Vergleich von Tumorregression basierend auf Magnetresonanztomographie beziehungsweise Ultraschall nach stereotaktischer Präzisionsbestrahlung großer uvealer Melanome mit dem Gamma-Knife

Die Therapie und Nachsorge von Patienten mit uvealem Melanom gehört
zu einem der Schwerpunkte der Augenklinik der
Ludwig-Maximilians-Universität München. Seit Juni 1997 wurden
insgesamt 100 Patienten (51 männlich, 49 weiblich) mit einseitigen
uvealen Melanomen an der Augenklinik in Zusammenarbeit mit dem
Gamma-Knife-Zentrum München nach einem standardisiertem Verfahren
radiochirurgisch mit dem Gamma-Knife behandelt. In diese Studie
wurden nur Patienten aufgenommen, die aufgrund der
Tumorlokalisation und/oder der Tumorausdehnung (maximale apikale
Tumorhöhe > 6mm, basaler Tumordurchmesser > 19mm) nicht mehr
für eine konventionelle Brachytherapie geeignet waren. Durch die
stereotaktische Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife konnte
diesen 100 Patienten die sonst nötige Enukleation des Auges erspart
werden. Das mediane Alter der Patienten lag bei Diagnosestellung
bei 62 Jahren (95% Konfidenzintervall (KI): 31-82 Jahren). Dabei
war der jüngste Patient 24 Jahre und älteste Patient 84 Jahre zum
Zeitpunkt der Erstdiagnose alt. Bei 55 Patienten befanden sich die
intraokulären Tumoren im rechten Auge (55%), bei 45 Patienten im
linken Auge (45%). Die Tumoren zeigten bei den 100 Patienten
folgende Verteilung der Lokalisation: 61 Tumoren (61%) waren am
hinteren Pol, das bedeutet die Tumoren berühren entweder die Makula
und /oder die Papille und /oder einen großen temporalen oder
nasalen Gefäßbogen lokalisiert; 21 Tumoren (21%) lagen
ausschließlich choroideal in der mittleren Peripherie und 18
Tumoren (18%) befanden sich anterior und bezogen den Ziliarkörper
mit ein. Die präoperative maximale apikale Tumorhöhe dieser 100
Patienten lag im Ultraschall bei einem Median von 7,85 mm (95%
Konfidenzintervall (KI): 7,3- 8,3 mm). Das im hochauflösenden MRT
ermittelte präoperative Tumorvolumen dieser 100 Patienten betrug in
der 3D-MPR-Gewichtung im median 735 mm3 (95% KI: 620-880 mm3) und
in der T2w Wichtung im median 655 mm3 (95% KI: 560-760 mm3).
Unseres Wissens ist diese Studie die Erste, bei der eine
Tumorregression bei uvealen Melanomen nach der stereotaktischen
Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife sowohl im hochauflösenden
MRT als auch im Ultraschall untersucht und einander gegenüber
gestellt wird. Eine signifikante Tumorregression wurde nur dann
angenommen, wenn der Meßwert der Tumorgröße sich um mehr als zwei
Standardabweichungen (2 SD) vom vorherigen Wert unterschied. Für
die Ultraschalluntersuchung bedeutete dies, daß eine
Tumorregression erst ab einer Größenänderung des Tumors von mehr
als 0,36mm als sicher angenommen wurde. Im hochauflösenden MRT
wurde in der MPR-3D Wichtung für ein sichere Tumorregression ein
Größenänderung von >150mm3 vorausgesetzt, in der T2w Wichtung
ein Änderung der Tumorgröße von >170mm3. Tumoren die nach einer
kontinuierlichen Regression unter eine Tumorgröße von >0,36mm im
Ultraschall und/ oder >150mm3 in der MPR-3D Wichtung
beziehungsweise >170mm3 in der T2w Wichtung des hochauflösenden
MRT schrumpften, wurden als nicht mehr sicher nachweisbar
angesehen. 86 der 100 Patienten mit einem uvealen Melanom konnten
in die weitere Untersuchung einer Tumorregression einbezogen
werden. Insgesamt vier dieser 86 Patienten verstarben nach
Tumorregression an der Fernmetastasierung des Primärtumors. Die
Nachbeobachtungszeit dieser 86 Patienten seit der stereotaktischen
Behandlung mit dem Gamma-Knife lag im median für das hochauflösende
MRT (MPR-3D, T2w) bei 468,5 Tagen (95% KI: 347-611 Tagen) und im
Ultraschall bei 528,5 Tagen (95% KI: 497,0- 595,0 Tagen). Bei 81
der 86 Patienten konnte eine signifikante Tumorregression nach der
stereotaktischen Bestrahlung im hochauflösende MRT (MPR-3D, T2w)
nachgewiesen werden. Nach einer Beobachtungszeit vom im median 73,0
Tagen (95% KI: 58,0- 84,0 Tage) zeigte sich in der MPR-3D
gewichteten Sequenz des MRT eine signifikante Tumorregression. In
der T2w gewichteten Sequenz betrug diese Zeit im median 78,0 Tage
(95% KI: 61,0-92,0 Tage). Echographisch ließ bei 63 der 86
Patienten eine signifikante Tumorregression nach der
sereotaktischen Präzisionsbestrahlung im Ultraschall nachweisen.
