Spinal Epidural Apseler: Acil Servis Yönetimi

Spinal epidural apse (SEA), medulla spinalis epidural boşluğunda
gelişen, omuriliğe bası yaparak hızlı nörolojik bozulmaya yol
açabilen ciddi bir enfeksiyon tablosudur. Bu enfeksiyon, tedavi
edilmediğinde kalıcı nörolojik hasarlara, sepsis ve mortalite ile
sonuçlanabilecek ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Acil
serviste non-spesifik semptomlarla başvuran hastalarda SEA’nın
erken dönemde tanınması, tedaviye hızla başlanmasını sağlamak
açısından kritik önem taşır.(1) Bu yazımızda, SEA’nın ayırıcı
tanısı, tedavi protokolleri, ilaç dozları ve tedavi süreleri ile
birlikte yönetim stratejileri ele alınacaktır. Ayırıcı Tanı SEA,
klinik olarak sinsi bir başlangıç gösteren, spesifik olmayan
semptomlarla seyredebilen bir patolojidir. En sık gözlenen klinik
bulgu sırt ağrısıdır; bunu ateş ve nörolojik defisit izler. SEA’nın
tanısında gecikmeler, sıklıkla bu semptomların nonspesifik
doğasından kaynaklanır. Literatürde, klasik "sırt ağrısı, ateş ve
nörolojik defisit" triadı hastaların yalnızca %10-15'inde tam
olarak görülmektedir.(2) Bu nedenle, risk faktörleri olan
hastalarda (immünosüpresyon, intravenöz ilaç kullanımı, diyabet,
yakın dönemde geçirilmiş spinal cerrahi, bakteriyemi) SEA akılda
tutulmalıdır.(3) Sırt ağrısı, en sık rastlanan semptom olup,
vakaların %70 ila %100’ünde mevcuttur. Bu ağrı, başvuru öncesinde 1
günden 2 aya kadar değişen sürelerde devam edebilir. Ateş, önemli
bir tanı kriteridir, ancak birçok hastada eksik olabilir. Örneğin,
bir vaka serisinde 48 hastanın yalnızca 23’ünde (%48) ateş tespit
edilmiştir. Ateşin bulunmaması tanıyı geciktirebilir ya da gözden
kaçırılmasına yol açabilir. Nörolojik defisitler, vakaların
%50’sinde görülür ve motor güçsüzlük, radikülopati, bağırsak ve
mesane disfonksiyonu gibi bulguları içerir. Küçük bir SEA bile
ciddi nörolojik semptomlara yol açabilir. Tedavi edilmediğinde,
nörolojik semptomlar tipik olarak sırasıyla sırt ağrısı, radiküler
ağrı, motor güçsüzlük, duyu bozuklukları, mesane/bağırsak
disfonksiyonu ve paralizi şeklinde ilerler. Paralizi geliştiğinde
hızla kalıcı hale gelebilir, bu nedenle nörolojik bulguların
ilerlemesi durumunda acil cerrahi müdahale gerekebilir. SEA ile
Karışabilecek Klinik Durumlar - Mekanik sırt ağrısı: Nörolojik
defisit ve sistemik enfeksiyon bulgularının olmaması ile
ayrılabilir. - Diskit ve vertebral osteomiyelit: SEA ile birlikte
de görülebilir. Ancak SEA’da epidural boşluğa yayılım vardır. MRI
bu iki durumu ayırmada önemli bir tanı aracıdır. - Spinal tümörler:
Yavaş progresyon gösterirler. Nörolojik bulgular SEA’ya göre daha
kronik gelişir. - Guillain-Barre sendromu: İlerleyici nörolojik
bulgular benzerlik gösterebilir, ancak lomber ponksiyon ve
görüntüleme ile ayrımı yapılabilir. Tanı SEA’nın kesin tanısı, MR
ile konur. Kontrastlı spinal MR, apsenin lokalizasyonunu,
yayılımını ve epidural boşlukta omurilik üzerine yaptığı basıyı
değerlendirmenin en duyarlı yöntemidir. Görüntüleme yapılana kadar,
klinik şüphe durumunda tanısal yaklaşımda gecikme olmamalıdır.
Laboratuvar bulguları tanıya destekleyici olabilir. Crp,
Prokalsitonin ve Sedim gibi markerlar yükselir ancak SEA için
spesifik değillerdir. Kan kültürleri, hastaların %60-70'inde
pozitif olabilir ve etkenin tanımlanmasında kritiktir. Ancak tedavi
kültür sonuçları beklenmeden başlatılmalıdır.(4) Tanıda MR
görüntüleme altın standart yöntemdir. Tedavi SEA'nın yönetiminde
iki ana tedavi yaklaşımı bulunur: erken ve geniş spektrumlu
antibiyotik tedavisi ile cerrahi drenaj.(5) Tedaviye mümkün olan en
erken dönemde başlanmalıdır, zira nörolojik hasarın kalıcı hale
gelme süresi uzun değildir. Özellikle nörolojik defisit ilerliyorsa
veya apse genişse, antibiyotik tedavisi ile birlikte acil cerrahi
müdahale genellikle endikedir. Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik
tedavisinin amacı hastayı cerrahiye hazırlarken sistemik kontrolü
sağlamaktır. Başlangıçta geniş spektrumlu bir antibiyotik rejimi
seçilmeli, kültür sonuçlarına göre daraltılmalıdır.