KOAH Alevlenmesi Yönetimi, Klinik Uygulama Rehberi – 2021

Herkese merhabalar. Uzunca bir süredir beklediğimiz, Türkiye Acil
Tıp Derneği ve Türk Toraks Derneği’nin çalışmasını ortaklaşa
yürüttüğü kanıta dayalı KOAH Alevlenmesi Yönetimi, Klinik Uygulama
Rehberi, sonunda Turkish Journal of Emergency Medicine dergisinde
yayınlandı. Bu değerli çalışmayı Acilci.net bünyesinde incelemekten
onur duyduğumu belirttikten sonra, lafı çok uzatmadan konuya giriş
yapmak istiyorum. Oldukça detaylı olan bu kılavuzu, mecbur
olmadıkça metin içerisine girmeden, yalnızca önerileri sıralayarak
özetlemeye çalışacağım.​1​ Metodolojiye Dair Kılavuzun amacının
yazarlar tarafından “KOAH alevlenmelerinin acil yönetiminde
klinisyenlere yardımcı olabilmek” olarak sınırlandırıldığını
görmekteyiz. Bu amaca yönelik detaylıca anlatılmış bir metodolji
ile toplamda 22 klinik soruya cevap verilmiş. Bu cevaplardan 16’sı
narrative review olarak, klinikte daha önemli olduğu düşünülen 6’sı
ise kanıta dayalı olarak yapılandırılmış ve yeterli sayıda
randomize kontrollü çalışma bulunan klinik sorular için metaanaliz
yapılmış. Karşımızda oldukça fazla mesai harcanmış ve bölgemizde
fazlaca karşılaşmadığımız düzeyde kaliteli bir çalışma olduğunu
vurgulamak isterim. Kılavuzdaki öneriler, yukarıda da bahsettiğim
üzere ikiye ayrılmış. “Klinik soruların kanıta dayalı önerileri”
başlığı altında belirtilen öneriler yüksek öneri düzeyi, “Panel
önerisi” başlığı altında belirtilen öneriler ise nisbeten daha
düşük öneri düzeyine sahip olarak sınıflanmış. 1. Giriş Kılavuz
KOAH alevlenmesi tanımlarından bahsederken ilk olarak 1987’de
ortaya atılan ve KOAH alevlenmelerine semptomlara göre üçe ayıran
şu tanımlama ile başlamış; Tip 1: Dispne, balgam miktarı ve
pürülansında artış Tip 2: Bu semptomlardan ikisinin bir arada
bulunması Tip 3: Bu semptomlardan birisinin bulunması ve son 5 gün
içinde üst solunum yolu enfeksiyonu, başka nedeni olmayan ateş,
hışıltı artışı, öksürük artışı, solunum sayısı veya kalp hızında
bazale göre %20 artıştan herhangi birinin eşlik etmesi. Sonrasında
ise KOAH alevlenmesi için kişiselleştirilmiş tedavi prensipleri,
KOAH kliniği ve alevlenme fenotipleri de göz önünde bulundurularak
alevlenmeler için önerilen ancak henüz validasyonu yapılmamış yeni
bir tanımdan da bahsetmiş; - Dispne artışı ≥5 (0-10 arasında
değişen vizüel analog skalasında) olması ve - Stabil dönemdeki
oksijen saturasyonunda en az %4 düşme veya bazal değer yoksa O2
saturasyonunun %90’ın altında olması ve - CRP ≥3 mg/dl ve -
Periferik kan nötrofilleri ≥9000/mm3 veya periferik kan
eozinofillerinin %2’nin üzerinde olması ve - Akciğer
görüntülemesinde kalp yetersizliği, pnömotoraks, plevral efüzyon,
pnömoni olmaması. Panel Önerisi 1 KOAH alevlenmeleri hastaların
solunumsal bulgularında (nefes darlığı, öksürük ve/veya balgam)
günlük değişimlerin ötesinde fark edilebilir, kalıcı bir kötüleşme
hissetmeleridir. Alevlenmelerin ortak bir araç ile standardize
edilmeleri önemlidir. Bununla birlikte panel, alevlenmelerin
tanısında semptom temelli tanımın kullanılmasını
önermektedir.  2. Hastane Öncesi Tıbbi Bakım Panel Önerisi 2
Hastane öncesinde KOAH alevlenmesi düşünülen tüm hastalar öncelikle
havayolu, solunum ve dolaşımın stabilize edilmesi (ABC) prensibine
göre değerlendirilmelidir. Hastaların havayolu güvenliği sağlanmalı
ve solunum sıkıntısının ciddiyeti değerlendirilmelidir. Hastane
öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların ilk
değerendirilmesinde hasta güvenlik çemberine alınmalıdır. Bunun
için intravenöz damar yolu açılmalı, devamlı kardiyak monitrizasyon
sağlanmalı ce 12 derivasyonlu EKG değerlendirilmelidir. Hastane
öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların müdahalesinde
stabilizasyon ve birçok ayırıcı tanının arasından olası tanıların
daraltılmasına odaklanılması doğru yaklaşımdır. KOAH alevlenmesi
düşünülen, olay yerinde tedavi başlatılan hastalar kesin tedavi
için hastaneye transfer edilmelidir. Kanıta Dayalı Öneri 1