Nierenersatztherapie

🩺 Thema & Lernziele


- Wann ist ein Nierenersatzverfahren (NEV) indiziert?


- Verfahren: Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration,
Peritonealdialyse


- Praktische Vorbereitung (Zugänge), typische Komplikationen,
Medikamente & Dialyse





Kernaussage


Dialyse ist eine klinische Entscheidung – nicht nur nach
Kreatinin/Harnstoff, sondern nach gefährlichen Folgen des
Nierenversagens.





Akut-Indikationen: „A E I O U“


- Azidose: therapierefraktäre metabolische Azidose


- Elektrolyte: v. a. Hyperkaliämie (therapierefraktär/gefährlich)


- Intoxikation: dialysierbare Substanzen (z. B. Lithium,
Methanol)


- Overload: Volumenüberlastung, z. B. Lungenödem


- Urämie: klinische Urämiezeichen (z. B. Enzephalopathie,
Perikarditis, Blutungsneigung)





Zusatz: Anurie >12 h (therapierefraktär) und rascher
Kreatininanstieg als Warnzeichen – immer im klinischen Kontext.





Chronische Nierenkrankheit: Wann Dauerdialyse?


- Start nicht „nur wegen der Zahl“ (GFR), sondern bei
Symptomen/Komplikationen, z. B.


- urämische Beschwerden


- therapierefraktäre Überwässerung / Hypertonie


- ggf. schwer beeinflussbare renale Anämie





️ Verfahren – Prinzipien


- Hämodialyse (HD): v. a. Diffusion (kleine Moleküle: Harnstoff,
K+, Kreatinin) + Ultrafiltration (Volumenentzug)


- Hämofiltration (HF): Konvektion (Ultrafiltrat „reißt“ Solute
mit) braucht Substitution; kreislaufschonend, häufig
kontinuierlich (ICU)


- Hämodiafiltration (HDF): Diffusion + Konvektion (Kombination)


- Peritonealdialyse (PD): Peritoneum als Membran; Dialysat in
Bauchhöhle, Verweilzeit, Wechsel (auch nachts automatisiert)





Zugänge & Praxis


- Akut: großlumiger Dialysekatheter (z. B. Shaldon), meist V.
jugularis interna oder V. femoralis; strikte Sterilität
(Infektionsrisiko)


- Chronisch: AV-Shunt (Standard), möglichst nicht-dominanter Arm


- klassisch Cimino-Shunt (A. radialis–V. cephalica)


- früh planen: Reifung Wochen


- Shuntarm schützen: keine RR-Messung/Blutentnahme/Zugänge.
Kontrolle: Inspektion–Palpation (Schwirren)–Auskultation;
fehlendes Schwirren Thromboseverdacht.





Medikamente, Hyperkaliämie, Intox


- Dialysierbarkeit/Dosisanpassung bei jeder Verordnung prüfen (z.
B. viele Antibiotika inkl. Vancomycin, Aminoglykoside,
Betalaktame)


- Hyperkaliämie: Bridging (Calcium i.v. bei EKG, Insulin+Glukose,
ggf. Salbutamol, ggf. Bikarbonat bei Azidose) – definitiv oft
Dialyse


- Intox: Dialyse v. a. bei kleinen, wasserlöslichen, wenig
proteingebundenen Substanzen mit kleinem Verteilungsvolumen; früh
Tox/Nephro einbinden





️ Komplikationen


- HD: intradialytische Hypotonie (zu schneller Volumenentzug),
Blutungen (Antikoagulation), Dysäquilibrium-Syndrom (zu rasche
Harnstoffentfernung zerebrales Ödem: Kopfschmerz, Übelkeit,
Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle; Prophylaxe: „sanfter“ Start)


- Antikoagulation: häufig Heparin; bei hohem Blutungsrisiko
heparinfrei/regionale Citratantikoagulation; HIT II mitdenken


- Shunt: Thrombose, Stenose, Aneurysma, Infektion; Steal-Phänomen
(kalte/schmerzhafte Hand, Ischämie), kardiale Belastung bei
großem Shunt


- PD: Exit-site-/Tunnelinfekt, v. a. Peritonitis (Bauchschmerz,
Fieber, trübes Dialysat = immer verdächtig), metabolische Effekte
(Glukose)





🫀 Transplantation


Bei fortgeschrittener CKD ist die Nierentransplantation (wenn
möglich) i. d. R. Mortalität und Lebensqualität gegenüber
Dauerdialyse überlegen früh mitdenken.





Take-Home (3 Punkte)


1) Dialyse = klinische Indikation, nicht reine Laborentscheidung.


2) A E I O U für Akutdialyse sicher beherrschen.


3) Bei CKD früh Shuntplanung und Transplantationsperspektive
einbeziehen.