Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler
Ses ve Video dosyalarını içeren tüm bölümlerimiz
Podcaster
Episoden
28.10.2024
8 Minuten
Spinal epidural apse (SEA), medulla spinalis epidural boşluğunda
gelişen, omuriliğe bası yaparak hızlı nörolojik bozulmaya yol
açabilen ciddi bir enfeksiyon tablosudur. Bu enfeksiyon, tedavi
edilmediğinde kalıcı nörolojik hasarlara, sepsis ve mortalite ile
sonuçlanabilecek ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Acil
serviste non-spesifik semptomlarla başvuran hastalarda SEA’nın
erken dönemde tanınması, tedaviye hızla başlanmasını sağlamak
açısından kritik önem taşır.(1) Bu yazımızda, SEA’nın ayırıcı
tanısı, tedavi protokolleri, ilaç dozları ve tedavi süreleri ile
birlikte yönetim stratejileri ele alınacaktır. Ayırıcı Tanı SEA,
klinik olarak sinsi bir başlangıç gösteren, spesifik olmayan
semptomlarla seyredebilen bir patolojidir. En sık gözlenen klinik
bulgu sırt ağrısıdır; bunu ateş ve nörolojik defisit izler. SEA’nın
tanısında gecikmeler, sıklıkla bu semptomların nonspesifik
doğasından kaynaklanır. Literatürde, klasik "sırt ağrısı, ateş ve
nörolojik defisit" triadı hastaların yalnızca %10-15'inde tam
olarak görülmektedir.(2) Bu nedenle, risk faktörleri olan
hastalarda (immünosüpresyon, intravenöz ilaç kullanımı, diyabet,
yakın dönemde geçirilmiş spinal cerrahi, bakteriyemi) SEA akılda
tutulmalıdır.(3) Sırt ağrısı, en sık rastlanan semptom olup,
vakaların %70 ila %100’ünde mevcuttur. Bu ağrı, başvuru öncesinde 1
günden 2 aya kadar değişen sürelerde devam edebilir. Ateş, önemli
bir tanı kriteridir, ancak birçok hastada eksik olabilir. Örneğin,
bir vaka serisinde 48 hastanın yalnızca 23’ünde (%48) ateş tespit
edilmiştir. Ateşin bulunmaması tanıyı geciktirebilir ya da gözden
kaçırılmasına yol açabilir. Nörolojik defisitler, vakaların
%50’sinde görülür ve motor güçsüzlük, radikülopati, bağırsak ve
mesane disfonksiyonu gibi bulguları içerir. Küçük bir SEA bile
ciddi nörolojik semptomlara yol açabilir. Tedavi edilmediğinde,
nörolojik semptomlar tipik olarak sırasıyla sırt ağrısı, radiküler
ağrı, motor güçsüzlük, duyu bozuklukları, mesane/bağırsak
disfonksiyonu ve paralizi şeklinde ilerler. Paralizi geliştiğinde
hızla kalıcı hale gelebilir, bu nedenle nörolojik bulguların
ilerlemesi durumunda acil cerrahi müdahale gerekebilir. SEA ile
Karışabilecek Klinik Durumlar - Mekanik sırt ağrısı: Nörolojik
defisit ve sistemik enfeksiyon bulgularının olmaması ile
ayrılabilir. - Diskit ve vertebral osteomiyelit: SEA ile birlikte
de görülebilir. Ancak SEA’da epidural boşluğa yayılım vardır. MRI
bu iki durumu ayırmada önemli bir tanı aracıdır. - Spinal tümörler:
Yavaş progresyon gösterirler. Nörolojik bulgular SEA’ya göre daha
kronik gelişir. - Guillain-Barre sendromu: İlerleyici nörolojik
bulgular benzerlik gösterebilir, ancak lomber ponksiyon ve
görüntüleme ile ayrımı yapılabilir. Tanı SEA’nın kesin tanısı, MR
ile konur. Kontrastlı spinal MR, apsenin lokalizasyonunu,
yayılımını ve epidural boşlukta omurilik üzerine yaptığı basıyı
değerlendirmenin en duyarlı yöntemidir. Görüntüleme yapılana kadar,
klinik şüphe durumunda tanısal yaklaşımda gecikme olmamalıdır.
