Onchymyokose (Nagelpilz)

️ Wichtigste Botschaft


Nicht jeder verdickte/gelbe/bröckelige Nagel ist Onychomykose.
Etwa 50% der klinischen Verdachtsdiagnosen sind mykologisch
negativ vor (v. a. systemischer) Therapie Diagnose sichern.





Risikofaktoren / Reinfektionsquellen


- pAVK/Durchblutungsstörung, Diabetes mellitus


- Mikrotraumen (Sport), Fußfehlstellungen, enges Schuhwerk,
Hyperhidrose


- Tinea pedis/manuum, Nagelpsoriasis, Immunsuppression


- Haushaltskontakte, gemeinsame Reservoirs (Schuhe/Socken)


Praxis: Bei Rezidiven aktiv nach Tinea pedis, Schuhhygiene und
betroffenen Mitbewohnern fragen.





Klinik & Formen


Typisch: Verfärbung (weiß/gelb/grau/braun), Verdickung,
Sprödigkeit/Bröckeln, subunguale Hyperkeratose, Onycholyse, ggf.
Nagelzerstörung.


- Distolateral subungual (häufigste): distal/lateral proximal
(zur Matrix)


- Proximal subungual: Beginn proximal; Hinweis auf
Immunsuppression


- Weiß superfiziell: weiße Plaques/Striae, oft gut topisch
behandelbar


- Endonyx: weißliche Verfärbung in der Platte, ohne
Hyperkeratose/Onycholyse


- Total dystrophisch: Endstadium, Nagel zerstört


Candida eher mit chronischer Paronychie, Querrillen, v. a.
Fingernägel (Feuchtarbeit).





Diagnostik (zentral)


Vor systemischer und idealerweise vor längerer topischer
Therapie: Erregernachweis.


- Basis: Direktmikroskopie + Kultur


- Optional/ergänzend: PCR, Histologie mit PAS


Materialentnahme:


- vor Therapie, ggf. Desinfektion mit 70% Ethanol


- Nagel kürzen, Material möglichst weit proximal aus aktivem
Befallsrand entnehmen (nicht nur bröselig distal)


Direktpräparat: 10–20% KOH, Inkubation 1–2 h/über Nacht;
Sensitivität ca. 60–90%.


Kultur: Spezies (Dauer bis ~4 Wochen; falsch-negativ möglich).


PCR: schnell, sensitiv, hilfreich bei unklarer
Kultur/Mikroskopie.


Negativ schließt nicht aus bei hoher klinischer
Wahrscheinlichkeit wiederholen.


Nicht-Dermatophyten: Therapie nur bei stimmiger
Gesamtkonstellation (Klinik + Direktnachweis + Kultur, ggf.
weitere Kriterien).





Differenzialdiagnosen


Nagelpsoriasis (häufig!), Ekzemnägel, Lichen ruber,
Trauma/Onychodystrophie, Druckhyperkeratosen, Retronychie,
Yellow-Nail-Syndrom, bakterielle Infektionen, pigmentierte
Läsionen inkl. subunguales Melanom.





🟩 Sonderfall: Green-Nail-Syndrom (Pseudomonas)


Grünliche Verfärbung; RF: Feuchtarbeit, Mikrotraumen,
Onychotillomanie, Diabetes, Immunsuppression.


Therapie: Trockenhalten, Feuchtarbeit meiden, Antiseptika (z. B.
Octenidin), ggf. topisch Nadifloxacin; in schweren Fällen oral z.
B. Ciprofloxacin.





Hygiene & Rezidivprophylaxe


- Schuhe/Socken desinfizieren bzw. heiß waschen
(materialabhängig), Socken täglich wechseln


- Füße gut trocknen (v. a. Interdigitalräume), Hyperhidrose
adressieren


- Tinea pedis mitbehandeln (z. B. Terbinafin-Creme 1×/Tag 1–2 Wo.
oder Clotrimazol 2–3×/Tag ~4 Wo.)


Rezidive häufig: ca. 20–25% klare Nachsorge- und
Wiedervorstellungsregeln.





Kinder/Jugendliche


Selten, meist mild (oft T. rubrum). Topisch häufig ausreichend;
systemische Therapie meist Off-Label und gewichtsadaptiert
Leitlinien/dermatologische Rücksprache.





🩺 Praktisches Vorgehen in der Sprechstunde


- Anamnese: Dauer, Tinea pedis, Sport/Schuhwerk, Diabetes/pAVK,
Immunsuppression, Haushaltskontakte


- Inspektion aller Nägel + Haut


- Mykologie: Direkt + Kultur (ggf. PCR); bis Ergebnis:
Nagelreduktion + Hygiene starten


- Danach Therapieentscheidung nach Ausdehnung/Matrix/Anzahl Nägel





Take-Home


- Diagnose mykologisch sichern


- Dermatophyten dominieren (v. a. T. rubrum)


- Vor Therapie Nagel reduzieren (40% Urea)


- Topisch nur bei begrenztem Befall ohne Matrix


- Terbinafin bei Dermatophyten meist 1. Wahl (250 mg/Tag; 6 Wo
Finger, 12 Wo Zehen)


- Hygiene, Tinea pedis und Haushaltsreservoirs mitbehandeln


- Nicht nur kosmetisch: Risiko für weitere
Infektionen/Komplikationen