- und Körpervenensystem.

Klinisch wichtige Folgen:

• Ösophagus- und Magenvarizen

• Caput medusae

• rektale Varizen

• Splenomegalie und Hypersplenismus mit häufig Thrombozytopenie

• Aszites

• hepatische Enzephalopathie durch verminderten First-pass-Effekt

Wichtige Druckgrenzen

Der hepatisch-venöse Druckgradient HVPG hilft bei der Einordnung:

• normal: etwa 2–5 mmHg

• ab 6 mmHg: portale Hypertension

• ab 10 mmHg: klinisch signifikant

• ab 12 mmHg: deutlich erhöhtes Blutungsrisiko

• ab 20 mmHg: Blutungen oft schwer kontrollierbar, TIPS früh
mitdenken

Diagnostik im Alltag

Wichtige Bausteine:

• Sonografie mit Doppler/Duplex

• Zeichen: erweiterte Pfortader, Splenomegalie, Aszites,
Kollateralen

• Nachweis von Thrombosen oder kavernöser Transformation möglich

• CT/MRT zur Gefäßanatomie, Lebermorphologie, Tumorsuche

• diagnostische Aszitespunktion bei Aszites

🩸 Ösophagusvarizen: die gefährlichste Komplikation

Typische Blutungszeichen:

• Hämatemesis

• Meläna

• bei massiver Blutung auch Hämatochezie

• rasch hämorrhagischer Schock möglich

Wichtig: Hämatemesis bei Leberzirrhose ist ein internistischer
Hochrisikonotfall.

Akutmanagement der Varizenblutung

Die Therapie beginnt vor der Endoskopie:

• Atemweg mitdenken, bei Aspiration/Vigilanzminderung früh
Schutzintubation

• zwei großlumige Zugänge, Labore, Kreuzblut

• restriktive Transfusionsstrategie, Ziel-Hb oft 7–8 g/dl

• vasoaktive Therapie sofort beginnen

• antibiotische Prophylaxe nicht vergessen

• frühe Endoskopie

Medikamente in der Akutsituation

Standardoptionen:

• Terlipressin: häufig 2 mg i.v. alle 4 Stunden initial, dann
ggf. 1 mg alle 4 Stunden, meist 3–5 Tage

• Alternativen: Octreotid oder Somatostatin

• Ceftriaxon: meist 1 g i.v. täglich für etwa 7 Tage

• PPI oft bis zur endoskopischen Klärung

• Erythromycin vor Gastroskopie kann die Sicht verbessern

• Laktulose bei Enzephalopathie-Prophylaxe bzw. -Therapie

Endoskopische und interventionelle Therapie

• Standard bei Ösophagusvarizenblutung: endoskopische
Varizenligatur

• bei Magenfundusvarizen oft Histoacryl-Injektion

• wenn Blutung nicht kontrollierbar: Bridging mit Ballontamponade
oder Ösophagusstent

• definitive Rescue-Therapie häufig: TIPS

Wichtig: bei unstillbarer oder früh rezidivierender Blutung früh
eskalieren.

️ Prophylaxe

Primärprophylaxe:

• nicht-selektive Betablocker wie Propranolol oder Carvedilol

• je nach Risiko endoskopische Ligatur

Sekundärprophylaxe nach Blutung:

• Kombination aus nicht-selektivem Betablocker + wiederholter
Ligatur bis Varizeneradikation

• Verlaufskontrollen sind essenziell

Take-home

Die zentrale Botschaft der Folge:

Bei Verdacht auf Varizenblutung beginnt die Therapie vor der
Endoskopie – vasoaktive Medikation und Antibiotika sofort,
Endoskopie so früh wie möglich, Atemweg immer mitdenken.