Akutes Koronarsyndrom (ACS) in der Praxis

️ Thema: Akutes Koronarsyndrom (ACS) in der Akutmedizin


ACS ist häufig eine notfallmedizinische Arbeitsdiagnose bei
unklaren thorakalen Beschwerden – bleibt relevant, bis sicher
bestätigt oder ausgeschlossen.





ACS-Definition: 3 Entitäten


- STEMI (ST-Hebungsinfarkt)


- NSTEMI (Nicht-ST-Hebungsinfarkt)


- Instabile Angina pectoris


Klinisch oft nicht trennscharf frühe apparative Diagnostik
entscheidend.





Schlüsselregel: EKG sofort


Bei jedem möglichen ACS: so schnell wie möglich ein 12-Kanal-EKG.


- ST-Hebungen in benachbarten Ableitungen STEMI bis zum Beweis
des Gegenteils Reperfusion (meist primäre PCI)


- Keine ST-Hebungen NSTE-ACS (NSTEMI/instabile AP/andere
Ursachen) keine Entwarnung





🩺 Symptome: typisch und atypisch


Typisch:


- retrosternaler Druck/Brennen, >20 min


- Ausstrahlung: Arm(e), Hals, Unterkiefer, Rücken, Oberbauch


Atypisch (häufig bei Frauen, Älteren, Diabetes):


- Dyspnoe, Übelkeit/Erbrechen, Oberbauchschmerz, Schwindel,
Kaltschweißigkeit, Angst, Leistungsknick





️ Anamnese: fokussiert


- Beginn, Charakter, Dauer, Ausstrahlung, Trigger,
Begleitsymptome


- Risikofaktoren: Rauchen, Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie,
Familienanamnese


- Vorerkrankungen/Prozeduren: KHK, Infarkt, Stent, Bypass, HI,
VHF, Niereninsuffizienz


- Medikation inkl. PDE-5-Hemmer (Sildenafil/Tadalafil!) wegen
Nitrat-Kontraindikation





Diagnostik: EKG + Troponin (mit Verlauf)


EKG: ST-Hebungen, ST-Senkungen, T-Negativierungen, (neuer)
Schenkelblock, Rhythmus, R-Verlust, Q-Zacken.


Wichtig:


- Unauffälliges Erst-EKG schließt ACS nicht aus Verlauf-EKGs


Labor:


- hs-Troponin zentral, immer im Kontext von Klinik/EKG und
Dynamik interpretieren


- Troponin = Myokardschaden, nicht automatisch Typ-1-Infarkt


- Algorithmen: 0/1h, 0/2h, 0/3h (assay-spezifische Grenzwerte!)


- Bei neuen Beschwerden: sofort erneut EKG + Troponin, unabhängig
vom Algorithmus





Basismaßnahmen am Bett


- Monitoring (EKG, RR, SpO2), i.v.-Zugang (oft 2),
Reanimationsbereitschaft


- O2 nicht routinemäßig, nur bei Hypoxämie (z.B. SpO2 < ~90%),
schwerer Dyspnoe oder Schock





Akuttherapie: praktikable Bausteine


- ASS früh: 150–300 mg p.o. (kauen) oder 250–500 mg i.v. (lokaler
Standard)


- Nitrate zur Symptomkontrolle (z.B. Glyceroltrinitrat 0,4 mg
Spray 1–2 Hübe)


Kontraindikationen: Hypotonie, RV-Infarkt/Preload-Abhängigkeit,
PDE-5-Hemmer


- Opioid (z.B. Morphin 2–5 mg i.v. langsam titriert) bei starken
nitrorefraktären Schmerzen


Cave: Übelkeit, verzögerte Resorption oraler P2Y12-Hemmer


- Sedierung bei starker Agitation: Midazolam 1–2 mg i.v. langsam,
vorsichtig titrieren


- Betablocker selektiv (z.B. Metoprolol i.v. niedrig dosiert),
nur stabil


KI: akute HI, Bradykardie, Schock, AV-Block, relevante
Bronchospastik





🫀 STEMI: “Zeit ist Myokard”


- Sofort Reperfusionsstrategie: primäre PCI


- DAPT:


- Ticagrelor 180 mg p.o. oder


- Prasugrel 60 mg p.o. (KI u.a. Z.n. Stroke/TIA; Vorsicht >75
J./niedriges KG)


- Clopidogrel als Alternative (meist 600 mg p.o.)


- Cangrelor i.v. bei fehlender oraler Option (katheterlabornahe
Anwendung)


- Antikoagulation:


- UFH 70–100 IE/kg i.v. Bolus (protokollabhängig)


- Alternativen: Enoxaparin i.v. (z.B. 0,5 mg/kg), Bivalirudin bei
HIT


- Fondaparinux nicht für primäre PCI beim STEMI


- Statin früh hochintensiv: Atorvastatin 80 mg oder Rosuvastatin
20–40 mg p.o.





NSTE-ACS: Risikostratifizierung steuert Tempo und Therapie


Hochrisikomerkmale:


- Ruheschmerz/Rezidive, Hypotonie/Tachykardie


- akute Herzinsuffizienzzeichen


- ST-Senkungen/dynamische EKG-Veränderungen


- Troponin positiv, ggf. Echo: Wandbewegungsstörungen/EF


Scores: GRACE (präziser), TIMI (einfacher) – ergänzen, ersetzen
nicht Klinik.





Therapie (hochrisiko):


- ASS wie oben


- P2Y12 differenziert, keine pauschale sehr frühe Vorbehandlung:


- Ticagrelor 180 mg p.o. möglich unabhängig von Strategie


- Prasugrel eher, wenn PCI-Entscheidung gefallen + keine KI


- Antikoagulation:


- UFH (z.B. 60–70 IE/kg i.v. Bolus)


- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. 12-stündlich (renal anpassen)