Thema: Schmalkomplextachykardien (SVT) – Akutalgorithmus für den
Alltag
Definition & Grundidee
- Tachykardie: HF > 100/min
- Schmaler QRS: ≤ 120 ms
- Meist supraventrikulärer Ursprung (oberhalb/innerhalb
His-Bündel)
Erster Entscheidungspunkt: stabil vs. instabil
Instabilitätszeichen (Beispiele):
- Hypotonie, Synkope/Präsynkope
- relevante Dyspnoe, Lungenödem
- Thoraxschmerz/Ischämieverdacht
- beginnender kardiogener Schock
Konsequenz: bei Instabilität ohne Verzögerung synchronisierte
elektrische Kardioversion
🩺 Initiales Vorgehen (parallel)
- 12-Kanal-EKG (möglichst während der Tachykardie)
- Monitoring: SpO2, RR, Atemfrequenz/klinische Atembeobachtung
- i.v.-Zugang, Blutabnahme: Blutbild, Elektrolyte (K, Mg),
Nierenfunktion, ggf. Troponin, TSH, ggf. Medikamentenspiegel
(z.B. Digitalis)
- fokussierte Anamnese (Beginn abrupt vs. schleichend, Trigger,
Symptome, Medikation/Substanzen)
🟦 Stabil + regelmäßig: Stufentherapie
1) Vagusmanöver
- bevorzugt: modifiziertes Valsalva
- 45° Oberkörper, 15 s pressen (~40 mmHg; z.B. in Spritze)
- dann Rückenlage + passive Beinhebung (erhöht Erfolgsrate)
- Karotissinusmassage selten; Vorsicht bei
Karotisgeräusch/zerebrovaskulärer Erkrankung
2) Adenosin (therapeutisch + diagnostisch)
- nur mit EKG-Monitoring + Defi-Bereitschaft
- proximaler i.v.-Zugang, rascher Bolus + sofort NaCl-Spülung
- Dosis (Erwachsene): 6 mg 12 mg 12 mg
- Patient vorwarnen: kurzes Druck-/Engegefühl, Flush, Luftnot,
Unwohlsein
- Fallstricke/KI (wichtig):
- nicht bei VHF mit Präexzitation (Gefahr sehr schneller
Überleitung)
- höhergradiger AV-Block, Sick-Sinus, schweres Asthma
(Bronchospasmus)
- kann VHF triggern
3) Wenn Adenosin nicht geht/nicht wirkt:
- Betablocker (Metoprolol 2,5–5 mg i.v. langsam, повтор bis ~15
mg; Esmolol titrierbar)
- oder Verapamil/Diltiazem i.v. langsam (nicht bei
dekompensierter HI, nicht bei Präexzitation, nicht bei
VT-Verdacht)
4) Persistenz/Verschlechterung/Unsicherheit: synchronisierte
Kardioversion
🟨 Stabil + unregelmäßig: häufig Vorhofflimmern
- EKG: tachyarrhythmia absoluta, keine klaren P-Wellen,
flimmernde Grundlinie
Akut:
- bei Instabilität: elektrische Kardioversion
- bei Stabilität: primär Frequenzkontrolle
- Metoprolol i.v. wie oben
- alternativ Diltiazem/Verapamil (nur ohne relevante HFrEF)
Danach mitdenken (nicht Akutfokus): Rhythmuskontrolle-Optionen +
Thromboembolieprophylaxe
Elektrolyte als Trigger/Unterhalter
- Hypokaliämie/Hypomagnesiämie gezielt suchen und korrigieren
- Mg z.B. 2 g MgSO4 i.v. nach Hausprotokoll (v.a. bei Verdacht
auf Mangel)
Wichtige Differenzialdiagnosen (bei stabilen Pat. genauer
einordnen)
- Sinustachykardie: schleichender Beginn, Trigger (Schmerz,
Fieber, Sepsis, Hypovolämie, Anämie, LE, Hypoxie, Hyperthyreose,
Medikamente/Stimulanzien) kausal behandeln
- AVNRT/AVRT (paroxysmal): abruptes Ein-/Aussetzen; retrograde P,
oft kurzes RP (typische AVNRT sehr kurz) Akutalgorithmus wie
oben; langfristig oft Katheterablation
- Vorhofflattern: Flatterwellen (250–350/min), Adenosin kann
diagnostisch helfen; häufig Frequenzkontrolle, langfristig
Ablation effektiv
- Fokale atriale Tachykardie: monomorphe, nicht-sinusförmige P
mit isoelektrischer Linie; Trigger u.a.
Digitalis/Katecholamine/Theophyllin
- Multifokale atriale Tachykardie: unregelmäßig, ≥3
P-Morphologien, isoelektrische Linie; oft bei
Hypomagnesiämie/resp. Erkrankung
️ Sicherheitsmerksätze
- Reihenfolge: erst Stabilität, dann Regelmäßigkeit
- AV-Knotenblocker (Adenosin, Betablocker, Verapamil/Diltiazem)
vermeiden bei Verdacht auf Präexzitation + Vorhofflimmern bzw.
unklarer/unregelmäßiger Tachykardie
- Bei Unsicherheit und klinischer Verschlechterung: früh
kardiovertieren
Take-home-Algorithmus
- Instabil synchronisierte elektrische Kardioversion
- Stabil regelmäßig?
- regelmäßig: Vagus Adenosin Betablocker oder
Verapamil/Diltiazem ggf. Kardioversion
- unregelmäßig: meist VHF Frequenzkontrolle,
Elektrolyte/Ursache behandeln, Antikoagulation später prüfen
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