Laboratuvar bulguları tanıya destekleyici olabilir. Crp,
Prokalsitonin ve Sedim gibi markerlar yükselir ancak SEA için
spesifik değillerdir. Kan kültürleri, hastaların %60-70'inde
pozitif olabilir ve etkenin tanımlanmasında kritiktir. Ancak tedavi
kültür sonuçları beklenmeden başlatılmalıdır.(4) Tanıda MR
görüntüleme altın standart yöntemdir. Tedavi SEA'nın yönetiminde
iki ana tedavi yaklaşımı bulunur: erken ve geniş spektrumlu
antibiyotik tedavisi ile cerrahi drenaj.(5) Tedaviye mümkün olan en
erken dönemde başlanmalıdır, zira nörolojik hasarın kalıcı hale
gelme süresi uzun değildir. Özellikle nörolojik defisit ilerliyorsa
veya apse genişse, antibiyotik tedavisi ile birlikte acil cerrahi
müdahale genellikle endikedir. Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik
tedavisinin amacı hastayı cerrahiye hazırlarken sistemik kontrolü
sağlamaktır. Başlangıçta geniş spektrumlu bir antibiyotik rejimi
seçilmeli, kültür sonuçlarına göre daraltılmalıdır.
Mehr
21.10.2024
10 Minuten
Hipoksinin zararlı etkilerini biliyoruz ve hepimiz bundan sıklıkla
kaçınıyoruz. Peki mekanik ventilatör altında entübe şekilde takip
ettiğimiz hastalarda aslında göz ardı ettiğimiz hiperoksi durumu
masum mu? Mekanik ventilasyon modu ve oksijenasyon hedefleri
hastalık seyrini etkileyebilir. Mekanik ventilasyonun, akut akciğer
hasarı (ALI) veya akut solunum sıkıntısı sendromlu (ARDS) kritik
hastalarda akciğer hasarına neden olabileceği veya bunu
kötüleştirebileceği genel olarak kabul edilmektedir. Oksijenin
yüksek miktarlarının toksik olabileceğinden hiperoksiden kaçınmak
gerekir. İlk olarak, yüksek FiO2 değerlerinin akciğer için toksik
olabileceği bilinmektedir. Hayvanlarda, uzun süreli hiperoksi
ARDS'de görülenlere benzer histopatolojik değişikliklere neden
olduğu görülmüştür (1). Sağlıklı insanlarda, %100 oksijene maruz
kalma, atelektaziye, bozulmuş mukosiliyer klirense ve
trakeobronşite ve alveolar nötrofillerde artışa yol açabilir (2).
Akciğer üzerindeki etkilerinin yanı sıra oksijen, sistemik
toksisiteye de yol açabilir. Vasküler dirençte artış ve
kardiyak outputta azalma ile de ilişkilendirilmiştir (3).
Hiperoksi, merkezi sinir sistemi, hepatik ve pulmoner serbest
radikallerin oluşumuna neden olabilir. Hiperoksi ve HALI Oksijenin
yüksek konsantrasyonlarda solunmasının akciğere zararlı olduğu
bilgisi 1700’lü yılların sonlarına kadar dayanmaktadır. 1783
yılında Antoine Lavoisier’in bir çalışmasında FiO2’yi 1’den verdiği
kobayların öldüğünü ve otopsilerinde sağ kalbin mavimsi ve
genişlemiş şişkin, akciğerlerin ise kıpkırmızı sert ve kanla dolu
olduğunu gözlemlemiş (4,5). FiO2'nin çok yüksek değerleri (FiO2 ≥
0,9) ve uzun süre bu değerlerde kalması genellikle hiperoksik akut
akciğer hasarına (HALI- Hiperoksik Acute Lung Injury) neden olur.
HALI'nin şiddeti, PaO2 özellikle >450 mmHg, FIO2 >0,6 ve
maruz kalma süresiyle doğru orantılıdır. Hiperoksi, doğal
antioksidan savunmalarını alt üst eden ve hücresel yapıları birkaç
yolla tahrip eden olağanüstü miktarda reaktif O2 türü üretir.
Klinik olarak, HALI riski FiO2 0,7'yi aştığında ortaya çıkar. Hem
yüksek gerilimli mekanik ventilasyon hem de hiperoksi, akciğer
hasarını şiddetlendirir ve pulmoner enfeksiyonu teşvik edebilir.
