️ Wichtigste Botschaft
Nicht jeder verdickte/gelbe/bröckelige Nagel ist Onychomykose.
Etwa 50% der klinischen Verdachtsdiagnosen sind mykologisch
negativ vor (v. a. systemischer) Therapie Diagnose sichern.
Risikofaktoren / Reinfektionsquellen
- pAVK/Durchblutungsstörung, Diabetes mellitus
- Mikrotraumen (Sport), Fußfehlstellungen, enges Schuhwerk,
Hyperhidrose
- Tinea pedis/manuum, Nagelpsoriasis, Immunsuppression
- Haushaltskontakte, gemeinsame Reservoirs (Schuhe/Socken)
Praxis: Bei Rezidiven aktiv nach Tinea pedis, Schuhhygiene und
betroffenen Mitbewohnern fragen.
Klinik & Formen
Typisch: Verfärbung (weiß/gelb/grau/braun), Verdickung,
Sprödigkeit/Bröckeln, subunguale Hyperkeratose, Onycholyse, ggf.
Nagelzerstörung.
- Distolateral subungual (häufigste): distal/lateral proximal
(zur Matrix)
- Proximal subungual: Beginn proximal; Hinweis auf
Immunsuppression
- Weiß superfiziell: weiße Plaques/Striae, oft gut topisch
behandelbar
- Endonyx: weißliche Verfärbung in der Platte, ohne
Hyperkeratose/Onycholyse
- Total dystrophisch: Endstadium, Nagel zerstört
Candida eher mit chronischer Paronychie, Querrillen, v. a.
Fingernägel (Feuchtarbeit).
Diagnostik (zentral)
Vor systemischer und idealerweise vor längerer topischer
Therapie: Erregernachweis.
- Basis: Direktmikroskopie + Kultur
- Optional/ergänzend: PCR, Histologie mit PAS
Materialentnahme:
- vor Therapie, ggf. Desinfektion mit 70% Ethanol
- Nagel kürzen, Material möglichst weit proximal aus aktivem
Befallsrand entnehmen (nicht nur bröselig distal)
Direktpräparat: 10–20% KOH, Inkubation 1–2 h/über Nacht;
Sensitivität ca. 60–90%.
Kultur: Spezies (Dauer bis ~4 Wochen; falsch-negativ möglich).
PCR: schnell, sensitiv, hilfreich bei unklarer
Kultur/Mikroskopie.
Negativ schließt nicht aus bei hoher klinischer
Wahrscheinlichkeit wiederholen.
Nicht-Dermatophyten: Therapie nur bei stimmiger
Gesamtkonstellation (Klinik + Direktnachweis + Kultur, ggf.
weitere Kriterien).
Differenzialdiagnosen
Nagelpsoriasis (häufig!), Ekzemnägel, Lichen ruber,
Trauma/Onychodystrophie, Druckhyperkeratosen, Retronychie,
Yellow-Nail-Syndrom, bakterielle Infektionen, pigmentierte
Läsionen inkl. subunguales Melanom.
🟩 Sonderfall: Green-Nail-Syndrom (Pseudomonas)
Grünliche Verfärbung; RF: Feuchtarbeit, Mikrotraumen,
Onychotillomanie, Diabetes, Immunsuppression.
Therapie: Trockenhalten, Feuchtarbeit meiden, Antiseptika (z. B.
Octenidin), ggf. topisch Nadifloxacin; in schweren Fällen oral z.
B. Ciprofloxacin.
Hygiene & Rezidivprophylaxe
- Schuhe/Socken desinfizieren bzw. heiß waschen
(materialabhängig), Socken täglich wechseln
- Füße gut trocknen (v. a. Interdigitalräume), Hyperhidrose
adressieren
- Tinea pedis mitbehandeln (z. B. Terbinafin-Creme 1×/Tag 1–2 Wo.
oder Clotrimazol 2–3×/Tag ~4 Wo.)
Rezidive häufig: ca. 20–25% klare Nachsorge- und
Wiedervorstellungsregeln.
Kinder/Jugendliche
Selten, meist mild (oft T. rubrum). Topisch häufig ausreichend;
systemische Therapie meist Off-Label und gewichtsadaptiert
Leitlinien/dermatologische Rücksprache.
🩺 Praktisches Vorgehen in der Sprechstunde
- Anamnese: Dauer, Tinea pedis, Sport/Schuhwerk, Diabetes/pAVK,
Immunsuppression, Haushaltskontakte
- Inspektion aller Nägel + Haut
- Mykologie: Direkt + Kultur (ggf. PCR); bis Ergebnis:
Nagelreduktion + Hygiene starten
- Danach Therapieentscheidung nach Ausdehnung/Matrix/Anzahl Nägel
Take-Home
- Diagnose mykologisch sichern
- Dermatophyten dominieren (v. a. T. rubrum)
- Vor Therapie Nagel reduzieren (40% Urea)
- Topisch nur bei begrenztem Befall ohne Matrix
- Terbinafin bei Dermatophyten meist 1. Wahl (250 mg/Tag; 6 Wo
Finger, 12 Wo Zehen)
- Hygiene, Tinea pedis und Haushaltsreservoirs mitbehandeln
- Nicht nur kosmetisch: Risiko für weitere
Infektionen/Komplikationen
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