Perikarderguss und Perikardtamponade

🫀 Thema & Take-home


- Perikarderguss: Flüssigkeit im Perikardspalt (zwischen
parietalem Perikard und Epikard)


- Merksätze:


- Ein Erguss kann komplett stumm sein


- Echokardiografie ist Methode der ersten Wahl


- Gefährlichste Komplikation: Perikardtamponade sofort erkennen
und entlasten





Definition & Grundprinzip


- Pathologisch meist ab > ca. 50 ml (kleine Mengen können
physiologisch sein)


- Entscheidend: nicht nur Menge, sondern
Entstehungsgeschwindigkeit


- langsam groß: oft erstaunlich gut toleriert


- akut kleiner: kann rasch zur Tamponade führen





️ Einteilung


- Verlauf: akut / subakut / chronisch


- Größe (Echo, enddiastolisch gemessen): klein 2 cm


- Verteilung: lokalisiert vs. zirkulär


- Zusammensetzung: serös, hämorrhagisch, eitrig, chylös, Luft
(Pneumoperikard)





Ursachen (breit; ca. 50% idiopathisch)


- Hämoperikard (blutig): Myokardruptur post-MI, Thoraxtrauma,
Aortendissektion Stanford A, iatrogen (PCI, Schrittmacher/ICD,
Ablation), OP, Strahlen-/Chemotherapie, Antikoagulation


- Serös:


- Exsudat (eiweißreich): infektiös/Perikarditis, Tuberkulose,
malign, postoperatives Syndrom, Urämie, Autoimmun; ggf.
Perikardempyem


- Transsudat (eiweißarm): Albuminmangel, Hypervolämie,
Rechtsherzinsuffizienz


- Sonderformen: Chyloperikard, Pneumoperikard





🩺 Klinik & Anamnese


- Oft asymptomatisch (Zufallsbefund in Röntgen/Echo)


- Unspezifisch bei chronischem Verlauf: Belastungsdyspnoe,
Tachypnoe, Müdigkeit, Palpitationen, retrosternaler Druck


- Vorwärts-/Rückwärtsversagen: Hypotonie, Leistungsknick,
Halsvenenstauung, Hepatomegalie, Aszites


- Kompressionssymptome: Dysphagie, Husten, Heiserkeit (N.
recurrens), Schluckauf (N. phrenicus), Erbrechen


- Fieber infektiös/entzündlich denken


- Zielgerichtete Fragen: kürzliche OP/Intervention/Trauma, Tumor,
Autoimmun, Niereninsuffizienz/Dialyse, TB-Risiko, vorausgegangene
Perikarditis/Infekt, Antikoagulation





Tamponade klinisch erkennen


- Beck-Trias: Hypotonie + Halsvenenstauung + leise Herztöne


- Pulsus paradoxus: inspiratorischer systolischer RR-Abfall
>10 mmHg


- Niedrigdrucktamponade: bei Hypovolämie (Blutverlust, Diuretika,
Dialyse) kann Halsvenenstauung fehlen nicht beruhigen lassen





️ Diagnostik: Echo zuerst


- Erguss: echofreier Saum zwischen Perikard (helle Linie) und
Epikard


- Post-OP: lokalisierte Ergüsse besonders gefährlich (gezielte
Kompression trotz kleiner Gesamtmenge)


- Binnenechos bei Blut/Eiter möglich


- Hämodynamische Zeichen (Schlüsselbefunde):


- RA-Kollaps (späte Diastole) früh, sensitiv


- RV-Kollaps (frühe Diastole) später


- „Swinging heart“ bei großem Erguss


- gestaute V. cava inferior mit geringer Atemvariabilität


- Doppler: ausgeprägte atemabhängige Flussschwankungen (bei
Beatmung schwerer interpretierbar)


- Leitfrage im Notfall: Erguss ja – aber Tamponadezeichen?





Weitere Diagnostik


- EKG: Niedervoltage, elektrischer Alternans; ggf.
Perikarditiszeichen (diffuse ST-Hebungen)


- Röntgen-Thorax: evtl. vergrößerte Herzsilhouette
(„Bocksbeutel“), aber unspezifisch


- CT: Zusatznutzen bei atypisch/lokalisiert, Umfeldbeurteilung,
hämorrhagisch vs. serös


- Kardio-MRT: v. a. Entzündung/Perikardbeurteilung, für Instabile
meist ungeeignet


- Labor: Ursachenfahndung (CRP/PCT, Autoantikörper,
TB-/Virusdiagnostik je nach Verdacht)





Praxis-Pearls


- Plötzliche Hypotonie nach OP/PCI/Ablation/Schrittmacher: immer
an (Hämo-)Perikarderguss/Tamponade denken


- Tumor + progrediente Dyspnoe/JVD: maligner Erguss


- Dialysepatient + Schwäche/Dyspnoe/Hypotonie: urämischer Erguss


- Sonografie: immer sofort „Erguss oder Tamponade?“ prüfen





Fazit


- Perikarderguss: häufig asymptomatisch, Ursachen vielfältig


- Echo ist entscheidend; Größe allein reicht nicht – Tempo und
Hämodynamik zählen


- Tamponade ist der Notfall: „Beim Erguss Ursache behandeln – bei
Tamponade zuerst Druck entlasten.“


- Merksatz: Flüssigkeit um das Herz ist nicht automatisch
dramatisch. Druck auf das Herz ist dramatisch.