1866'da Jean Baptiste Dumas, 1.0'lık bir FiO2'de uzun süreli
solunum üzerine ilk çalışmayı yayınlamıştı. Köpeklerin toraksının
"acı serum ve pıhtılaşmış kanla dolu olduğunu; bronşiyal tüplerin
sıvıyla dolduğunu" ve "akciğerlerin bir süredir iltihaplı olan
organlarda olduğu gibi önemli ölçüde katılaştığını" ortaya
koymuştur (5). O zamandan beri yapılan tüm çalışmalarda uzun süreli
FiO2’nin >0,8 olması ile çoğu hayvan birkaç gün sonra öldüğü
gözlemlenmiştir. En etkili laboratuvar çalışmalarından biri ise
1899'da James Lorrain Smith tarafından yapılmış. Smith, bir
haftadan uzun süreli 0,4 değerinde FiO2 soluyan farelerin
toksisiteye dair hiçbir kanıt göstermediğini bulmuş. Buna karşılık,
0,7-0,8 değerinde FiO2'ye maruz kalan farelerin yarısı solunum
yetmezliğinden öldüğünü göstermiş (6). Smith bu çalışmadan sonuçla
0,7’lik bir FiO2'ye uzun süreli maruz kalmanın muhtemelen önemli
toksisite eşiğini temsil ettiği ve 0,8'lik bir FiO2'de oksijenin
toksik etkilerinin hayvanın direncine göre değiştiği sonucuna
varmıştır. 20. yüzyılın ilk yarısında yapılan çok sayıda deneyden
elde edilen genel izlenim, FiO2 0,6'nın üzerine çıktıkça ve maruz
kalma süresi uzadıkça toksisitenin daha hızlı artmasıdır (6). Uzun
süreli hiperoksi; diffüz interstisyal ödem, kanama,nötrofil
infiltrasyonu, trakeobronşit, atelektazi, mukosiliyer transport
bozukluğu, bakteriyel klerensin azalması, alveolar makrofaj
fonksiyon bozukluğu ve pnömoniye yol açar. Normal akciğerlere sahip
insanlarda hiperoksi üzerine yapılan çalışmalar oldukça sınırlıdır.
20. yüzyılın başlarından ortalarına kadar yapılan birkaç küçük
çalışma, 48 saat boyunca 0,96-1,0 FiO2 ile nefes almanın çoğu
erkekte toksisite semptomları üretmediğini bulmuştur.
Mehr
18.10.2024
17 Minuten
Alanda tek başına çalışan bir hekim olarak güvenliğiniz en
öncelikli konudur. Yardım etme arzusuyla hareket etsek de,
kendimizi tehlikeye atacak adımlar atmamalıyız. Olay yerinde hızlı
bir tehlike değerlendirmesi yaparak, güvenli bir şekilde müdahale
etmeliyiz. Unutmayalım ki, “Biz süper kahraman değiliz; kırılmaz,
yıkılmaz değiliz.” Bu yüzden güvenliğimizi koruyarak, gerektiğinde
yardım ekiplerini beklemek en doğru yaklaşımdır. Kendimizi ve
çevremizdekileri koruyarak daha fazla hayat kurtarabiliriz.
Mehr
17.10.2024
22 Minuten
Acil tıbbın geniş kapsamı, güncel literatürü takip etmeyi sağlık
profesyonelleri için bir zorluk oluşturmaktadır. Acil tıbbın
karşılaştığı çok çeşitli hastalık ve durumlar, sürekli olarak
değişen tedavi yaklaşımlarını takip etmeyi gerektirir. Bu
gerekliliği göz önünde bulunduran Acil Tıp Farmakoterapi Araştırma
Ağı (EMPHARM-NET), her yıl önemli farmakoterapi ile ilgili
literatürü gözden geçirmekte ve derlemektedir. Bu yazıda,
EMPHARM-NET’in 2023 yılı boyunca acil tıpta farmakoterapi alanında
yayımlanan en dikkat çekici çalışmaları derledikleri yazısını
özetlemekteyiz.1 İleri okuma için makalenin tam metnine buradan
ulaşabilirsiniz. 2023 yılı, acil serviste farmakoterapinin önemli
gelişmeler gösterdiği bir yıl olmuştur. Özellikle hızlı ardışık
entübasyon, kardiyak arrest yönetimi ve travma sonrası majör
kanamaların tedavisi gibi kritik konularda güncellemeler
yapılmıştır. Ayrıca, iskemik inme tedavisinde kullanılan zaman ve
tedavi modaliteleri, toplumsal kökenli pnömonide steroid kullanımı
ve hedeflenen kan ürünlerinin uygulanması gibi çeşitli konularda da
önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu yazı, acil serviste
farmakoterapi alanında 2023 yılında yayımlanan en önemli 13
makaleyi, 6 rehberi ve 5 meta-analizi kapsamaktadır. Makaleler,
modifiye bir Delphi yöntemi kullanılarak seçilmiş ve ilgili
dergilerde yayımlanan makaleler GRADE sistemi aracılığıyla bağımsız
olarak değerlendirilmiştir. GRADE 1A ve 1B olarak kabul edilen
yayınlar, incelemeye dahil edilmek üzere grup tarafından yeniden
incelenmiştir. Yazımız iki bölümden oluşmaktadır. Toksikoloji,
resüsitasyon ve nöroloji alanlarındaki 2023 yılı gelişmelerine
odaklanan Dr. Faruk Danış tarafından yazılan bölüme buradan
ulaşabilirsiniz. Bu ikinci bölümde ise pulmoner, travma, enfeksiyon
hastalıkları ve diğer çeşitli konular üzerine odaklanacağız. 4.
