Akute Pyelonephritits

Thema


Akute Pyelonephritis = infektiöse Entzündung von Nierenbecken +
Nierenparenchym





Erreger & Pathophysiologie


- Meist aufsteigender bakterieller Infekt


- Häufigste Erreger: E. coli (~70%), außerdem Proteus mirabilis,
Klebsiellen (Enterobacterales, gramnegative Stäbchen)


- Patho: destruktive interstitielle Nephritis (eitrig,
Parenchym-/Tubulusschädigung)





️ Unkompliziert vs. kompliziert


Unkompliziert, wenn: Flankenschmerz/Nierenlagerklopfschmerz
und/oder Fieber >38°C ± Zystitiszeichen ohne Risikofaktoren.


Kompliziert, wenn zB:


- Anatomisch: Steine, Stenosen, Divertikel, postoperativ


- Funktionell: Restharn/Blasenentleerungsstörung, BPH


- Schwangerschaft, CKD, Immunsuppression, schlecht eingestellter
Diabetes, HIV, Leberinsuffizienz


- Fremdkörper (Katheter)





🩺 Klinik (Red Flags)


- Typisch: Fieber, Schüttelfrost, (meist einseitiger)
Flankenschmerz, Nierenlagerklopfschmerz


- Häufig vorher/parallel: Zystitiszeichen (Dysurie, Pollakisurie,
suprapubischer Schmerz)


- Diabetes: Symptome ggf. abgeschwächt (Polyneuropathie)


- Männer: bei fieberhaftem HWI häufig Prostatabeteiligung
(>90%) beeinflusst v.a. Therapiedauer





Diagnostik (Praxis)


Pflicht: Urinkultur vor Antibiotika.


- Urinstix: Leukozyturie, Mikrohämaturie


- Sediment: Leukozytenzylinder (Hinweis obere Harnwege)


- Blut: BB, CRP/Entzündungswerte, Kreatinin/Harnstoff


- Blutkulturen bei schwerem Verlauf/Sepsisverdacht (wenn ohne
relevante Verzögerung möglich)





️ Bildgebung & Fokuskontrolle


- Sono Niere/Harnblase bei Verdacht auf komplizierende
Faktoren/Obstruktion/unklarer Verlauf


- Ziel im Alltag: Obstruktion ja/nein (infizierte
Harnstauungsniere = urologischer Notfall)


- CT mit KM/Urogramm bei unklarer Genese, schwerem Verlauf oder
Fieber >72 h trotz Therapie (Abszess/Stein/Obstruktion)





Therapie – Grundsätze


- Pyelonephritis immer antibiotisch behandeln (Risiko
Urosepsis)


- Supportiv: Flüssigkeit, Analgesie


- Harnableitung: bei Restharn/Harnverhalt ggf. DK; bei oberer
Obstruktion urologisch (Schiene/Nephrostomie)





Empirische Antibiotika (Auswahl aus dem Text)


Unkompliziert, mild (ambulant):


- Fluorchinolon (nur bei passender Resistenzlage; wenn lokale
E.-coli-FQ-Resistenz >~10% eher meiden)


- Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2×/d oder Levofloxacin 500 mg p.o.
1×/d (teils 750 mg 1×/d kurz)


- Alternative: Cephalosporin-Strategie


- Ceftriaxon 1–2 g i.v. einmalig, dann Cefpodoxim 200 mg p.o.
2×/d (gesamt meist 7–10 d)





Unkompliziert, schwer (stationär i.v.):


- Cefotaxim 2 g i.v. 3×/d oder Ceftriaxon 2 g i.v. 1×/d


- Alternativ i.v. Fluorchinolon (Nutzen-Risiko)


- Weitere Optionen: Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. 3–4×/d,
ggf. Gentamicin 5–7 mg/kg i.v. 1×/d (Spiegel, nephro-/ototoxisch)





Kompliziert:


- Oft stationär, i.v., plus Behandlung des komplizierenden
Faktors


- Bei MDR/ESBL-Risiko ggf. Carbapenem (z.B. Meropenem 1 g i.v.
3×/d) in Abstimmung (Infektiologie/Urologie)





Therapiedauer (Orientierung):


- Mild 5–10 Tage, schwer 7–14 Tage


- Männer häufig ~14 Tage (Prostata mitdenken)





️ Wenn nach 72 h kein Abfall des Fiebers


Denken an: Resistenz, Non-Adhärenz, falsche Diagnose,
Prostatitis, perinephritischer Abszess, Harnstau/Stein.





️ Komplikationen


- Urosepsis (Hypotonie, Tachykardie, Vigilanzminderung,
Laktat/Organdysfunktion) Sepsis-Algorithmus + Fokuskontrolle


- Rezidive, Narben/Shrumpfniere, Nierenversagen (v.a.
beidseitig/Einzelniere/vorgeschädigt)





Sonderfall Schwangerschaft


- Niedrige Schwelle für Diagnostik + Therapie, stationär
großzügig erwägen


- Diagnostik: Urinkultur, Labor, Sono; wenn nötig eher MRT als CT


- Therapie: v.a. Cephalosporine (z.B. Ceftriaxon i.v.; nach
Stabilisierung Cefpodoxim p.o.), ggf. Amoxicillin/Clavulansäure
nach Antibiogramm


- Fluorchinolone & Cotrimoxazol nicht empfohlen/ nur Ausnahme


- Kontroll-Urinkultur nach Therapie (Eradikationsnachweis)





Merksätze


- Immer Urinkultur. Immer früh Antibiotika.


- Obstruktion ausschließen – bei Verdacht: Sono + Harnableitung.


- Fieber + Flankenschmerz Pyelonephritis aktiv mitdenken