Welche Labordiagnostik zahlt die gesetzliche Krankenversicherung
und welche nicht? Was ist eine Stufendiagnostik und was ist der
Wirtschaftlichkeitsbonus der KV?
Über dieses praxisnahe und sehr relevante Thema spricht Dr.
Andrea Morawe in ihrer neuen Folge von „LandMEDchen“.
Sie erklärt zunächst den GKV-Laborkatalog. Dieser legt fest,
welche Untersuchungen medizinisch notwendig sind und basiert auf
dem WANZ-Prinzip (wirtschaftlich, angemessen, notwendig,
zweckmäßig). An diesen müssen sich Vertragsärzt:innen, die
GKV-Patient:innen behandeln, halten.
Grundlage dafür ist der EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab),
die Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses, der GBA, die
Empfehlung der KBV und eine Laborreform.
Labore dürfen somit nur über die GKV abgerechnet werden, wenn
dafür eine absolute medizinische Notwendigkeit besteht. Ausnahmen
hierfür sind Check ups.
Ein Wunschlabor nach dem Motto „mal alles abchecken lassen“ sind
somit nicht über die GKV abgegolten.
Die Ärzt:innen halten sich an eine Stufendiagnostik.
Stufe 1 ist die Basisdiagnostik: Blutbild, Blutzucker,
Elektrolyte, Leberwerte, Nierenwerte, CRP oder
Blutsenkungsgeschwindigkeit und der TSH beim Verdacht auf
Schilddrüsen-Probleme.
Ein Blutbild ist dabei übrigens die Aufschlüsselung, wie viele
rote und weiße Blutkörperchen man hat und wie diese beschaffen
sind. Ein großes Blutbild beinhaltet zudem Untertypen der
einzelnen Blutbestandteile.
Stufe 2 ist die erweiterte Diagnostik. Diese wird durchgeführt,
wenn die Basiswerte auffällig sind. Ein Beispiel könnte der
Verdacht auf eine Schilddrüsenfehlfunktion oder einen Eisenmangel
sein – dann bestimmt man weitere Werte, um die Hypothese zu
bestätigen.
Diese Werte sind teurer und unterliegen deshalb strengeren
GKV-Regeln.
Stufe 3 ist die Spezialdiagnostik, beispielsweise genetische
Untersuchungen, molekulare Diagnostik, seltene Antikörper oder
Tumormarker. Nur wenn eine streng definierte Indikation vorliegt,
nimmt man diese Werte ab.
Nur wenn sich Ärzt:innen an die Stufendiagnostik halten, zahlt
die GKV.
Und dann gibt es noch den Wirtschaftlichkeitsbonus, dieser
belohnt Hausarztpraxen, die eine strukturierte und
indikationsgerechte Labordiagnostik durchführen. Die KV ermittelt
für jede Praxis einen Laborfallwert, also die Kosten pro Patient.
Dazu gibt es einen Vergleichswert. Je nachdem, wie gut man hier
abschneidet, bekommt man einen Bonus oder einen anteiligen Bonus.
Andrea gibt hierfür einige Tipps.
Um den Bonus zu erhalten, sollte man auch die Ausnahmekennziffern
nutzen, diese sorgen dafür, dass bestimmte Laborleistungen nicht
in die Wirtschaftlichkeitsbewertung einfließen. Das schützt vor
allem Praxen, die viele Chroniker in der Praxis betreuen.
Tipp: Hier muss man gut dokumentieren und verschlüsseln!
Wenn Patient:innen eine erweiterte Diagnostik ohne Verdacht
wünschen, dann können sie diese aber über eine IGeL-Leistung
erhalten.
Ärzt:innen machen keine Schrottschussdiagnostik, denn das kann
mehr Unsicherheit als Sicherheit bringen.
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