Pulmoner 4.1. Society of Critical Care Medicine (SCCM) Kritik
Hastalarda Hızlı Sıralı Entübasyon (RSI) için Klinik Uygulama
Kılavuzu2 SCCM, kritik hastalardaki yetişkinler için hızlı sıralı
entübasyon (RSI) hakkında ilk kılavuzlarını yayınladı. Yazarlar,
entübasyondan önce oksijen toleransını artırmak için belirli
hastalarda ilaç destekli preoksijenasyon kullanımını dikkatli bir
şekilde önermektedirler (koşullu öneri, çok düşük kanıt kalitesi).
Ketaminin entübasyon öncesi sedasyon için kullanımı, entübasyon
öncesi SpO2'yi iyileştirmiştir, ancak bu uygulamanın riskleri net
değildir. Entübasyon sırasında hipotansiyonun optimal tedavisi
belirsizliğini korumaktadır; vasopressörler ile sıvı resüsitasyonu
arasında yeterli kanıt bulunmadığından spesifik bir öneri
yapılamamaktadır. Nöromüsküler blokaj ajanları (NMBA)
kullanıldığında, sedatif-hipnotiklerin de kullanılması
önerilmektedir (en iyi uygulama bildirisi, derecelendirilmemiş
kanıt kalitesi). Etomidat, diğer indüksiyon ajanlarına (ketamin,
midazolam, propofol) göre mortaliteyi iyileştirmemiştir. Ancak,
etomidatın entübasyon sırasında daha avantajlı hemodinamik etkiler
sunabileceği belirtilmiştir (koşullu öneri, orta kanıt kalitesi).
Etomidat kullanıldığında, adrenal yetmezlik endişesine rağmen
kortikosteroidlerin eşzamanlı verilmesi önerilmemektedir (koşullu
öneri, düşük kanıt kalitesi). Rokuronyumun RSI için varsayılan NMBA
olarak kullanılması için yeterli kanıt bulunmamaktadır;
suksinilkolin kontrendikasyonları yoksa, suksinilkolin veya
rokuronyum kullanılabilir (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi).
NMBA'lar, entübasyon koşullarını optimize etmek için
sedatif-hipnotik ajanlar kullanıldığında tercih edilmelidir (güçlü
öneri, düşük kanıt kalitesi). Bu kılavuzlar, RSI farmakoterapisinde
kanıt eksikliklerine dikkat çekmekte ve gelecekteki araştırmalar
için öneriler sunmaktadır. 4.2. Hızlı Sıralı Entübasyon İçin
Sedatif Dozu ve Entübasyon Sonrası Hipotansiyon: Bir İlişki Var mı?
[Grade 1B]3 Hipotansiyon, RSI uygulamasının bir komplikasyonu
olarak kalmaya devam etmekte ve bu durum hastane içi mortalite
artışı ile ilişkili olabilmektedir.
