Medizinische Fakultät - Digitale Hochschulschriften der LMU - Teil 05/19 Archiv

Nach den Ergebnissen dieser Pilotstudie ist der Einsatz eines Kombinationssystems aus Ultraschall- Transducer und Stentapplikationseinheit zur Stentimplantation bei koronarer Herzerkrankung sicher und komplikationsarm sowie einfach in der Handhabung. Der Einsatz von IVUS zusätzlich zur Angiographie liefert hilfreiche Informationen zur Durchführung der PTCA und trägt damit zu einer optimalen Implantation des Stents bei. Die mittels IVUS gewonnene Information hatte einen signifikanten Einfluss auf die Interventionsstrategie und veränderte in einem hohen Prozentsatz der Fälle die therapeutische Vorgehensweise. Die Implantationsergebnisse ließen sich auf diese Weise optimieren, woraus im Kontrollzeitraum von 12 Monaten eine niedrige TVR- (6,5%) und TLR- Rate (3,2%) resultierte. Im Vergleich zur rein angiographisch kontrollierten Stentimplantation trug die IVUS- Kontrolle zu einem besseren direkten Implantationsergebnis mit einer geringeren postinterventionellen Diameterstenose bei. Der Einsatz des IVUS verlängerte zwar die Prozedurdauer, beeinflusste die übrigen Interventionsparameter jedoch nicht signifikant. Im Vergleich zur Verwendung separater IVUS- Katheter konnten Prozedurdauer, Durchleuchtungszeit, Kontrastmittelmenge sowie die Anzahl der verwendeten Ballons gesenkt werden. Die postinterventionelle Beurteilung der Läsion mittels IVUS gestaltete sich zum Teil schwierig, da der Ballon nach der Inflation einen größeren Diameter hatte und der Katheter daher bei Läsionen mit einem geringen Lumendiameter nicht mehr über die mit dem Stent versorgte Engstelle hinaus vorgeschoben werden konnte. Eine Umgestaltung des Kombinationssystems mit einer Verlegung der Ultraschalleinheit an die Spitze des Katheters könnte dazu beitragen auch in diesen Fällen eine Beurteilung zu ermöglichen und damit die Ergebnisse noch weiter zu verbessern. Der Einsatz von IVUS und gerade auch von Kombinationssystemen aus Ultraschall- und Stentapplikationseinheit erscheint in Verbindung mit neuen Methoden attraktiv. Zum Beispiel könnten in Kombination mit IVUS die Restenoseraten unter Verwendung von DES unter Umständen noch weiter minimiert werden. Eine andere zukunftsträchtige Möglichkeit ist die Erstellung einer „virtuellen Histologie“ mittels IVUS, die es zum Beispiel ermöglicht vulnerable Plaques zu identifizieren oder den Erfolg einer Therapie mit Lipidsenkern zu erfassen. Bei der Betrachtung der Ergebnisse dieser Studie sollte berücksichtigt werden, dass die Aussagekraft aufgrund der geringen Fallzahl limitiert ist. Die Ergebnisse ermutigen jedoch zur Durchführung weiterer Studien mit höherer Fallzahl.

In der Literatur wird eine Verschlechterung grobmotorischer Fähigkeiten bei Kindern beschrieben, die mit verschiedenen Erkrankungen im Erwachsenenalter assoziiert sind. Daher sollen Risikofaktoren für ein motorisches Defizit im Einschulungsalter identifiziert werden, die einer möglichen Prävention zugänglich gemacht werden können. Daten von 205 Kindern im Alter von 5 und 6 Jahren wurden im Rahmen der Schuleingangsuntersuchung 2004/05 in München erhoben. Bestandteil der Studie war der Motoriktest "Seitliches Hin- und Herspringen". Potentielle Einflussgrößen wurden einem Elternfragebogen sowie Daten über die körperliche Aktivität der Kinder gemessen mit dem Akzelerometer entnommen. Verglichen mit den Normtabellen der Universität Karlsruhe zeigten 75% der Münchener Kinder grobmotorische Auffälligkeiten. Als einer Primärprävention zugänglichen Risikofaktoren wurden Rauchen in der Schwangerschaft, hoher Medienkonsum sowie seltenes Ball und Fangen spielen identifiziert. Diese gehen mit einer Leistungsminderung von 8 bis 15% einher. Die Messung mit dem Akzelerometer zeigte keine Assoziation zwischen der körperlichen Aktivität und der grobmotorischen Leistung der Kinder.

