Ersteinschätzung: Was ist „instabil“?
Instabil bei:
- Kreislaufstillstand
- Schock
- Persistierende Hypotonie mit Endorgan-Minderdurchblutung
Hinweise auf Minderperfusion: kalte Extremitäten,
Vigilanzminderung, Oligurie, Laktaterhöhung.
Merke: Nicht nur „Blutdruckzahl“ – Gesamtbild zählt.
Klinische Wahrscheinlichkeit
Typische Konstellation:
- Akute Dyspnoe, pleuritischer Thoraxschmerz
- Tachykardie, Hypoxämie
- Hämoptysen, Synkope
- Zeichen TVT
D-Dimere: Ausschlusstest bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit,
kein Bestätigungstest.
Katecholamine:
- Noradrenalin bei Hypotonie (z.B. 0,05–0,1 µg/kg/min i.v.,
titrieren)
- Dobutamin bei niedriger Auswurfleistung/RV-Dysfunktion (z.B.
2,5–5 µg/kg/min i.v.; nur bei ausreichendem RR bzw. NA-Stützung)
Extremfall:
- VA-ECMO als Bridging bei therapierefraktärem Schock/Reanimation
(Zentrumsentscheidung)
Symptomkontrolle:
- Analgesie/Anxiolyse vorsichtig (Atemdepression, Hypotonie
beachten)
- Morphin fraktioniert (z.B. 2–3 mg i.v. langsam), Diazepam
niedrig dosiert (z.B. 2–5 mg i.v. langsam)
Akutdiagnostik
Instabil:
- Wenn möglich: Angio-CT (CTPA)
- Wenn Transport nicht möglich: Echokardiografie
(Rechtsherzbelastung als stützender Befund)
- Bei Reanimation + sehr hoher klinischer Wahrscheinlichkeit:
Lyse ggf. ohne weitere Diagnostik
Stabil:
- Hohe Wahrscheinlichkeit: Angio-CT
- Niedrige Wahrscheinlichkeit: D-Dimere bei negativ LAE
ausgeschlossen, bei positiv Bildgebung
Therapie: Antikoagulation (Standard bei stabilen Patienten)
Früh beginnen bei mittlerer/hoher Wahrscheinlichkeit (keine
Kontraindikationen).
Optionen initial:
- NMH: Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 12 h (Dosisanpassung bei
Niereninsuffizienz)
- Fondaparinux s.c. 1×/Tag: 100 kg 10 mg (problematisch/kontraindiziert bei
Niereninsuffizienz)
- UFH (v.a. instabil, geplante Lyse/Intervention, hohe
Steuerbarkeit): Bolus ca. 80 IE/kg i.v., dann 18 IE/kg/h i.v.,
aPTT-gesteuert
- DOAK bei stabilen Patienten:
- Rivaroxaban 15 mg 2×/Tag für 21 Tage, dann 20 mg 1×/Tag
- Apixaban 10 mg 2×/Tag für 7 Tage, dann 5 mg 2×/Tag
Wichtig: Initiale Hochdosis-Phase nicht vergessen.
Risikostratifizierung & Monitoring
Intermediär-hohes Risiko: sPESI erhöht + Rechtsherzbelastung +
positive kardiale Biomarker.
Therapie: Antikoagulation + engmaschige Überwachung (kann
dekompensieren).
Rekanalisierende Therapie (massive LAE/Instabilität)
Systemische Thrombolyse (z.B. Alteplase/rt-PA):
- Standard: 100 mg i.v. über 2 h
Indikation:
- Reanimationspflichtigkeit, Schock/persistierende Hypotonie
- Intermediär-hohes Risiko mit hämodynamischer Dekompensation im
Verlauf
Heparin: meist UFH begleitend (Timing lokal standardisieren;
häufig während Lyse pausiert/angepasst, danach aPTT-gesteuert).
Kontraindikationen (Auswahl)
Absolut: hämorrhagischer Insult/unklare Genese, ischämischer
Insult
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