Bolus Doz Vazopresör Kullanımında İpuçları

Acil serviste hasta yönetiminde önemli sorunlardan birisi
hipotansif hastaların yönetilmesidir. Travma hastalarında olduğu
gibi nontravmatik hastalarda da hipotansiyon kötü prognoz
bulgusudur ve bu hastaların mortalitesi hipotansif olmayan
hastaların iki katı kadar fazladır.​1​ Özellikle hastanın havayolu
müdahalelerine ihtiyacı olması durumunda hemodinamik instabilite ve
kardiyak arrest riski yüksektir ve bu nedenle kurtarıcı ilaç
uygulamaları yapılabilmektedir. 'İlaç yardımlı entübasyon' için
bolus vazopresör uygulamasına dair bir yazıyı 2016 yılında
yazmıştım (Buradan ulaşabilirsiniz). Bolus vazopresör uygulaması
acil tıp pratiğinde entübasyon dışında travmatik veya travma dışı
şok durumlarında, özellikle yeterli IV sıvı, vazopresör infüzyonu
gibi etkinliği bilenen tedavilere geçiş sırasında kurtarıcı olarak
kullanılabilmektedir.​2​  Uygulama sırasında en önemli
sorunlarından birinin ‘insan hataları’ olduğu (az değil; %11-19)
bildirilmektedir.​2,3​ Özellikle yanlış dozda uygulanması ile
olumsuz hemodinamik etkiler hayatı tehdit eder nitelikte olabilir
ve bu nedenle ilaç hazırlığı ve uygulanmasında hasta güvenliği için
dikkat edilmelidir. Yazılarıma uzun bir süre ara verdikten sonra bu
ilk yazımda, daha önceki yazıda eksik bıraktığım, bolus vazopresör
uygulamasında hataları engellemek için püf noktalarından bahsetmeye
çalışacağım. Ancak öncelikle bu uygulamanın bilimsel çalışmalarla
değil, sosyal medya ve FOAMed siteleri ile yaygınlaştığına, konu
hakkında yeterli çalışma olmadığına ve gözlemsel çalışmalarda
olumsuz yan etkilerin de bildirildiğine dikkati çekmek
istiyorum.​4​ Bolus vazopresör ilaç uygulanması standart bakımın
parçası ya da kesin tedavi olarak değil, mevcut durumun etkin
tedavisine kadar hastanın hemodinamik durumunun korumasına yönelik
bir köprü ya da kurtarıcı müdahale olarak
değerlendirilmelidir. ​5​  Tanım ve Olası Endikasyonları
‘Bolus doz’ veya ‘puşe doz’ vazopresör uygulaması efedrin,
fenilefrin ya da adrenalin’in uygun dozda sulandırılarak, düşük
dozda yavaş IV puşe olarak uygulanmasıdır. Fenilefrin ülkemizde
bulunmadığı bu yazıda tartışılmayacaktır. Anestezi pratiğinde sık
kullanılan ‘efedrin’ uzun etki süresi nedeniyle acil tıp pratiğinde
önerilmemektedir. Adrenalin’in bolus doz kullanılması en yüksek IV
infüzyon dozunun bolus ve yavaş uygulanması anlamına gelmektedir.
Öncelikle acil tıp pratiğinde ‘hangi hastanın ihtiyacı’ olabilir
sorusu ile başlayalım. Bolus doz vazopresör kullanımı
hipotansiyonun kötü sonlanıma yol açabileceği klinik durumlarla
sınırlıdır. Diğer tedavilere karşın hipotansiyonu süren ve kritik
organ perfüzyonunun sürdürülebilmesi için geçici, hızlı müdahale
gerektiren durumlarda kullanımı düşünülebilir. Majör travmatik
beyin yaralanmaları, spontan dolaşım sağlanan post-kardiyak arrest
hastalar ve acil havayolu müdahaleleri bu durumlara örnek
verilebilir.​5​ Acil tıpta en önemli zorluklardan birisi şoktaki
hastanın ‘ilaç destekli’ entübasyonudur. Entübasyon sonrasında
hipotansiyon sık yaşanan bir sorundur ve kardiyovasküler kollaps ve
kardiyak arreste neden olabilir. Entübasyon öncesinde hipotansiyon
varlığı ise sonraki olumsuz hemodinamik değişikliklerin
habercisidir. Bunun dışında yüksek şok indeksi olan hastaların risk
altında olduğu bildirilmektedir. Şok indeksi kalp hızının
sistolik kan basıncına oranıdır. Entübasyon öncesinde şok
indeksi> 0.8 ise entübasyon sonrasında kardiyak arrest ve
hemodinamik instabilite gelişme riski artmaktadır.​6​ Bu aynı
zamanda hastanın mevcut tıbbi durumunun göstergelerinden biridir.
Ama zaten ketamin kullanıyorum diyenleriniz vardır. Ketamin ile
normalde taşikardi ve hipertansiyon beklenir ve bu nedenle şoktaki
hastaların entübasyonunda öncelikli seçilecek indüksiyon ajanıdır.
Ancak katekolaminlerini tüketmiş hastalarda ketamin’in
sempatomimetik etkisi yerine hipotansiyon ortaya çıkabilir. Şok
indeksi ≥0.9 olmasının ketamin sonrası hipotansiyon
gelişebileceğinin uyarıcısı olduğu bildirilmiştir.