Schmalkomplextachykardien (SVT) – Akutalgorithmus für den Alltag

Thema: Schmalkomplextachykardien (SVT) – Akutalgorithmus für den
Alltag





Definition & Grundidee


- Tachykardie: HF > 100/min


- Schmaler QRS: ≤ 120 ms


- Meist supraventrikulärer Ursprung (oberhalb/innerhalb
His-Bündel)





Erster Entscheidungspunkt: stabil vs. instabil


Instabilitätszeichen (Beispiele):


- Hypotonie, Synkope/Präsynkope


- relevante Dyspnoe, Lungenödem


- Thoraxschmerz/Ischämieverdacht


- beginnender kardiogener Schock


Konsequenz: bei Instabilität ohne Verzögerung synchronisierte
elektrische Kardioversion





🩺 Initiales Vorgehen (parallel)


- 12-Kanal-EKG (möglichst während der Tachykardie)


- Monitoring: SpO2, RR, Atemfrequenz/klinische Atembeobachtung


- i.v.-Zugang, Blutabnahme: Blutbild, Elektrolyte (K, Mg),
Nierenfunktion, ggf. Troponin, TSH, ggf. Medikamentenspiegel
(z.B. Digitalis)


- fokussierte Anamnese (Beginn abrupt vs. schleichend, Trigger,
Symptome, Medikation/Substanzen)





🟦 Stabil + regelmäßig: Stufentherapie


1) Vagusmanöver


- bevorzugt: modifiziertes Valsalva


- 45° Oberkörper, 15 s pressen (~40 mmHg; z.B. in Spritze)


- dann Rückenlage + passive Beinhebung (erhöht Erfolgsrate)


- Karotissinusmassage selten; Vorsicht bei
Karotisgeräusch/zerebrovaskulärer Erkrankung


2) Adenosin (therapeutisch + diagnostisch)


- nur mit EKG-Monitoring + Defi-Bereitschaft


- proximaler i.v.-Zugang, rascher Bolus + sofort NaCl-Spülung


- Dosis (Erwachsene): 6 mg 12 mg 12 mg


- Patient vorwarnen: kurzes Druck-/Engegefühl, Flush, Luftnot,
Unwohlsein


- Fallstricke/KI (wichtig):


- nicht bei VHF mit Präexzitation (Gefahr sehr schneller
Überleitung)


- höhergradiger AV-Block, Sick-Sinus, schweres Asthma
(Bronchospasmus)


- kann VHF triggern


3) Wenn Adenosin nicht geht/nicht wirkt:


- Betablocker (Metoprolol 2,5–5 mg i.v. langsam, повтор bis ~15
mg; Esmolol titrierbar)


- oder Verapamil/Diltiazem i.v. langsam (nicht bei
dekompensierter HI, nicht bei Präexzitation, nicht bei
VT-Verdacht)


4) Persistenz/Verschlechterung/Unsicherheit: synchronisierte
Kardioversion





🟨 Stabil + unregelmäßig: häufig Vorhofflimmern


- EKG: tachyarrhythmia absoluta, keine klaren P-Wellen,
flimmernde Grundlinie


Akut:


- bei Instabilität: elektrische Kardioversion


- bei Stabilität: primär Frequenzkontrolle


- Metoprolol i.v. wie oben


- alternativ Diltiazem/Verapamil (nur ohne relevante HFrEF)


Danach mitdenken (nicht Akutfokus): Rhythmuskontrolle-Optionen +
Thromboembolieprophylaxe





Elektrolyte als Trigger/Unterhalter


- Hypokaliämie/Hypomagnesiämie gezielt suchen und korrigieren


- Mg z.B. 2 g MgSO4 i.v. nach Hausprotokoll (v.a. bei Verdacht
auf Mangel)





Wichtige Differenzialdiagnosen (bei stabilen Pat. genauer
einordnen)


- Sinustachykardie: schleichender Beginn, Trigger (Schmerz,
Fieber, Sepsis, Hypovolämie, Anämie, LE, Hypoxie, Hyperthyreose,
Medikamente/Stimulanzien) kausal behandeln


- AVNRT/AVRT (paroxysmal): abruptes Ein-/Aussetzen; retrograde P,
oft kurzes RP (typische AVNRT sehr kurz) Akutalgorithmus wie
oben; langfristig oft Katheterablation


- Vorhofflattern: Flatterwellen (250–350/min), Adenosin kann
diagnostisch helfen; häufig Frequenzkontrolle, langfristig
Ablation effektiv


- Fokale atriale Tachykardie: monomorphe, nicht-sinusförmige P
mit isoelektrischer Linie; Trigger u.a.
Digitalis/Katecholamine/Theophyllin


- Multifokale atriale Tachykardie: unregelmäßig, ≥3
P-Morphologien, isoelektrische Linie; oft bei
Hypomagnesiämie/resp. Erkrankung





️ Sicherheitsmerksätze


- Reihenfolge: erst Stabilität, dann Regelmäßigkeit


- AV-Knotenblocker (Adenosin, Betablocker, Verapamil/Diltiazem)
vermeiden bei Verdacht auf Präexzitation + Vorhofflimmern bzw.
unklarer/unregelmäßiger Tachykardie


- Bei Unsicherheit und klinischer Verschlechterung: früh
kardiovertieren





Take-home-Algorithmus


- Instabil synchronisierte elektrische Kardioversion


- Stabil regelmäßig?


- regelmäßig: Vagus Adenosin Betablocker oder
Verapamil/Diltiazem ggf. Kardioversion


- unregelmäßig: meist VHF Frequenzkontrolle,
Elektrolyte/Ursache behandeln, Antikoagulation später prüfen