Die Intention dieser retrospektiven Analyse war die Beschreibung und Charakterisierung von Patientinnen mit einer HER2/neu- Überexpression bei metastasiertem Brustkrebs unter einer auf Trastuzumab- (Herceptin) basierenden Therapie. Ein spezielles Augenmerk galt dem Auftreten von Hirnmetastasen in Relation zur Remission der viszeralen Metastasierung unter der Trastuzumab- Therapie. Es wurden von März 2000 bis zum Mai 2004 insgesamt 136 Patientinnen in drei onkologischen Zentren, wie der Medizinischen Klinik III und der Gynäkologischen Klinik der Universitätsklinik Großhadern und der Praxis Dr. Heinrich in Augsburg in die Analyse einbezogen. Die HER2/neu- Überexpression wurde durch die Immunhistochemie (IHC) bestimmt. Dazu wurden zwei gängige Methoden angewandt, die Fluoreszenz- in- situ- Hybridisierung (FISH) und der HercepTest mittels Immunhistochemie (IHC). Unter den 136 in dieser Analyse untersuchten Patientinnen mit HER2/neu- Überexpression und einem DAKO- Score von +3 wurden bei 42 Patientinnen in Nachuntersuchungen eine Metastasierung im zentralen Nervensystem festgestellt, dies entspricht 30,9% aller untersuchten Fälle. In Bezug auf den Hormonrezeptorstatus, wie dem Östrogenrezeptor und dem Progesteronrezeptor fiel eine starke Korrelation zum Auftreten einer Hirnmetastasierung auf. Unter den Hirnmetastasierten hatten 42,8% und in der Gruppe ohne Hirnmetastasierung nur lediglich 23,4% einen negativen Hormonrezeptorstatus (p=0,01). Bei der Gruppe der hirnmetastasierten Patientinnen lag das mediane Intervall zwischen der Diagnose von peripheren Metastasen und dem Auftreten von Hirnmetastasen bei 14 Monaten bei einer Bandbreite von 0 bis 69 Monaten. Zum Zeitpunkt der Diagnose der Hirnmetastasierung schlug bei 14 der 42 Patientinnen die auf Trastuzumab- basierende Therapie an (CR+PR: 33,3%; 95% CI: 18,5- 48,2%). Die Patientinnen hatten ab der Diagnose der Hirnmetastasierung eine mediane Überlebenszeit von 13 Monaten bei einer Bandbreite von 0 bis 60 Monaten. Die mediane Gesamtüberlebenszeit, berechnet ab der Diagnose einer peripheren Metastasierung, unterschied sich jedoch in beiden Patientinnengruppen nicht signifikant voneinander (37 Monate gegenüber 47 Monaten; p=0,07 log rank). Als zweiter wichtiger Punkt unserer Analyse war die Effektivität der Trastuzumab- Therapie über den Zeitpunkt der Progression und im Zusammenhang zwischen Erst- und Zweilinientherapie festzustellen. Unter den 136 untersuchten Patientinnen hatten 66 Patientinnen Trastuzumab als Erstlinientherapie erhalten und 47 als Zweitlinientherapie. 23 Patientinnen erhielten Trastuzumab über den Zeitpunkt der Progression hinaus. Es gab keinen Unterschied bezüglich der Dauer der auf Trastuzumab- basierenden Therapie. Bei der Erstlinientherapie 29,5 Wochen gegenüber 25 Wochen bei der Zweit- oder Mehrlinientherapie. