Üst Gastrointestinal ve Ülser Kanaması Klinik Kılavuzu: American College of Gastroenterology

Acil servise gastrointestinal kanama ile başvuran hastaların
çoğunluğunu oluşturan üst gastrointestinal kanamalar (GİSK) ile
ilgili güncel kılavuz açığını kapatacak bir çalışma ile
karşınızdayız. American College of Gastroenterology’nin 2021’de
yayınladığı üst gastrointestinal kanamaları kılavuzu, uzun süredir
var olan eksik ile ilgili en güncel yayın olma özelliğinde.​1​
https://webfiles.gi.org/podcasts/ajg/laine.mp3 Yazarın derlemeyi
değerlendirdiği podcasti bu dosyadan dinleyebilirsiniz.
Değerlendirme İngilizce dilindedir. Giriş Kılavuz yazarları,
önerilerin üst GİSK’in en sık nedeni olan ülser nedenli kanamalar
etrafında kümelendiğini belirtmişler. Toplamda 16 klinik soru
belirlenmiş ve bu sorular hakkında PICO oluşturulduktan sonra
literatür taraması yapılarak randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ),
yeteri kadar RKÇ olmayan konularda gözlemsel çalışmalar dikkate
alınarak önerilerde bulunulmuş. Panel tarafından en önemli sonlanım
noktası olarak, persistan kanama veya rekürren kanama ile
oluşturulmuş bir birleşik sonlanım olan “ileri kanama” (further
bleeding) belirlenmiş. Kanıt düzeyi “yüksek”, “orta”, “düşük” ve
“çok düşük” olarak 4 kategoride, öneri sınıfı ise “kuvvetli öneri”
ve “şartlı öneri” olarak iki kategoride sınıflandırılmış. Biz de bu
önerileri aşağıdaki Yeşil ve Turuncu kutularda sizlere sunduk.
Yazının çok uzun olmaması adına, yalnızca üst GİSK hastalarının
acil servis yönetimi ile ilgili olan önerilerde metin içine girecek
ve yalnızca bazı önemli noktalara değineceğiz. Bunun dışındaki
konularda yalnızca önerileri sıralayacağız. Risk sınıflandırması 1.
Acil servise üst GİSK ile başvuran hastalardan “düşük risk” olarak
sınıflanan hastalar (örneğin Glasgow- Blatchford sınıflamasından
(GBS) 0 -1 puan alan hastalar), hastaneye yatırılarak takip edilmek
yerine taburcu edilerek ayaktan takip edilebilir (Şartlı öneri, Çok
düşük kanıt düzeyi). Literatür taramasında GBS=0-1 puanın ileri
kanamayı öngörmedeki duyarlılığı %99 (%95GA=%97-100) olarak
bulunmuş ancak özgüllüğünün % 8 -11 arasında olduğu belirtilmiştir.
Panel risk değerlendirmesi için oldukça fazla çalışılmış olan
GBS’nin kullanılmasını önermiştir. Eritrosit süspansiyonu
transfüzyonu 2. Üst GİSK olan hastalarda, eritrosit süspansiyonu
(ES) replasmanı için eşik hemoglobin değerinin 7 g/dL olmasını
tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Düşük kanıt düzeyi). Panel üst GİSK
olan hastalarda katı bir ES replasman politikası önermektedir.
Hemoglobinin 7 g/dL'nin altında olduğu hastalara ES replasmanı
yapılması ileri kanamayı ve ölümü azaltıyor gibi görünmektedir.
Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda ise 8 g/dL'lik bir eşik
makul olabilir. Endoskopi öncesinde medikal tedavi 3. Üst GİSK
hastalarında endoskopi öncesinde eritromisin verilmesini tavsiye
ediyoruz (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi). 4. Üst GİSK
hastalarında endoskopi öncesinde proton pompa inhibitörü kullanımı
konusunda lehte ya da aleyhe bir öneride bulunamamaktayız.
Kılavuzda eritromisin gibi bir prokinetik ajan kullanmanın mantığı,
kanı ve pıhtıyı üst gastrointestinal sistemden distale itmek ve
endoskopik görüntülemeyi iyileştirmek, böylece tanısal değeri
arttırmak olarak açıklanmıştır. İleri kanama ve mortaliteyi
azaltmada eritromisinin yararına dair yeterli kanıt olmamasına
rağmen, endoskopi öncesinde eritromisin kullanımının tekrar
endoskopi gereksinimi ve hastanede yatış süresinde anlamlı azalma
sağladığı bildirilmiştir. Eritromisin verilecek hastalarda, 250mg
eritromisinin 5-30 dk’lık bir sürede infüzyon olarak endoskopiden
20-90 dakika kadar önce verilmesi gerektiği belirtilmiştir. Mevcut
kanıtlar, endoskopi öncesinde PPI tedavisinin hiçbir yararı
olmadığını göstermektedir. Bu sebeple panel endoskopi öncesinde PPI
kullanımını önermemiştir. Ancak endoskopinin gecikeceği hastalarda
ve bütün hastalarda endoskopi sonrasında PPI kullanımının faydası
gösterilmiş olduğu için, endoskopi öncesinde kullanılmaması
gerektiği konusunda da öner...