Mehr
09.10.2024
16 Minuten
Acil tıbbın geniş kapsamı, güncel literatürü takip etmeyi sağlık
profesyonelleri için bir zorluk haline getirmektedir. Acil tıbbın
karşılaştığı çok çeşitli hastalık ve durumlar, sürekli olarak
değişen tedavi yaklaşımlarını takip etmeyi gerektirir. Bu
gerekliliği göz önünde bulunduran Acil Tıp Farmakoterapi Araştırma
Ağı (EMPHARM-NET), her yıl önemli farmakoterapi ile ilgili
literatürü gözden geçirmekte ve derlemektedir. Bu yazıda,
EMPHARM-NET’in 2023 yılı boyunca acil tıpta farmakoterapi alanında
yayımlanan en dikkat çekici çalışmaları derledikleri yazısını
özetlemekteyiz.1 İleri okuma için makalenin tam metnine buradan
ulaşabilirsiniz. 2023 yılı, acil serviste farmakoterapinin önemli
gelişmeler gösterdiği bir yıl olmuştur. Özellikle hızlı ardışık
entübasyon, kardiyak arrest yönetimi ve travma sonrası majör
kanamaların tedavisi gibi kritik konularda güncellemeler
yapılmıştır. Ayrıca, iskemik inme tedavisinde kullanılan zaman ve
tedavi modaliteleri, toplumsal kökenli pnömonide steroid kullanımı
ve hedeflenen kan ürünlerinin uygulanması gibi çeşitli konularda da
önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu yazı, acil serviste
farmakoterapi alanında 2023 yılında yayımlanan en önemli 13
makaleyi, 6 rehberi ve 5 meta-analizi kapsamaktadır. Makaleler,
modifiye bir Delphi yöntemi kullanılarak seçilmiş ve ilgili
dergilerde yayımlanan makaleler GRADE sistemi aracılığıyla bağımsız
olarak değerlendirilmiştir. GRADE 1A ve 1B olarak kabul edilen
yayınlar, incelemeye dahil edilmek üzere grup tarafından yeniden
incelenmiştir. Yazımızı iki bölümde sunacağız; bu ilk bölümde,
farmakoterapinin toksikoloji, resüsitasyon ve nöroloji
alanlarındaki 2023 yılı gelişmelerine odaklanacağız. İkinci bölümde
ise pulmoner, travma, enfeksiyon hastalıkları ve diğer çeşitli
konular üzerine odaklanacağız. 1. Toksikoloji 1.1. 2023 Amerikan
Kalp Derneği zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest veya yaşamı tehdit
eden toksisitesi olan hastaların yönetimine odaklanmış güncelleme:
kardiyopulmoner resüsitasyon ve acil kardiyovasküler bakım için
Amerikan Kalp Derneği kılavuzlarında güncelleme2 ABD’de zehirlenme,
kazara ölümlerin başlıca nedenidir. Kardiyovasküler kollaps yaşayan
kritik durumdaki zehirlenmiş hastaların resüsitasyonu, standart
prosedürlerden farklı olarak daha fazla antidot kullanımı ve
venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonuna (VA-ECMO)
odaklanmaktadır. Amerikan Kalp Derneği (AHA), beta-blokerler,
benzodiazepinler, kalsiyum kanal blokerleri, kokain, siyanür,
digoksin, opioidler ve diğer zehirlenmelere bağlı yaşamı tehdit
eden durumlar için güncel tedavi önerileri sunmuştur. Özellikle,
opioid aşırı dozlarına bağlı kardiyak arrest vakalarında odak
noktasının nalokson yerine kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR)
olması gerektiği vurgulanmıştır. Beta-bloker ve kalsiyum kanal
blokeri toksisitelerinde hipotansiyon için vazopressörler ve yüksek
doz insülin önerilmekte, ancak intralipid emülsiyonun kullanılması
tavsiye edilmemektedir. Ayrıca, kılavuzlar VA-ECMO’nun,
zehirlenmeye bağlı kardiyojenik şok veya ritim bozukluğu yaşayan
hastalar için uygun bir tedavi seçeneği olduğunu ve bu tedavinin
erken aşamada değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir. Bu
güncellemeyle ilgili detaylı bilgiye sitemizde yer alan yazı
serisinden erişebilirsiniz. 1.2. ABD ve Kanada'da asetaminofen
zehirlenmesinin yönetimi3 Asetaminofen aşırı dozu, Kuzey Amerika’da
önemli bir morbidite ve mortalite kaynağıdır. Tedavi ile ilgili
tartışmalar, Rumack-Matthew (RM) nomogramına uygunluk, kronik
alımlarda risk değerlendirmesi ve uygun n-asetilsistein (NAC) dozu
gibi konuları ele almak için dört klinik toksikoloji topluluğu bir
fikir birliği bildirisi yayımlamıştır. Bildiri, 24 saat içinde
potansiyel olarak toksik bir asetaminofen dozu alan herkesin RM
nomogramı ile değerlendirilmesi gerektiğini ve ilk alımın başlangıç
zamanını belirlediğini açıklığa kavuşturmaktadır. Ayrıca,
asetaminofen seviyelerinin RM nomogramının tedavi eşiğinin iki katı
olduğu durumlarda daha y...
Mehr
Über diesen Podcast
Bu akışımızda ses ve video tüm bölümlerimiz yer almaktadır.
Acilci.Net, Acil Tıp hekimlerine yönelik doğru ve kaliteli kaynak
oluşturmak amacıyla gönüllü öğretim üyesi, uzman ve asistanlar
tarafından yürütülen serbest, açık erişimli bir eğitim kaynağıdır.
Kommentare (0)