Exenterative Chirurgie gynäkologischer Malignome

Im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung wurden alle
konventionellen und modifizierten Exenterationen bei Patientinnen
mit gynäkologischen Malignomen in der I. Frauenklinik der
Ludwig-Maximilians-Universität München analysiert. Dabei sollte die
modifizierte Exenteration im Kontext der konventionellen
Exenterationen näher charakterisiert werden, insbesondere im
Hinblick auf die urologischen Ergebnisse. Es wurden 10 modifizierte
Exenterationen und 29 konventionelle Exenterationen ausgewertet.
Das mittlere Alter lag für die modifiziert exenterierten
Patientinnen bei 50,7 Jahren und für die Patientinnen, die
konventionell exenteriert wurden, bei 56,5 Jahren. Die Eingriffe
wurden in etwa der Hälfte der Patientinnen als primäre Therapie
durchgeführt. Eine präoperative Radiotherapie erfolgte bei 28%,
Voroperationen waren bei 44% der Patientinnen vorausgegangen. Die
häufigsten operierten Malignome waren bei beiden
Patientenkollektiven Zervixkarzinome mit einem Anteil von 39% Sie
wurden gefolgt von Vaginalkarzinomen mit 26% und
Endometriumkarzinomen mit einem Anteil von15%. Zur Rekonstruktion
der Harnableitung wurde bei allen modifiziert Exenterierten eine
kontinenzerhaltende Blasenteilresektion mit Neuimplantation der
Ureteren über Psoas-bladder-hitch-plastik durchgeführt. Nach
Darmeingriffen kam es zu einer kontinenzerhaltenden Darmanastomose.
Bei den konventionell Exenterierten wurden zur Harnableitung ein
Ileumconduit oder ein Kock-Pouch angelegt. Die Stuhlableitung
erfolgte bei 67% in Form einer kontinenzerhaltenden Darmanastomose
und in 33% als endständiger Anus praeter. Eine vaginale
Rekonstruktion erfolgte bei 4 konventionell exenterierten
Patientinnen. Eine Tumorresektion in sano gelang bei 80% der
modifiziert Exenterierten und in 66% der konventionell Operierten.
Die Blase war bei den modifiziert Exenterierten histologisch 5 mal
befallen, wobei die Blasenmuskulatur immer infiltriert war. 3
weitere Patientinnen ohne Blasenbefall wiesen je zweimal eine
Infiltration des Paravesikalgewebes auf und einen Ureterbefall.
Postoperative Frühkomplikationen ließen sich mit ca. 80% in beiden
Patientengruppen etwa gleich häufig beobachten. Postoperative
Spätkomplikationen, traten bei 30% der modifiziert Exenterierten
auf und bei 55% der konventionell Exenterierten. Sowohl Früh- als
auch Spätkomplikationen betrafen in beiden Gruppen vorwiegend den
Harn- und Darmtrakt Urologische Nachuntersuchungen erbrachten eine
vollständige Urinkontinenz bei der Hälfte der modifiziert
Exenterierten. Die erreichte Kapazität lag bei 70% über 200 ml.
Alle kontinenten Patientinnen waren bei einer Miktionsfrequenz von
3 - 7 mal tagsüber und 0 - 3 mal nachts mit dem Ergebnis zufrieden.
Nach modifizierter Exenteration entwickelten 6 Patientinnen ein
Fortschreiten der Tumorerkrankung (Fernmetastasierung), an deren
Folgen alle Betroffenen verstarben. Ausgehend von der
postoperativen Metastasierung in 5 Fällen, sowie eines
intraoperativ abgebrochenen Tumordebulking wegen präoperativ
unterschätztem Tumorausmaß muss unter onkologischen Gesichtspunkten
festgestellt werden, dass diesen Patientinnen auch durch eine
radikalere Operation nicht zu helfen gewesen wäre. Am Ende der
Beobachtungszeit gab es bei den 4 lebenden modifiziert
Exenterierten kein Anhalt für ein Tumorrezidiv. Die Tatsache, dass
zwei dieser Patientinnen einen primären Blasenbefall aufwiesen
zeigt, dass die modifizierte Exenteration eine ausreichende
Radikalität bietet. Nach konventioneller Exenteration litten 18
Patientinnen unter einem Fortschreiten der Tumorerkrankung mit
Fernmetastasen in 8 Fällen. Die kumulierten Überlebensanteile für
modifizierte und konventionelle Exenterationen stimmen bis ca. 40
Monate weitgehend überein. Der Überlebensanteil der modifiziert
exenterierten Patientinnen ist danach höher. Das Ergebnis stützt
sich in diesem Abschnitt jedoch auf nur 4 überlebende modifiziert
Exenterierte. Als prognostisch signifikant günstig für ein längeres
postoperatives Überleben konnten ein negativer Nodalstatus, die
Exenteration als Rezidiveingriff und Endometriumkarzinome ermittelt
werden. Die beiden letzteren Befunde widersprechen der in der
Literatur gemachten Aussagen, dass Primäreingriffe bessere
Überlebensraten aufzeigten und Endometriumkarzinome nicht für
Exenterationen geeignet seien. Das Konzept der modifizierten
Exenteration mit dorsaler Blasenteilresektion und
Harnleiterreimplantation über Psoas-bladder-hitch-plastik bietet
Patientinnen, sowohl bei begrenzter wie auch bei langer Lebensdauer
eine Option der kontinenten Harnableitung mit positiver Auswirkung
auf die postoperative Lebensqualität. In Anbetracht des kleinen
Kollektivs sind solche Aussagen nur als Tendenz zu sehen, jedoch
nicht als statistisch gesicherte Aussage. Folgende
Schlussfolgerungen lassen sich aus der vorliegenden Studie
zusammenfassen: Modifizierte Exenterationen lassen sich so sicher
wie konventionelle Exenterationen durchführen. Die onkologischen
Ergebnisse zeigen, dass ungenügende Radikalität für das Überleben
dieser Patientinnen nicht ausschlaggebend war, sondern die
Entwicklung von Fernmetastasen. Die Kontinenzrate bei den
modifiziert Exenterierten liegt mit 50% unterhalb der
Vergleichswerte bei orthotopem Blasenersatz. Eine Steigerung der
Kontinenzrate ist deshalb als primäres Ziel für die modifizierte
Exenteration zu sehen.