Thrombotische Mikroangiopathien

️ Thema der Folge


Thrombotische Mikroangiopathien (TMA): selten, aber zeitkritisch
– „Zeit ist Organfunktion“.





Definition & TMA-Trias


TMA ist definiert durch:


- Mikroangiopathische hämolytische Anämie (MAHA)


- Thrombozytopenie (Verbrauch)


- Organschaden durch Mikrothromben (v. a. Niere, Gehirn, Herz)





Merksatz: Hämolyse + Thrombozytopenie + Organschaden = an TMA
denken.





MAHA: typische Befunde


- Blutausstrich: Fragmentozyten (Schistozyten)


- Labor: LDH, Haptoglobin, indirektes Bilirubin, oft
Retikulozytose


- Direkter Coombs-Test meist negativ (Abgrenzung zur
Immunhämolyse)





TTP (thrombotisch-thrombozytopenische Purpura)


Hämatologischer Notfall: unbehandelt meist letal, mit schneller
Therapie >95% Überleben.





Pathomechanismus


Meist schwere ADAMTS13-Defizienz ultralange vWF-Multimere
plättchenreiche Mikrothromben.


- Erworben (~95%): Autoantikörper gegen ADAMTS13


- Angeboren: genetisch; Trigger u. a. Infektionen,
Schwangerschaft, Stress





🩺 Klinik (typisch, Pentade oft unvollständig)


- Ausgeprägte Thrombozytopenie


- Neurologische Symptome (fluktuierend): Kopfschmerz,
Verwirrtheit, Defizite, Krämpfe, Schlaganfall, Koma


- Herzbeteiligung möglich (Troponin = ungünstig)


- Niere oft weniger prominent als bei HUS





HUS (hämolytisch-urämisches Syndrom)


Ursachen


- STEC-HUS (Shigatoxin-bildende E. coli), häufig Kinder (2–5 J.),
oft nach Diarrhö


- Komplementvermitteltes HUS: Dysregulation des Komplements
Endothelschaden





🩺 Klinik


- Niere im Vordergrund: AKI, Oligo-/Anurie, Hypertonus, Ödeme,
Hämaturie/Proteinurie


- Oft GI-Prodrom: (blutige) Diarrhö, Bauchschmerz,
Übelkeit/Erbrechen





Diagnostik im Akutsetting


1. Trias bestätigen: BB, Hämolyseparameter, Ausstrich
(Fragmentozyten), Coombs


2. Organe: Kreatinin, Urinstatus; bei Bedarf Troponin/EKG,
Neuro-Assessment ± Bildgebung


3. TTP-Abklärung: ADAMTS13-Aktivität (≤10% spricht stark für TTP)
± Antikörper


4. PLASMIC-Score zur Einschätzung schwerer ADAMTS13-Defizienz


- ≥6 hoch, 5 mittel, ≤4 niedrig





Wichtige Differenzialdiagnosen


- DIC (Gerinnung oft pathologisch; bei TTP PT/aPTT häufig
normal/nur leicht verändert)


- Sepsis, SLE/APS, maligne Hypertonie


- Medikamenten-/Transplantationsassoziierte TMA


- Schwangerschaft: HELLP





Therapie: TTP (sofort starten bei hohem Verdacht)


Nicht auf ADAMTS13 warten.


- Täglicher Plasmaaustausch (PEX) + FFP


- Glukokortikoide (z. B. Prednisolon ~1 mg/kg; bei schwerem
Verlauf i.v. Pulse)


- Caplacizumab früh erwägen (vWF-Blockade; Blutungsrisiko
beachten)


- Start: 10 mg i.v. vor PEX, dann 10 mg s.c. täglich (inkl. nach
PEX), meist +30 Tage nach PEX-Ende


- Rituximab bei unzureichendem Ansprechen/hoher
Autoimmunaktivität (klassisch 375 mg/m² wöchentlich ×4)


- Supportiv: Organmonitoring, ggf. Dialyse, Thromboseprophylaxe
individuell





Stolperstein: Keine routinemäßige Thrombozytentransfusion (nur
bei lebensbedrohlicher Blutung/Notfalleingriff).





Angeborene TTP


- ADAMTS13-Substitution (rekombinant oder Plasma ~10–15 ml/kg je
nach Situation)


- Kein vWF-Konzentrat





Rezidiv


Erworbene TTP: ~40% Rezidivrisiko ADAMTS13-Verlauf; ggf.
präemptiv Rituximab.





🩺 Therapie: HUS


- STEC-HUS: primär supportiv (Flüssigkeit/Elektrolyte, Blutdruck,
ggf. Dialyse); Antibiotika zurückhaltend, keine Antimotilität bei
blutiger Diarrhö


- Komplementvermitteltes HUS: Eculizumab (C5-Inhibition)


- wichtig: Meningokokken-Impfung (wenn möglich vor Start) bzw.
Antibiotikaprophylaxe bei Soforttherapie





Praxis-Merker (Nachtdienst-tauglich)


- TMA denken bei: Thrombozytopenie + Hämolyse + Organschaden


- Fragmentozyten aktiv anfordern


- Coombs-negativ unterstützt TMA


- Neuro eher TTP, Niere eher HUS (nicht absolut)


- ADAMTS13 abnehmen, TTP-Therapie nicht verzögern


- Früh interdisziplinär:
Hämatologie/Nephrologie/Transfusionsmedizin ± Neuro/ITS





Organisatorisches


STEC-HUS: namentliche Meldepflicht (Verdacht, Erkrankung, Tod).