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Ansprechrate zwischen Erst- und Zweitlinientherapie (37,9% gegenüber 35,7%) und dem jeweiligen medianen Überleben der Patientinnen (p=0,47 log rank). Die Patientinnen, die zwei oder mehr auf Trastuzumab- basierende Therapieregime erhielten, überlebten signifikant länger als jene, die lediglich ein Trastuzumab- Therapieregime verabreicht bekamen (62,4 Monate gegenüber 38,5 Monaten; p=0,01 log rank). Trastuzumab ist sehr effektiv bei der Behandlung einer Leber- und Lungenmetastasierung HER2/neu- überexprimierter Patientinnen, aber es scheint eine Hirnmetastasierung nicht verhindern zu können. Auch eine Progression der ZNS- Filiae kann durch Trastuzumab nicht aufgehalten werden. Das Gesamtüberleben aber wird durch eine Kombination aus mehreren Therapieregimen mit Trastuzumab und Kombinationspartnern entscheidend verlängert, speziell bei Patientinnen, welche Trastuzumab über den Zeitpunkt der Progression hinaus erhalten hatten. Da etwa ein Drittel der HER2/neu- überexprimierten Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs trotz effektiver Behandlung der peripheren Metastasen mit Trastuzumab eine Hirnmetastasierung entwickelten, sollten neue Screeningmethoden und engere Überwachungszeiträume eingeführt, sowie andere Behandlungsstrategien entwickelt werden, um diesem Teil der Brustkrebs- Patientinnen besser helfen zu können.

Der anatomische Ursprungsort sowie die Pathogenese der Spastik sind bis heute ungeklärt. In der vorliegenden Arbeit wurde eine differenzierte Analyse der zerebralen neurofunktionelle Systeme vorgenommen und deren Läsion mit dem Auftreten von Spastik korreliert. Ein zerebraler anatomischer Ursprungsort für Spastik lies sich nicht finden. Auch korrelierte das Volumen der Läsion nicht mit dem Auftreten oder Schweregrad der Spastik. Bei Spastik scheint es sich eher um ein funktionelles adaptives neuronales Programm zu handeln, welches nach zerebralen Läsionen abläuft.

Es wird der klinische Nutzen eines 1998 entwickelten Fixateur interne für die Spondylodese bei breitem Indikationsspektrum evaluiert. Die Angaben von 105 Patienten mit Osteochondrosen, degenerativen Lumbalskoliosen, Pseudolisthesen, Spinalstenosen oder von voroperierten Patienten wurden ausgewertet.

Traumatisch-hämorrhagischer Schock stellt in seiner Ausprägung einen immensen Eingriff für den biologischen Organismus dar. Verminderte Gewebeperfusion führt zu verschiedenartigsten Veränderungen des geweblichen Metabolismus, der biologischen Textur und Funktion, sowohl auf systemischer, als auch auf zellulärer und subzellulärer Ebene. Traumatisch-hämorrhagischer Schock führt zu schwerer Suppression der humoralen und zellulären Immunantwort, wie z.B. verminderter Zytokinsekretionsfähigkeit von Makrophagen und Lymphozyten, verminderter MHC Klasse II Expression, oder verminderter Antigenpräsentationsfähigkeit in männlichen Versuchstieren. Diese pathophysiologischen Veränderungen der Immunantwort sind mit einer erhöhten Anfälligkeit für infektiöse Komplikationen, Sepsis und letztendlich Letalität verbunden. Nach Trauma und schwerem Blutverlust zeigen sich interessanterweise Geschlechtsunterschiede in der humoralen, als auch der zellulären Immunantwort, der Anfälligkeit und Sterblichkeit für und von Sepsis, dem Auftreten von MOF (Multiple Organ Failure) und letztendlich der Mortalität. Die divergenten Effekte männlicher und weiblicher Sexualhormonen spiegeln sich darin wieder, dass das männliche Patientenkollektiv nach Trauma und schwerem Blutverlust anfälliger für bakterielle Komplikationen in Form von Infektionen, Sepsis und MOF ist und in Folge dessen eine erhöhte Mortalität besitzt. Es zeigt sich, dass männliche