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Ikterus und Cholestase

Ikterus und Cholestase

DocYouUp - Bring dein Wissen aufs nächste Level! vor 3 Monaten

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🟡 Ikterus: klinische Einordnung

Ikterus ist ein Leitsymptom, keine Diagnose. Ursache ist eine
Störung im Bilirubinstoffwechsel oder im Galleabfluss.

Sichtbarkeit:

• Sklerenikterus meist ab > 2 mg/dl Serumbilirubin

• Hautikterus meist ab > 3 mg/dl

• Merke: zuerst die Skleren inspizieren

Abgrenzung:

• Pseudoikterus: gelbliche Haut, aber weiße Skleren, z. B. bei
Karotinkonsum

Bilirubinstoffwechsel kurz

• Bilirubin entsteht beim Hämabbau

• Zunächst unkonjugiert/indirekt: fettlöslich, albumingebunden

• In der Leber Konjugation zu direktem Bilirubin

• Ausscheidung über die Galle in den Darm

Daraus ergibt sich die Einteilung:

• prähepatisch

• intrahepatisch

• posthepatisch

Ursachen nach Lokalisation

Prähepatisch:

• v. a. Hämolyse

• z. B. hereditäre Sphärozytose, G6PD-Mangel, hämolytische
Erkrankungen

Intrahepatisch:

• virale Hepatitis, autoimmune Hepatitis

• toxisch/alkoholbedingt

• Leberzirrhose, Stauungsleber

• PBC, PSC, zystische Fibrose

• Gilbert-Meulengracht-Syndrom

• auch mechanische Ursachen in der Leber möglich: Tumoren,
intrahepatische Steine, Cholangitis

Posthepatisch:

• Choledocholithiasis

• Mirizzi-Syndrom

• chronische Pankreatitis, Strikturen

• Choledochuszysten, Fehlbildungen

• Pankreaskarzinom, Cholangiokarzinom, Gallenblasenkarzinom

Merksatz:

• schmerzloser Ikterus = bis zum Beweis des Gegenteils
malignomverdächtig

🩺 Klinik

Typische Zeichen:

• gelbe Skleren, Haut, Schleimhäute

• Pruritus

• dunkler Urin

• heller/acholischer Stuhl

• bei längerer Cholestase: Steatorrhö, Gewichtsverlust

Alarmzeichen:

• Ikterus + Fieber + Oberbauchschmerz Cholangitis denken

️ Wichtige Anamnese

• Medikamente

• Alkohol, Toxine

• frühere Hepatitiden/Lebererkrankungen

• Gallensteine

• Oberbauchschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust

• Reisen, Sexualanamnese, Drogengebrauch

• familiäre Lebererkrankungen

Untersuchung und Labor

Körperlich:

• Zeichen chronischer Lebererkrankung: Spider naevi,
Palmarerythem, Aszites, Hepato-/Splenomegalie, Enzephalopathie

• tastbare schmerzlose Gallenblase kann auf Malignom hinweisen

Labor:

• Gesamtbilirubin, direktes/indirektes Bilirubin

• AP, Gamma-GT

• AST, ALT

• Gerinnung, Albumin, Cholinesterase, Ammoniak

• bei Hämolyseverdacht: Hb, LDH, Haptoglobin, Retikulozyten

• ggf. Entzündungswerte, Hepatitis-Serologien, Autoantikörper

Typische Muster

Prähepatisch:

• indirektes Bilirubin

• kein Bilirubin im Urin

• Urobilinogen

• Hämolysezeichen, oft Anämie

Intrahepatisch:

• gemischte Bilirubinerhöhung

• Transaminasen oft deutlich

• Urin dunkel möglich

• keine zwingenden Stauungszeichen

Posthepatisch/mechanisch-obstruktiv:

• direktes Bilirubin

• dunkler Urin

• heller Stuhl

• Pruritus

• Cholestaseparameter

• gestaute Gallenwege in der Bildgebung

️ Bildgebung

Hinweise:

• dilatierte Gallenwege bei mechanischer Cholestase

• Double-Duct-Zeichen: Gallengang + Pankreasgang erweitert

• Doppelflintenphänomen intrahepatisch

Weitere Verfahren:

• MRCP zur nichtinvasiven Darstellung

• ERCP v. a. therapeutisch

• CT bei Tumorverdacht oder kompliziertem Verlauf

Therapie

Beispiele:

• Choledocholithiasis ERCP mit Steinextraktion

• Cholangitis Antibiotika + rasche Entlastung des
Galleabflusses

• autoimmune Hepatitis meist Glukokortikoide ± Azathioprin

• alkoholtoxische Schädigung Alkoholabstinenz

Pruritus behandeln

Optionen:

• Colestyramin: häufig 4 g 1–4x täglich, Abstand zu anderen
Medikamenten beachten

• Opioidantagonisten, z. B. Naltrexon

• UDCA bei passenden cholestatischen Grunderkrankungen, v. a. PBC

• zusätzlich: Hautpflege, kühle Umgebung, Schlafhygiene

• Antihistaminika eher sedierend als kausal wirksam

Take-home-Messages

• Ikterus ist ein Symptom, keine Diagnose

• Denke in prähepatisch, intrahepatisch, posthepatisch

• Labor + Sonografie sind die wichtigsten ersten Schritte

• Dunkler Urin + heller Stuhl + Pruritus sprechen stark für
Cholestase

• Schmerzloser Ikterus ist malignomverdächtig

• Cholestatischer Juckreiz sollte aktiv behandelt werden