Infektiöse Endokarditis

Überblick


- Infektiöse Endokarditis: Endokard-/Klappenentzündung mit
Bakteriämie; hohe Letalität


- Häufige Erreger: S. aureus (akut), Viridans-Streptokokken,
Enterococcus faecalis (lenta), HACEK, Candida (immunsupprimiert).





Risikofaktoren


- Klappenfehler/Prothesen, CIED, vorausgegangene Endokarditis


- Höheres Alter, männlich, i.v.-Drogen, Immunsuppression,
Hämodialyse, zentrale Katheter


- Schlechter Zahnstatus/rezente Zahnbehandlung


- 10 % Spondylodiszitis aktiv nach Rücken-/Nachtschmerz fragen





Pathophysiologie


- Transiente Bakteriämie Adhärenz am vorgeschädigten Endokard
Biofilm/Vegetationen Klappendestruktion, Embolien, systemische
Infektion.





🩺 Klinik


- Akut (meist S. aureus): hohes Fieber, Schüttelfrost,
Sepsis/Schock, rasches Klappenversagen


- Lenta: subakuter Verlauf, Fieber, Abgeschlagenheit,
Gewichtsverlust, Myalgien/Arthralgien


- Zeichen: neues/verändertes Herzgeräusch, Herzinsuffizienz (~25
%), Embolien (zerebral>pulmonal>Milz/niere/peripher),
Petechien, Splitterblutungen, Roth-Flecken, Osler-Knötchen,
Janeway-Läsionen


- Ältere/immunsupprimierte: oft afebril





Diagnostik


- Immer denken bei Fieber/Sepsis unklarer Genese + Risikofaktoren


- Blutkulturen vor Antibiotika: ≥3 Paare (aerob/anaerob), 30 min
Abstand, peripher punktiert, Gesamtvolumen 40–60 ml


- Echo: TTE + regelhaft TEE (bei hohem Verdacht TEE wiederholen
nach 5–7 Tagen)


- Befunde: Vegetationen, neue Insuffizienz, Segelverdickung,
Perforation, paravalvuläre Abszesse/Pseudoaneurysmen/Fisteln,
Prothesendehiszenz


- EKG: neuer AV-Block Abszessverdacht


- Duke-Kriterien; ggf. FDG-PET/CT (Prothesen/Devices),
Serologien/PKR; bei Rückenschmerz MRT WS





Kalkulierte Therapie (nach Blutkulturen)


- Native Klappe, ambulant erworben: Ampicillin 2 g i.v. q4h +
Ceftriaxon 2 g i.v. q24h


- Starker Staph-Verdacht: Flucloxacillin 2 g i.v. q4h ± kurz
Gentamicin (3 mg/kg/Tag, Einmaldosis, Nierenfunktion/Spiegel)


- Nosokomial/Frühprothese/MRSA-Risiko: Vancomycin
(AUC-/Tal-gesteuert) + Cefepim 2 g i.v. q8–12h ± Gentamicin;
Rifampicin 300–400 mg q8h erst nach Bakteriämiekontrolle


- CIED-IE: vollständige Device-Entfernung + 6 Wochen AB





Oralisierung


- Nach stabiler i.v.-Phase (~7–10 Tage), bekannter
Erreger/Resistenzen, hoher Bioverfügbarkeit, Adhärenz und engem
Follow-up





️ Chirurgie – Indikationen


- Akute schwere Klappeninsuffizienz/Herzinsuffizienz, Ödem,
kardiogener Schock


- Unkontrollierte Infektion: persistierende Bakteriämie, große
Vegetationen, Abszesse/Pseudoaneurysmen/Fisteln, neuer
höhergradiger AV-Block


- Embolieprävention: große Vegetationen (≥10 mm) + Embolie(n)


- Niedrige Schwelle: PVE durch S. aureus, VRE, Pilze,
nicht-HACEK-Gramnegative





Querschnitt & Monitoring


- Zugänge entfernen/wechseln; Fokussanierung (Zahn, Haut,
Harntrakt, WS)


- Drug-Monitoring: Vancomycin/Gentamicin-Spiegel; Nieren eng
kontrollieren


- Assoziationen: S. gallolyticus/E. faecalis Koloskopie


- Antikoagulation: keine Routine; individuell, perioperativ
parenteral steuerbar





Komplikationen


- Kardial: akute HI, AV-Block, paravalvulärer Abszess,
Perforation/Fistel, Thrombosen


- Extrakardial: Sepsis/Schock, ischämischer Schlaganfall,
Milz-/Nieren-/Lungeninfarkt, Hirnabszess, GN





️ Prävention & Prophylaxe


- Zahnhygiene, Hauthygiene, Wunddesinfektion, invasive Maßnahmen
minimieren; keine unnötigen Katheter


- AB-Prophylaxe (Hochrisiko + Eingriff mit Bakteriämierisiko,
v.a. Zahn): 30–60 min vorab


- Standard: Amoxicillin 2 g p.o. (alternativ: Ampicillin 2 g
i.v./i.m., Cefazolin 1 g i.v., Ceftriaxon 2 g i.v.)


- Penicillinallergie: Azithromycin 500 mg, Clarithromycin 500 mg,
Doxycyclin 100 mg p.o.





Take-Home


- Früh denken, Blutkulturen richtig abnehmen, TTE+TEE zügig,
kalkuliert starten, gezielt fortführen (meist 6 Wo.), frühzeitig
Herzchirurgie erwägen, Foci sanieren, Spiegel/Nieren monitoren,
Abschluss-Echo planen.


- S. aureus-Bakteriämie = Endokarditis bis zum Beweis des
Gegenteils.