Ikterus und Cholestase

🟡 Ikterus: klinische Einordnung





Ikterus ist ein Leitsymptom, keine Diagnose. Ursache ist eine
Störung im Bilirubinstoffwechsel oder im Galleabfluss.





Sichtbarkeit:


• Sklerenikterus meist ab > 2 mg/dl Serumbilirubin


• Hautikterus meist ab > 3 mg/dl


• Merke: zuerst die Skleren inspizieren





Abgrenzung:


• Pseudoikterus: gelbliche Haut, aber weiße Skleren, z. B. bei
Karotinkonsum





Bilirubinstoffwechsel kurz





• Bilirubin entsteht beim Hämabbau


• Zunächst unkonjugiert/indirekt: fettlöslich, albumingebunden


• In der Leber Konjugation zu direktem Bilirubin


• Ausscheidung über die Galle in den Darm





Daraus ergibt sich die Einteilung:


• prähepatisch


• intrahepatisch


• posthepatisch





Ursachen nach Lokalisation





Prähepatisch:


• v. a. Hämolyse


• z. B. hereditäre Sphärozytose, G6PD-Mangel, hämolytische
Erkrankungen





Intrahepatisch:


• virale Hepatitis, autoimmune Hepatitis


• toxisch/alkoholbedingt


• Leberzirrhose, Stauungsleber


• PBC, PSC, zystische Fibrose


• Gilbert-Meulengracht-Syndrom


• auch mechanische Ursachen in der Leber möglich: Tumoren,
intrahepatische Steine, Cholangitis





Posthepatisch:


• Choledocholithiasis


• Mirizzi-Syndrom


• chronische Pankreatitis, Strikturen


• Choledochuszysten, Fehlbildungen


• Pankreaskarzinom, Cholangiokarzinom, Gallenblasenkarzinom





Merksatz:


• schmerzloser Ikterus = bis zum Beweis des Gegenteils
malignomverdächtig





🩺 Klinik





Typische Zeichen:


• gelbe Skleren, Haut, Schleimhäute


• Pruritus


• dunkler Urin


• heller/acholischer Stuhl


• bei längerer Cholestase: Steatorrhö, Gewichtsverlust





Alarmzeichen:


• Ikterus + Fieber + Oberbauchschmerz Cholangitis denken





️ Wichtige Anamnese





• Medikamente


• Alkohol, Toxine


• frühere Hepatitiden/Lebererkrankungen


• Gallensteine


• Oberbauchschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust


• Reisen, Sexualanamnese, Drogengebrauch


• familiäre Lebererkrankungen





Untersuchung und Labor





Körperlich:


• Zeichen chronischer Lebererkrankung: Spider naevi,
Palmarerythem, Aszites, Hepato-/Splenomegalie, Enzephalopathie


• tastbare schmerzlose Gallenblase kann auf Malignom hinweisen





Labor:


• Gesamtbilirubin, direktes/indirektes Bilirubin


• AP, Gamma-GT


• AST, ALT


• Gerinnung, Albumin, Cholinesterase, Ammoniak


• bei Hämolyseverdacht: Hb, LDH, Haptoglobin, Retikulozyten


• ggf. Entzündungswerte, Hepatitis-Serologien, Autoantikörper





Typische Muster





Prähepatisch:


• indirektes Bilirubin


• kein Bilirubin im Urin


• Urobilinogen


• Hämolysezeichen, oft Anämie





Intrahepatisch:


• gemischte Bilirubinerhöhung


• Transaminasen oft deutlich


• Urin dunkel möglich


• keine zwingenden Stauungszeichen





Posthepatisch/mechanisch-obstruktiv:


• direktes Bilirubin


• dunkler Urin


• heller Stuhl


• Pruritus


• Cholestaseparameter


• gestaute Gallenwege in der Bildgebung





️ Bildgebung


Hinweise:


• dilatierte Gallenwege bei mechanischer Cholestase


• Double-Duct-Zeichen: Gallengang + Pankreasgang erweitert


• Doppelflintenphänomen intrahepatisch





Weitere Verfahren:


• MRCP zur nichtinvasiven Darstellung


• ERCP v. a. therapeutisch


• CT bei Tumorverdacht oder kompliziertem Verlauf





Therapie


Beispiele:


• Choledocholithiasis ERCP mit Steinextraktion


• Cholangitis Antibiotika + rasche Entlastung des
Galleabflusses


• autoimmune Hepatitis meist Glukokortikoide ± Azathioprin


• alkoholtoxische Schädigung Alkoholabstinenz





Pruritus behandeln


Optionen:


• Colestyramin: häufig 4 g 1–4x täglich, Abstand zu anderen
Medikamenten beachten


• Opioidantagonisten, z. B. Naltrexon


• UDCA bei passenden cholestatischen Grunderkrankungen, v. a. PBC


• zusätzlich: Hautpflege, kühle Umgebung, Schlafhygiene


• Antihistaminika eher sedierend als kausal wirksam





Take-home-Messages





• Ikterus ist ein Symptom, keine Diagnose


• Denke in prähepatisch, intrahepatisch, posthepatisch


• Labor + Sonografie sind die wichtigsten ersten Schritte


• Dunkler Urin + heller Stuhl + Pruritus sprechen stark für
Cholestase


• Schmerzloser Ikterus ist malignomverdächtig


• Cholestatischer Juckreiz sollte aktiv behandelt werden