Diese signifikante Tumorregression wurde im Ultraschall nach einer
Nachbeobachtungszeit vom im median 137,0 Tagen (95% KI: 92,0- 182,0
Tagen) festgestellt. Der Unterschied bis zum Zeitpunkt (in Tagen)
einer signifikanten Tumorregression zwischen hochauflösenden
MRT(MPR-3D, T2w) und Ultraschall ist signifikant (p< 0,001). Bei
63 dieser 86 Patienten zeigte sich die Tumorregression nach der
stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife zuerst
im hochauflösenden MRT(MPR-3D, T2w), bei 10 dieser 86 Patienten
ließ sich diese zuerst im Ultraschall feststellen. Bei 89 dieser
100 Patienten konnte untersucht werden, ob und wann der Tumor nach
kontinuierlicher Regression nicht mehr durch das hochauflösende MRT
und/oder Ultraschall nachgewiesen werden kann. Insgesamt vier
dieser 86 Patienten verstarben nach Tumorregression an
Fernmetastasen des Primärtumors. Die Nachbeobachtungszeit dieser 89
Patienten betrug seit der stereotaktischen Behandlung mit dem
Gamma-Knife im median für das hochauflösende MRT (MPR-3D, T2w)
431,0 Tagen (95% KI: 346,0- 609,0 Tagen) und im Ultraschall 531,0
Tagen (95% KI: 497,0-668,0 Tagen). Nach einer kontinuierlichen
Tumorregression lag die geschrumpfte Tumorrestgröße bei 37 der 89
Patienten unter der sicheren Nachweisbarkeitsgrenze des
hochauflösenden MRT in der 3D-MPR Wichtung. Die Beobachtungszeit
bis die Tumorrestgröße unter die Nachweisbarkeit des
hochauflösenden MRT in der 3D-MPR Wichtung fiel betrug dabei im
median 284,0 Tage (95% KI: 202,0- 365,0 Tage). In der T2w Wichtung
des hochauflösenden MRT fiel bei 38 der 89 Patienten die Tumorgröße
nach der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife
unter die Grenze der sicheren Nachweisbarkeit des Tumors. Dabei
betrug die Zeit bis der Tumor nach kontinuierlicher Regression
unter die Nachweisbarkeitsgrenze des hochauflösenden MRT in der T2w
Wichtung fiel im median 279,5 Tage (95% KI: 186,0- 359,0 Tage). Im
Gegensatz dazu ließ sich der Tumor nach kontinuierlicher Regression
bei allen 89 Patienten mit dem Ultraschall nachweisen. Die maximale
apikale Tumorhöhe der 37 Patienten, die sich mit dem MRT nicht mehr
sicher nachweisen ließen, betrug im median 3,8mm (95% KI: 3,0- 4,6
mm). Bei den 38 Patienten, die nicht mehr sicher mit dem MRT in der
T2w Wichtung nachgewiesen wurden, lag die maximale apikale
Tumorhöhe im median bei 3,9 mm (95% KI: 3,0- 4,6 mm).
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, das ein Ansprechen von
uvealen Melanom auf die stereotaktische Präzisionsbestrahlung mit
dem Gamma-Knife im Sinne einer Tumorregression zuerst im
hochauflösenden MRT gesichert werden kann, bevor dies mit dem
Ultraschall möglich ist. Anderseits können Regression- und / oder
Vernarbungszeichen uveale Melanome mit dem Ultraschall in der
weiteren Verlaufkontrolle noch nachgewiesen werden, während diese
bereits mit dem hochauflösenden MRT nicht mehr sicher möglich ist.