Schwindel

Schlüsselprinzip


- Immer zuerst klären: Bewegungsillusion ja/nein vertigo
(vestibulär) vs. dizziness (nicht‑vestibulär).





Red Flags (bis Beweis des Gegenteils Schlaganfall)


- Akuter starker Schwindel + neurologische Ausfälle


- Neuer Blickrichtungsnystagmus


- Skew‑Deviation


- Akuter vestibulärer Schwindel + unauffälliger Kopfimpulstest


- Schwindel + akute Hörminderung





️ Anamnese: 4×B


- Bewegungsillusion


- Beginn: plötzlich/progredient; Attacken vs. dauerhaft


- Besserung/Verschlechterung: Lage, Belastung, Dunkelheit,
Geräusche, Pressen


- Begleitsymptome: Ü/E, Hörstörung, Kopfschmerz/Migräne,
Palpitation/Synkope, Neurozeichen, Infekt, Trauma HWS,
Medikation, Alkohol/Drogen





🩺 Untersuchung


- Vitalparameter, EKG, Carotiden, Orthostase (Schellong),
Visus/Hören


- Stand/Gang, Romberg, Propriozeption





️ HINTS


- Head Impulse: pathologisch peripher; normal bei AVS
zentralverdächtig


- Nystagmus: richtungsstabil horizontal‑torsional peripher;
richtungswechselnd/vertikal zentral


- Test of Skew: positiv zentral


- Bei Verdacht: dringende MRT (DWI) + Gefäßdarstellung





Lagerungsdiagnostik


- Dix‑Hallpike: hinterer Bogengang (typischer Dreh‑Nystagmus mit
Latenz, kurz)


- Roll‑Test: horizontaler Bogengang





Differenzialdiagnose (Kurzlogik)


- Systematisch gerichteter Schwindel vestibulär


- Ungerichtetes Schwanken/Benommenheit nicht‑vestibulär


- Peripher: Fixationssuppression ja, Nystagmus richtungsstabil,
Kopfimpuls pathologisch


- Zentral: Fixationssuppression nein, Nystagmus
vertikal/wechselnd, Skew positiv, Kopfimpuls normal





Häufige Ursachen & Therapie


- BPPV: Sekunden, lagerungsabhängig Repositionsmanöver (Epley).
Keine Dauermedikation.


- Vestibularisneuritis: akuter anhaltender Drehschwindel, ohne
Hörverlust frühe Mobilisation, vestibuläre Reha; ggf.
Prednisolon 60 mg/d 5 Tage, dann Ausschleichen bis Tag 10–14;
Antivertiginosa nur kurz.


- Morbus Menière: Attacken Minuten–Stunden + fluktuierende
einseitige Hörminderung/Tinnitus Akut symptomatisch; Prophylaxe
Betahistin 12–24 mg 2–3×/d.


- Vestibuläre Migräne: Minuten–Stunden ± Migränesymptome
Prophylaxe: Flunarizin 5–10 mg abends; alternativ Propranolol
40–80 mg 2×/d oder Topiramat 25 mg abends auf 50–100 mg/d.





️ Nicht‑vestibulär & PPPD


- Orthostase, Arrhythmien, Hypo-/Hypertonie, Hypoglykämie,
Elektrolytstörungen, Visus/PNP.


- PPPD: chronischer Schwank-/Benommenheitsschwindel ≥3 Monate,
triggerbar durch Stehen/Bewegung/visuelle Reize
Psychoedukation, Aktivierung, vestibuläre Reha, KVT; ggf.
Sertralin 50–100 mg/d oder Venlafaxin 37,5–150 mg/d.





Symptomatische Akuttherapie (kurzzeitig!)


- Dimenhydrinat 50–100 mg p.o. alle 6–8 h, max. 400 mg/d; i.v. 50
mg langsam


- Diphenhydramin 50 mg p.o./i.v. alle 8–12 h, max. ca. 250 mg/d


- Scopolamin transdermal 1,5 mg/72 h (Prophylaxe Kinetose)


- Antiemetika: Ondansetron 4 mg i.v. alle 8 h (QT), Metoclopramid
10 mg i.v. (EPS beachten)


- Benzodiazepine nur kurz/überwacht: Lorazepam 0,5–1 mg





Orthostase-Therapie


- Flüssigkeit, langsames Aufstehen, Kompressionsstrümpfe,
Medikation prüfen


- Bei Bedarf: Midodrin 2,5–10 mg 3×/d; Fludrocortison 0,1–0,2
mg/d





Reha & Alltag


- Früh mobilisieren, Blickstabilisation, Gleichgewichtstraining,
Sturzprophylaxe


- HWS-bedingt: Wärme, Massage, Muskeltraining


- Antivertiginosa/BZD nur wenige Tage, sonst Kompensation gehemmt





Weiterführende Diagnostik


- Kardial/vaskulär: Langzeit‑EKG, 24‑h‑RR, Echo, Duplex


- Zentralverdacht/akut: MRT (DWI) + Gefäße, Stroke‑Pfad


- Hören: Rinne/Weber, Audiometrie


- Nystagmus: Video-/Elektronystagmografie, kalorisch


- Labor: Elektrolyte, Nieren/Leber, TSH, Vit. B12;
Orthostase‑Tests; psychosomatische Abklärung bei PPPD





Merksätze


- Bewegungsillusion zuerst klären.


- HINTS im AVS: Kopfimpuls pathologisch peripher; normal +
richtungswechselnder Nystagmus/Skew zentral.


- BPPV mechanisch behandeln; Menière Betahistin; vestibuläre
Migräne mit Prophylaxe.


- Kurz dämpfen, früh rehabilitieren.