Sexualhormone für die beobachtete Benachteiligung des männlichen Geschlechts gegenüber dem weiblichen Geschlecht nach Trauma und Blutverlust unter diesen Umständen verantwortlich sind. So lässt sich in Tierexperimentellen Studien nachweisen, dass Kastration oder die Verabreichung eines selektiven Testosteronrezeptorblockers vor traumatisch-hämorrhagischem Schock, sowohl die unterdrückte Immunantwort/Zytokinsekretionsfähigkeit von Makrophagen, als auch von Lymphozyten, unterschiedlicher Kompartimente bei männlichen Mäusen behebt und mit einem verbesserten Überleben assoziiert ist. Dies bestätigt sich in dieser Dissertationsarbeit, da sich eine Suppression der MHC Klasse II (Ia) Expression auf Peritoneal- und Milzmakrophagen bei männlichen Mäusen nach traumatisch-hämorrhagischem Schock durch vorangegangene Kastration männlicher Mäuse beheben lässt. Nachdem die MHC Klasse II für die Initiierung und Aufrechterhaltung der zellulären und humoralen Immunantwort entscheidend verantwortlich ist, legen die Ergebnisse dieser Dissertationsarbeit nahe, dass die temporäre Beseitigung der Testosteronwirkungen mittels eines spezifischen Testosteronrezeptorblockers in Form von z.B. Flutamid, welches seit langem bei Patienten mit Prostatakarzinom klinisch eingesetzt wird, als mögliches Therapiekonzept zur Reduktion septischer Komplikationen und der Mortalität für die klinische Anwendung einen hilfreichen und sinnvollen Ansatz, über einen in dieser Studie beobachteten, entscheidenden Pathomechanismus, nämlich der Normalisierung der Immunantwort via wiederhergestellter MHC Klasse II Expression bei männlichen Patienten nach Trauma, Blutverlust und operativen Eingriffen, darstellen könnte. Es muss untersucht werden, ob letztendlich wirklich Testosteron für die nach traumatisch-hämorrhagischem Schock beobachtete Suppression der MHC Klasse II Expression bei männlichen Mäusen verantwortlich ist. Dazu könnten physiologische Mengen 5α-DHT an kastrierte Mäuse, oder alternativ der selektive Testosteronrezeptorblocker Flutamid an männliche Mäuse vor dem Experiment verabreicht werden. Eine zu dieser Studie weiterführende Untersuchung wäre, ob Kastration auch die Antigenpräsentation nach traumatisch-hämorrhagischem Schock in männlichen Mäusen verbessert. Ferner sollte weiterhin eruiert werden, ob wirklich Makrophagen für diese Suppression verantwortlich sind, oder eventuell andere Antigenpräsentierende Zellen, wie Dendritische Zellen, da sie ebenso die Fähigkeit zur Adhärenz an Kulturplatten besitzen und nicht durch den verwendeten Makrophagenmarker demaskiert werden können. Im Hinblick auf die Granulozyteninfiltration nach Trauma und Blutverlust bei kastrierten Mäusen im Vergleich zu männlichen Mäusen wäre die Untersuchung der generellen Mechanismen wichtig. Als potentieller Mechanismus wurde die Infiltration durch Granulozyten postuliert. Es zeigt sich jedoch sowohl bei scheinkastrierten, als auch bei kastrierten Mäusen nach Trauma und Blutverlust eine signifikant gesteigerte Infiltration. Somit hat Kastration keinen Einfluss auf die Granulozyteninfiltration. Die exakten zugrunde liegenden Mechanismen des protektiven Effekts von Kastration auf die MHC Klasse II (Ia) Expression und die Auswirkungen auf die Granulozyteninfiltration sind unbekannt.

