Boğaz Ağrısı ile Başvuran Hastada Tanı: Mediastinit

Herkese merhabalar... ''Yılın bu son gününde böyle başlıklı yazı
olur mu ?'' diye sorduğunuzu duyar gibiyim. Haklısınız. Yazı sırası
bana gelmişken paylaşımım ne olmalı sorusuna yanıt bulmamda, her
zamanki gibi nöbetimde karşılaştığım boğaz ağrısı şikayeti ile
başvuran bir vaka yardımcı oldu ve ben de bu yazıyı kaleme aldım.
İyi okumalar... Mediastinit Nedir? Mediasten, basit anlamda
sternumun arkasında, torasik vertebraların önünde olan alan olarak
tanımlanabilir. Kalp, büyük damarlar, trakea, özefagus, timus, lenf
nodları bu alanda bulunmaktadır. Bu alanda yer alan bağ dokusu veya
yapıların inflamasyonu ve/veya enfeksiyonu mediastinit olarak
tanımlanmaktadır. Bu yapıların sahip olduğu hayati önemm nedeni ile
mediastinit, çoğu vakanın yoğun bakımda yatış ve tedavisini
gerektirecek şekilde yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir.
Mediastinit, çok sayıda nedenden kaynaklanabilir. Karşımıza çıkan
en sık üç neden şu şekilede sıralanabilir (1): Sternotomi sonrası
derin sternal yara enfeksiyonu (DSYE)Özefagus
perforasyonuOrofarengeal apseye sekonder gelişebilen desandan
nekrotizan mediastinit (DNM) Derin Sternal Yara Enfeksiyonu (DSYE)
Sternotomi sonrası derin bir yara enfeksiyonuna sekonder olarak
mediastenin enfekte olması ile meydana gerlen süreç olarak
tanımlanabilir. CDC bu durumu: Ateş mevcudiyetiGöğüs ağrısı
veAşağıdaki nedenlerden herhangi birine bağlı sternal instabilite
olarak  tanımlamaktadır:Operasyon yara yerinden pürülan
akıntı,Görüntüleme çalışmalarında mediastinal genişleme,Mediastinal
sıvı veya dokulardan alınan  kültürlerde mikroorganizmaların
saptanması,Medisatinal doku örneklerinde  mediastinitin
histopatolojik kanıtlarının görülmesi. (2,3) DSYE'nin
sınıflandırılması, enfeksiyöz sürecin derinlik ve yayılımını temel
alır ve bu sınıflandırma, enfeksiyonun ciddiyeti ile koreledir: Tip
I: Sadece deri ve subkütanöz dokuları kapsar.Tip II: Sternum veya
kotları sürece dahil eder.Tip III: Sternum veya kaburgalarda kemik
kaybı görülmektedir.Tip IV: Mediastenin kendisi etkilenmiştir (4).
Yapılan çoklu merkezli kohort  çalışmaları ve meta analizlerde
DSYE, kardiyak cerrahi sürecine giden hastaların %0.5 -%2.2'sini
etkilerken, %14'lük bir mortalite ile ilişkilidir (5). DSYE için
risk faktörleri hasta veya prosedür ile ilişkili olabilir: DSYE
Oluşumu için Hasta ile İlişkili Risk Faktörleri İleri
yaşObezitePre-operatif kreatinin değerlerinde yükseklikPeriferal
avsküler hastalıkDMDiyabetik olmayan hastalarda
hiperglisemiStaphylococcus aureus ile operasyon öncesi
kolonizasyonKOAHSigara  kullanımıKalp yetmezliği veKadın
cinsiyet. Bir acil tıp uzmanı gözü ile belirtmekte fayda görüyorum
ki, erken perkütanöz trakeostomi daha yüksek risk oluşturmak ile
birlikte derin sternal yara enfeksiyonları için trakostomi de bir
risk faktörü olarak değerlendirilmektedir (6,7). Özefageal
Perforasyon Özefageal kolonizasyon, özefageal duvar bütünlüğünde
meydana gelen bir bozukluk sonrası mediastinit ile sonuçlanabilir.
Bu duruma: Özefageal doku bozuklukları,Endoskopi ve endoskopi
sırasında uygulanan pnomotik dilatasyonlar, sitriktürr
dilatasyonları gibi tanısal prosedürler,Travmatik
perforasyonlar,Malign perforasyonlar,Cerrahi anastomoz
başarısızlığı,Boerhaave's sendromu gibi spontan rüptürler neden
olabilir. Özefageal perforasyonlar nadir görülür ancak
mortaliteleri %20'ye varabilir. Vakaların %20'ye yakını sadece
otopside tanı almaktadır (8). Desendan Nekrotizan Mediastinit (DNM)
Kulaklardan, burundan, boğazdan kaynak alan ve konnektif doku
düzlemleri aracılığı ile aşağı doğru mediastene yayılım gösteren
ciddi bir enfeksiyon olarak tanımlanabilir. Ciddi bir orofarengeal
enfeksiyona eşlik eden, mediastiniti düşündüren radyolojik
bulguların eşlik etmesi olarak ifade edilebilir. Sınıflandırılması
Tip I: LokalizeTip IIa: Diffüz, alt anterior mediastinuma uzanım
gösterir.Tip IIb: Diffüz, hem anterior hem de posterior alt
mediastinuma uzanım gösterir. DNM,