Malignes Melanom

Kernaussagen


- Breslow‑Dicke = stärkster Prognosefaktor. Früherkennung
entscheidet.


- Goldstandard: komplette Exzision + Nachexzision (≤2 mm: 1 cm;
>2 mm: 2 cm; in situ: ~5 mm).


- Sentinel‑Lymphknotenbiopsie (SLNB) ab ≥1,0 mm oder 0,8–1,0 mm
mit Risikofaktoren.





Epidemiologie & Risiko


- Inzidenz ~19/100.000/J; Mortalität 2–3/100.000; Risiko mit
Alter.


- UV‑Exposition, Hauttyp I–III, viele/atypische Nävi, große
kongenitale Nävi, positive FA.


- 2/3 de novo, 1/3 aus Vorläuferläsionen (atypische Nävi, Lentigo
maligna).





Metastasierung


- Lymphogen: Satelliten, In‑Transit, regionäre LK.


- Hämatogen: Haut, Leber, Skelett, Lunge, ZNS.


- LDH = höhere Tumorlast/ungünstige Prognose; Risiko mit
Breslow/Ulzeration.





Diagnostik


- Anamnese; Ganzkörperhaut + Schleimhäute; LK‑Palpation;
Dermatoskopie; ABCDE (v. a. Evolution).


- Vollständige Exzision (primär ~2 mm Sicherheitsrand)
Histologie: Breslow, Ulzeration, Mitose, Typ; IHC (S100B, HMB45,
Melan‑A).


- Staging ab ≥IIB: S100B, LDH, LK‑Sono, ggf. Abdomen‑US;
CT/MRT/PET‑CT; Kopf‑MRT bei ZNS‑Verdacht.


- Mutationsstatus: BRAF (±NRAS/c‑KIT akral/mukosal).





️ Stadien (AJCC, Kurzfassung)


- I–II: Breslow/Ulzeration.


- III: LK/Satelliten/In‑Transit.


- IV: Fernmetastasen.





Chirurgie & SLNB


- Nachexzision: ≤2 mm 1 cm; >2 mm 2 cm; bis Subkutis. In
situ: ~5 mm mit Randschnittkontrolle.


- SLNB: ≥1,0 mm oder 0,8–1,0 mm + RF (Ulzeration, hohe
Mitoserate, jung).


- Positiver SLN Stadium III; Lymphadenektomie je nach
Tumorlast; Tumorkonferenz.





Lokoregionäre Therapie


- Resektion bevorzugt; alternativ RT, Elektrochemotherapie,
intraläsional.


- T‑VEC: Einleitung niedrig, danach q2w in Läsionen.


- IL‑2 intraläsional; HILP bei Extremitäten. Adjuvante RT
Lymphabflussregion bei hohem Befall (50–60 Gy, 5x/W, 1,8–2,5
Gy/Fr).





Adjuvanz


- Pembrolizumab ab IIB: 200 mg q3w oder 400 mg q6w i.v. bis 12
Mon.


- Nivolumab ab III/IV (reseziert): 240 mg q2w oder 480 mg q4w ~12
Mon.


- BRAF‑V600+: Dabrafenib 150 mg bid + Trametinib 2 mg qd p.o. 12
Mon.





Metastasierte/nicht resezierbare Situation


- ICI mono: Nivolumab 240 mg q2w/480 mg q4w; Pembrolizumab 200 mg
q3w/400 mg q6w.


- ICI kombi: Nivo 1 mg/kg + Ipi 3 mg/kg q3w x4 Nivo 480 mg q4w;
oder Nivo+Relatlimab fix 480/160 mg q4w.


- BRAF‑V600+ Kombinationen:


- Dabrafenib 150 mg bid + Trametinib 2 mg qd.


- Vemurafenib 960 mg bid + Cobimetinib 60 mg qd d1–21 q28.


- Encorafenib 450 mg qd + Binimetinib 45 mg bid.


- c‑KIT‑mutiert: Imatinib 400 mg qd, ggf. 400 mg bid.


- Reserve‑Chemo: Dacarbazin 850–1000 mg/m² i.v. q3w.





️ Nebenwirkungsmanagement


- ICI: Exanthem, Pruritus, Fatigue; irAEs (Kolitis, Hepatitis,
Pneumonitis, Nephritis, Endokrinopathien).


- Ab Grad ≥2: Pause + Prednisolon 1–2 mg/kg. Kolitis refraktär:
Infliximab 5 mg/kg oder Vedolizumab. Hepatitis: Mycophenolat
(kein Infliximab). Pneumonitis: CT, Bronchoskopie. Endokrin:
Substitution (Hydrocortison, Levothyroxin). Monitoring: BB,
Leber/Niere, TSH/ft4, ggf. Morgen‑Kortisol/ACTH; bei
Langzeit‑Steroid: PJP‑Prophylaxe + Magenschutz.


- BRAF/MEK:


- Dab+Tram: Fieber/Schüttelfrost Pause, Antipyrese, ggf. kurz
Pred 10–20 mg.


- Vemurafenib: Photosens., Rash, Keratoakanthome/cSCC
UV‑Schutz, Hautchecks; QT‑Verlängerung EKG/Elyte baseline +
nach 2–4 Wo.


- MEK: LVEF, seröse Netzhautabhebung Echo baseline/früh;
Augenarzt bei Visus.


- Enco+Bini: geringeres QT‑Risiko, Kontrollen fortführen.





️ Strahlentherapie


- Lokal palliativ (Knochen‑, Hirnmetastasen). ZNS:
SRS/OP/Systemtherapie individuell; Synergien mit ICI möglich,
Pneumonitis beachten.





Nachsorge


- Frühstadien: Haut+LK klinisch, Selbstuntersuchung schulen.


- Höhere Stadien: + S100B, risikoadaptierte Bildgebung;
langfristig, leitliniengerecht.





️ Prävention


- Hautkrebs‑Screening: ab 35 J q2y (GKV; teils früher).


- UV‑Schutz: Kleidung/Hut, Mittagssonne meiden, Sonnenschutz
ergänzend, keine Solarien.