CAP-IT Çalışması “Pediatrik Hastalarda Toplum Kaynaklı Pnömonide Amoksisilin Dozu ve Tedavi Süresi”

Pediatrik hastalarda toplum kaynaklı pnömoni (TKP) tedavisinde 7-14
günlük antibiyotik tedavisi, yetersiz tedaviden korkularak kabul
edilegelmiş ve ciddi bir bilimsel temele dayanmayan bir bilgi. Konu
ile ilgili 1943​1​ ve 1944’te​2​ yapılan temel çalışmalarda bile
pediyatrik hastalarda TKP'de antibiyotik ile tedavi süresinin 2-4
günde tamamlanabildiği gösterilmiş. Hemen akabinde, 2. dünya savaşı
yıllarında yani 1945'te Meads ve ark.​3​ NEJM'de yayınlanan
çalışmalarında 44 hastaya "kesin klinik iyileşme olana ve ateş 12
saat boyunca 37.7 derecenin altında kalana kadar ve sonra iki ila
üç gün daha verildi" şeklinde ifade ettikleri bir antibiyotik
uygulaması bildirmişler. Hastaların büyük çoğunluğu 3 ila 4 gün
içinde iyileşmiş, ancak yazarların yanlışlıkla tedavi başarısızlığı
olarak tanımladığı 2 hasta varmış. Klinik semptomların ve ateşin
çözülmesinin ötesinde tedaviye devam etme gerekçeleri, yazarın
önerdiği gibi bu “tedavi başarısızlıklarını” önleme arzusundan
kaynaklanmış. Tıp tarihçileri, bu yayının, takip eden on yıllar
boyunca standart haline gelen TKP için uzun süreli (7-14 gün)
tedavi süresinin kanıt temeli gibi göründüğünü öne sürmekteler.
Sorun şu ki, yakın zamana kadar TKP için optimal tedavi süresi
kanıta dayalı tıpta halen temellendirilmemişti. Benzer şekilde,
pediatrik popülasyonda, sadece antibiyotik süresi değil, aynı
zamanda TKP tedavisi için optimal dozlar da çok sayıda
güncellemeden geçmiş ve halen araştırılmakta. Acil servise solunum
yolu enfeksiyöz semptomları ile gelen 5 yaşından küçük çocuklar, ne
akciğer grafisi ne de inflamatuar biyobelirteçler antibiyotik
tedavisinden kimin en iyi fayda sağladığını güvenilir bir şekilde
ayırt etmediğinden, genellikle antibiyotik alırlar. Bu öngörücü
test eksikliği, acil servise TKP belirtileri ile başvuran çocuklara
antibiyotik reçete edilmeye devam edileceğini göstermektedir. Bu
nedenlerle optimal antibiyotik dozu ve tedavi süresinin kanıta
dayalı olarak temellendirilmesi hem yan etkiler hem de tedavi
maliyeti gibi konular açısından önem arz ediyor. CAP-IT​4​
çalışması da 2021 Mayıs ayında JAMA’da yayınlanan SAFER çalışması
gibi bu soruları temellendirmek amacıyla yapılmış. Çocuklarda TKP
ile ilgili genel bilgi için daha önce yazılan bu değerli yazıya da
göz atmanızı öneririm. Araştırma Sorusu Bir acil servisten, gözlem
ünitesinden veya yatırıldıktan en geç 48 saat içinde yataklı
servisten taburcu edilen toplum kökenli pnömonisi olan çocuklarda,
ayaktan uygulanan günde 35 ila 50 mg/kg oral amoksisilin dozu 70
ila 90 mg'dan daha kötü; antibiyotik tedavisinin yeniden verilmesi
ihtiyacı açısından da 3 günlük tedavi 7 günden daha kötü değil
midir (non-inferior)? Metodoloji CAP-IT çalışması çok merkezli,
randomize, çift kör, plasebo kontrollü, 2 x 2 faktöryel bir daha
kötü değil (non-inferiority) çalışması. Çalışmaya İngiltere ve
İrlanda’da 28 hastane katılmış ve Şubat 2017 ile Nisan 2019
arasında (yani pandemiden hemen önce) çalışmaya alım
gerçekleştirilmiş. Son kontrol viziti 21 Mayıs 2019'da tamamlanmış.
Hastalar aşağıdaki 2 x 2 faktöryal yapıya 1:1 şekilde randomize
edilmiştir: 30-50 mg/kg/gün 3 gün boyunca30-50 mg/kg/gün 7 gün
boyunca70-90 mg/kg/gün 3 gün boyunca70-90 mg/kg/gün 7 gün boyunca
Ayrıca kayıt sırasında Streptococcus pneumoniae taşıyıcılığı ve
direnci için nazofaringeal sürüntü alınmış. Taburcu olduktan sonra,
önceden belirlenmiş zaman noktalarında TKP semptomlarını, yan
etkileri, çalışma ilaçlarına uyumu ve çalışma dışı antibiyotik
reçetelerini değerlendiren takip verileri toplanmış. 28. günde,
Streptococcus pneumoniae için tekrarlanan bir nazofaringeal sürüntü
toplanmış. Birincil Sonlanım Birincil sonlanım, randomizasyondan
sonraki 28 gün içinde hastalara klinik olarak solunum yolu
enfeksiyonu için yeniden antibiyotik ile tedavi endikasyonu
konulması. Burada "daha kötü olmama" eşik değeri olarak %8'lik fark
seçilmiş. Yani gruplar arasında yeniden antibiyotik endikasyonu
konulan hasta sayısı %8'den az ise di...