Aortenklappenstenose

🫀 Thema & Relevanz


Aortenklappenstenose (AKS) = Verengung der Aortenklappe zwischen
linkem Ventrikel und Aorta.


Häufigster behandlungsbedürftiger Herzklappenfehler bei Älteren
(Europa/Nordamerika). Lange asymptomatisch möglich frühe
Zeichen aktiv suchen.





Leitsymptome (SAD) & Bedeutung


SAD = Synkope, Angina pectoris, Dyspnoe


- Dyspnoe: Füllungsdrücke/Herzinsuffizienz


- Angina ohne KHK möglich: Myokardbedarf + Reserve


- Belastungssynkope: Fixiertes HZV + periphere Vasodilatation


Wichtig: „Asymptomatische“ oft adaptiert gezielte
Belastungsanamnese (Treppen/Wege/Tempo im Verlauf).





🩺 Klinische Untersuchung


- Palpation: hebender Herzspitzenstoß, systolisches Schwirren
(Aorta/Karotiden)


- Puls: pulsus tardus et parvus


- Auskultation:


- Raues crescendo-decrescendo-Systolikum


- Punctum maximum 2. ICR rechts parasternal/Erb-Punkt


- Typische Ausstrahlung in beide Karotiden


- Ejection Click (früh, bei noch beweglicher Klappe), leiser 2.
Herzton, ggf. S4


- Bei begleitender AI: frühdiastolisches Decrescendo


Merke: Lautstärke des Geräuschs ≠ Schweregrad (sehr schwere AKS
kann leise sein, v. a. low output).





🫧 Echokardiografie (Schlüssel!)


TTE: Morphologie/Kalk, Beweglichkeit, LV-Funktion, Hämodynamik,
Folgen. TEE bei schlechten Bedingungen/Endokarditisverdacht.


Schwere AKS typischerweise bei:


- Vmax ≥ 4,0 m/s oder


- mittlerer Gradient > 40 mmHg oder


- Klappenöffnungsfläche ≤ 1,0 cm²


Spezialfall: Low-flow-low-gradient (v. a. bei reduzierter EF)
Dobutamin-Stressecho zur Differenzierung „echt“ vs.
pseudo-schwer.


CT: Kalkquantifizierung, TAVI-Planung. KHK-Abklärung häufig via
Koronarangiografie (oder CT bei niedrigerem Risiko).


Linksherzkatheter: heute nur bei widersprüchlichen/unklaren
nichtinvasiven Befunden.





️ Therapie: Grundprinzip


Keine kurative medikamentöse Therapie. Definitiv bei
relevanter/symptomatischer AKS: Klappenersatz (SAVR oder TAVI).





- Verlaufskontrollen:


- hochgradig: mind. alle 6 Monate


- mittelgradig: jährlich


- leichtgradig (jung, wenig Kalk): alle 2–3 Jahre


- Indikation Klappenersatz:


- symptomatische schwere AKS: i. d. R. klar


- asymptomatisch: ggf. bei LV-Funktionsminderung, pathol.
Belastungstest, sehr hohe Vmax, rasche Progression





Medikamentös (symptomatisch & Komorbiditäten)


- Herzinsuffizienz/Stauung: Diuretika vorsichtig
(Vorlastabhängigkeit), z. B. Furosemid 20–40 mg p.o./i.v. mit
engmaschiger Kontrolle


- Hypertonie: vorsichtige Einstellung (oft ~130–139/70–90 mmHg,
wenn toleriert)


- RAS-Hemmer (z. B. Ramipril 2,5 mg/d) oder ARB (z. B.
Candesartan 4–8 mg/d), langsam auftitrieren


- Betablocker: bei Indikation (KHK, Tachyarrhythmien) möglich,
vorsichtig (z. B. Bisoprolol 1,25–2,5 mg/d)


- DHP-Kalziumantagonisten: Amlodipin 5 mg/d möglich;
kurzwirksames Nifedipin vermeiden


- Nitrate: nicht strikt kontraindiziert, aber Vorlastsenkung
beachten (z. B. Nitroglyzerin 0,4 mg s.l. unter Beobachtung)


- Rhythmus: Sinusrhythmus wichtig; Vorhofflimmern kann stark
dekompensieren ggf. rasche Kardioversion/Frequenzkontrolle


- Antikoagulation: AKS allein keine Indikation; nur bei eigener
Indikation (z. B. VHF). Post-TAVI/SAVR: klappenspezifische
Schemata.





🩸 Sonderfall: Heyde-Syndrom


AKS + GI-Blutungen (oft Angiodysplasien) durch erworbene
Von-Willebrand-Faktor-Störung (Scherkräfte). Besserung häufig
nach Klappenersatz.





Akutmedizinische Punkte


Empfindlich gegenüber Hämodynamik:


- Vorlast erhalten, adäquaten SVR, Sinusrhythmus/normofrequent


- Vermeide Hypotonie, Tachykardie, aggressive Vasodilatation


Schock/Lungenödem: Hochrisiko enges Monitoring/erfahrenes Team.





Take-home


- SAD (Synkope–Angina–Dyspnoe) aktiv erfragen: prognostisch
entscheidend.


- Typisches Systolikum mit Karotisausstrahlung + pulsus tardus et
parvus Echo veranlassen.


- Echo ist zentral; schwere AKS: Vmax ≥4 m/s, mPG >40 mmHg,
AVA ≤1 cm².


- Symptomatische hochgradige AKS Klappenersatz (TAVI/SAVR);
Medikamente nur begleitend.