Die Beschäftigung mit dem cerebralen Venensystem hat in der Neurochirurgie erst in den vergangenen Jahren eine gewisse Aufmerksamkeit erfahren. Durch die klinische Herausforderung bei Patienten mit extramesiotemporaler Epilepsie und in häufigen Fällen erforderlicher Kraniotomie zur Implantation von Gitterelektroden hat sich die Arbeitsgruppe um Priv. Doz. Dr. P.A. Winkler (Arbeitsgruppe für Epilepsiechirurgie und Labor für Neurochirurgische Mikroanatomie der Neurochirurgischen Klinik) in den vergangenen fünf Jahren mit der systematischen Beschreibung und später mit der Visualisierung der dominanten anastomosierenden cerebralen Venen beschäftigt. Bei akribischer Durchsicht der existierender Literatur fiel auf, dass eine systematische Beschreibung sowie numerische Verteilung von V. anastomotica superior (V. Trolard) und V. anastomotica inferior (V. Labbé) nicht vorlagen. Aus diesem Grunde hatte es sich die vorliegende Studie zur Aufgabe gemacht, die bestehende Lücke in der gängigen Literatur zu füllen und dem Neurochirurgen Daten in die Hand zu geben, die er für die praktische Planung von Zugängen sinnvoll anwenden kann. Eine erste Beschreibung von vier verschiedenen Typen der hauptsächlichen anastomosierenden Großhirnvenen wurde von Oka 1985 aus der Arbeitsgruppe von Rhoton geliefert, wobei in dieser Arbeit Häufigkeiten der einzelnen venösen Drainagetypen nicht angegeben wurden. Es wurden an 21 Gehirnen (42 Hemisphären) das Vorhandensein, Lage und Verlauf sowie die Distanzen von V. Trolard und V. Labbé zu wichtigen cerebralen Landmarken bestimmt. Neben interessanten anatomischen Varianten konnten fünf Typen der venösen Großhirndrainage bezogen auf die Kaliberstärke von V. Trolard und Labbé und ihre jeweilige Beziehung zum oberflächlichen sylvischen Venensystem klassifiziert werden. Typ I V. Trolard ist die dominante Vene. Die V. Labbé wurde nicht nachgewiesen oder zeigte weder zu den Sylvischen Venen noch der V. Trolard eine Verbindung. Typ II V. Labbé ist die dominante Vene. Die V. Trolard wurde nicht nachgewiesen oder zeigte weder zu den Sylvischen Venen noch der V. Labbé eine Verbindung. Typ III Die Sylvische Venengruppe ist dominierend. Sowohl V. Labbé als auch V. Trolard waren nicht vorhanden oder ohne Kontakt zur Sylvischen Venengruppe nur rudimentär angelegt. Typ IV Alle drei anastomosierenden Venen sind vorhanden, V. Trolard und V. Labbé sind dominierend. Die Sylvische Venengruppe ist bei diesem Typ sehr schwach ausgeprägt, V. Trolard und V. Labbé sind eindeutig vorhanden und kommunizieren indirekt über die Sylvischen Venen. Typ V Direkt Verbindung von V. Trolard und V. Labbé unter Umgehung der Sylvischen Venengruppe. Sowohl V. Trolard als auch V. Labbé sind vorhanden, jedoch findet sich keine Verbindung zwischen diesen Venen und der ebenfalls vorhandenen Sylvischen Venengruppe. Es besteht dagegen eine direkte Verbindung zwischen ihnen. Diese Klassifikation der Typen I - V könnte fortan klinische Anwendung finden, wobei sowohl bei angiographischen Untersuchungen durch das dabei erstellte Phlebogramm als auch bei der offenen Inspektion des Situs auf Verteilung und Dominanz fokussiert werden sollte. Die Kenntnis des im individuellen Fall vorliegenden Drainagetypus soll in die Überlegungen bei der Operationsplanung Eingang finden. Für den Bereich der Epilepsiechirurgie wurde nach umfangreichen, von unserer Arbeitsgruppe gelieferten mikroanatomischen und computer-technischen Vorarbeiten die dreidimensionale Visualisierung der wichtigsten Komponenten des cerebralen Venensystems bereits realisiert und in den Behandlungsalgorithmus implementiert. Neben der optimalen mentalen Vorbereitung des Neurochirurgen auf die geplante Resektion hat die exakte Visualisierung des Venensystems sehr hohen didaktischen Wert und hat die Möglichkeiten einer differenzierten Betrachtungsweise im Hinblick auf die Planung von ausgedehnten Focusresektionen sowie von multilobären Topektomien in der Epilepsiechirurgie verbessert.