Herzrhythmusstörungen

🩺 Anamnese: die Schlüsselfragen


- Charakter: schnell vs. unregelmäßig vs. „stark spürbar“


- Verlauf: Dauer (Sek./Min./Std.), Häufigkeit, plötzlich vs.
allmählich


- Trigger: Ruhe vs. Belastung (Warnzeichen!), Koffein/Energy,
Schlafmangel, Stress, β2-Sympathomimetika


- Begleitsymptome (Red-Flag-Last):


- Dyspnoe, Thoraxschmerz


- Schwindel, Präsynkope, Synkope (Synkope + Palpitationen =
echtes Red-Flag)


- Leistungsknick, Kaltschweißigkeit, Ödeme/Orthopnoe


- Vorerkrankungen: KHK, Kardiomyopathie, Klappenvitien,
Herzinsuffizienz, OP/Ablation, bekanntes VHF


- Familienanamnese: plötzlicher Herztod, ungeklärte Todesfälle
jung, Long-QT, Kardiomyopathien


- Medikamente/Substanzen: β2-Mimetika, Antidepressiva,
L-Thyroxin, Sympathomimetika (Nasenspray), Stimulanzien, Drogen;
QT-verlängernde Medikation (Torsade-Risiko)


- Psychosozial: Stress/Angst/Depression – erst organisch
Gefährliches ausschließen, dann funktionell einordnen





Untersuchung (orientierend internistisch)


- Blutdruck (Hypo-/Hypertonie), Puls (regelmäßig? absolut
arrhythmisch? Pausen/ES?)


- Auskultation (Vitien, sehr schnelle/unregelmäßige Frequenz)


- Zeichen: Hyperthyreose (Tremor, warme Haut, Gewichtsverlust),
Herzinsuffizienz/Volumenüberlastung





Red Flags bei Palpitationen


- Strukturelle Herzerkrankung (KHK, Kardiomyopathie, Vitien, HI)


- Synkope/Präsynkope


- Belastungsabhängigkeit


- Dyspnoe oder Thoraxschmerz


- Bekannte Rhythmus-/Leitungsstörung


- QT-verlängernde Medikation


- Plötzlicher Herztod in der Familie





️ Wichtige Ursachen (Differenzialdiagnosen)


- Extrasystolen: supraventrikulär häufig harmlos; ventrikulär
kontextabhängig (strukturell vs. idiopathisch)


- Vorhofflimmern: häufigste anhaltende Tachyarrhythmie, Puls
unregelmäßig (teils asymptomatisch)


- Vorhofflattern/atriale Tachykardie (u.a. bei Hyperthyreose,
Digitalisintoxikation)


- Bradyarrhythmien (Sick-Sinus, AV-Block) können Palpitationen
mit Wechseln verursachen


- Paroxysmale SVT: AVNRT (oft jung, abrupt), AVRT/WPW
(akzessorische Bahn)


- Endokrin/metabolisch: Hyperthyreose, Hypokaliämie,
Hypomagnesiämie


- Substanzen: Koffein, Kokain, Amphetamine etc.


- Funktionell: Stress, Schlafmangel, Angst; hyperkinetisches
Herzsyndrom





Diagnostik: sinnvoll stufenweise


- 12-Kanal-Ruhe-EKG (inkl. QT, Präexzitation, Leitungsstörung,
Infarktzeichen, Hypertrophie)


- Langzeit-EKG 24–48 h; bei seltenen Episoden eher
Event-Rekorder/verlängertes Monitoring


- Belastungs-EKG bei belastungsabhängigen Symptomen


- Echokardiografie bei Verdacht auf strukturelle Herzerkrankung
oder relevanten Arrhythmien


- Labor (je nach Setting großzügig): K, Mg, Nierenfunktion, TSH;
ggf. Blutbild, Troponin, Toxikologie





Therapieprinzipien (Überblick)


- Ursache behandeln (Hyperthyreose, Elektrolyte, HI, Hypertonie)
oft prognostisch wichtiger als Arrhythmiename


- Stabil vs. instabil:


- Instabil (Hypotonie, Schock, Ischämie, Lungenödem,
Bewusstseinsstörung) elektrische
Kardioversion/Notfallmanagement („Instabilität schlägt
Feindiagnostik“)


- Stabile paroxysmale SVT:


- Vagusmanöver (modifiziertes Valsalva bevorzugt; Karotisdruck
nur sehr vorsichtig/kontraindiziert bei Karotisgeräusch)


- Adenosin i.v. Bolus unter Monitoring (diagnostisch +
therapeutisch; unangenehme Kurzsymptome ankündigen)


- Betablocker (z.B. Metoprolol) zur Frequenzkontrolle (v.a.
ambulant oral relevant)


- Verapamil/Diltiazem möglich, aber nicht bei unklarer
Breitkomplextachykardie


- Amiodaron: wirksam, nebenwirkungsreich (Schilddrüse/Leber/Lunge
etc. beachten)


- Flecainid/Propafenon: nur selektiv, nicht bei struktureller
Herzerkrankung; „pill in the pocket“ nur nach kardiologischer
Evaluation


- Digoxin: nicht zur akuten Terminierung; ggf. Frequenzkontrolle
bei VHF + HI, Intoxikations-/Interaktionsrisiko





Take-home


- Palpitationen: häufig, oft gutartig, manchmal gefährlich


- Anamnese + Red-Flags aktiv suchen


- Früh 12-Kanal-EKG


- An Elektrolyte und TSH denken


- Unklare Breitkomplextachykardie bis zum Beweis des Gegenteils
als VT behandeln