Akute Lungenarterienembolie (LAE)

Ersteinschätzung: Was ist „instabil“?


Instabil bei:


- Kreislaufstillstand


- Schock


- Persistierende Hypotonie mit Endorgan-Minderdurchblutung


Hinweise auf Minderperfusion: kalte Extremitäten,
Vigilanzminderung, Oligurie, Laktaterhöhung.


Merke: Nicht nur „Blutdruckzahl“ – Gesamtbild zählt.





Klinische Wahrscheinlichkeit


Typische Konstellation:


- Akute Dyspnoe, pleuritischer Thoraxschmerz


- Tachykardie, Hypoxämie


- Hämoptysen, Synkope


- Zeichen TVT


D-Dimere: Ausschlusstest bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit,
kein Bestätigungstest.





Katecholamine:


- Noradrenalin bei Hypotonie (z.B. 0,05–0,1 µg/kg/min i.v.,
titrieren)


- Dobutamin bei niedriger Auswurfleistung/RV-Dysfunktion (z.B.
2,5–5 µg/kg/min i.v.; nur bei ausreichendem RR bzw. NA-Stützung)





Extremfall:


- VA-ECMO als Bridging bei therapierefraktärem Schock/Reanimation
(Zentrumsentscheidung)





Symptomkontrolle:


- Analgesie/Anxiolyse vorsichtig (Atemdepression, Hypotonie
beachten)


- Morphin fraktioniert (z.B. 2–3 mg i.v. langsam), Diazepam
niedrig dosiert (z.B. 2–5 mg i.v. langsam)





Akutdiagnostik


Instabil:


- Wenn möglich: Angio-CT (CTPA)


- Wenn Transport nicht möglich: Echokardiografie
(Rechtsherzbelastung als stützender Befund)


- Bei Reanimation + sehr hoher klinischer Wahrscheinlichkeit:
Lyse ggf. ohne weitere Diagnostik





Stabil:


- Hohe Wahrscheinlichkeit: Angio-CT


- Niedrige Wahrscheinlichkeit: D-Dimere bei negativ LAE
ausgeschlossen, bei positiv Bildgebung





Therapie: Antikoagulation (Standard bei stabilen Patienten)


Früh beginnen bei mittlerer/hoher Wahrscheinlichkeit (keine
Kontraindikationen).


Optionen initial:


- NMH: Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 12 h (Dosisanpassung bei
Niereninsuffizienz)


- Fondaparinux s.c. 1×/Tag: 100 kg 10 mg (problematisch/kontraindiziert bei
Niereninsuffizienz)


- UFH (v.a. instabil, geplante Lyse/Intervention, hohe
Steuerbarkeit): Bolus ca. 80 IE/kg i.v., dann 18 IE/kg/h i.v.,
aPTT-gesteuert


- DOAK bei stabilen Patienten:


- Rivaroxaban 15 mg 2×/Tag für 21 Tage, dann 20 mg 1×/Tag


- Apixaban 10 mg 2×/Tag für 7 Tage, dann 5 mg 2×/Tag


Wichtig: Initiale Hochdosis-Phase nicht vergessen.





Risikostratifizierung & Monitoring


Intermediär-hohes Risiko: sPESI erhöht + Rechtsherzbelastung +
positive kardiale Biomarker.


Therapie: Antikoagulation + engmaschige Überwachung (kann
dekompensieren).





Rekanalisierende Therapie (massive LAE/Instabilität)


Systemische Thrombolyse (z.B. Alteplase/rt-PA):


- Standard: 100 mg i.v. über 2 h


Indikation:


- Reanimationspflichtigkeit, Schock/persistierende Hypotonie


- Intermediär-hohes Risiko mit hämodynamischer Dekompensation im
Verlauf


Heparin: meist UFH begleitend (Timing lokal standardisieren;
häufig während Lyse pausiert/angepasst, danach aPTT-gesteuert).





Kontraindikationen (Auswahl)


Absolut: hämorrhagischer Insult/unklare Genese, ischämischer
Insult