Akut Hiperkalemi Tedavisi ve Mitler

Mit, sözlük anlamı olarak “kuşaktan kuşağa yayılan, toplumun düş
gücü etkisiyle zamanla biçim değiştiren, imgesel, alegorik bir
anlatımı olan halk öyküsü” demek. Daha genel bir tabirle
“söylence”. Her ne kadar günümüz tıp eğitimi kanıta dayalı yapılsa
da hali hazırda rutin klinik uygulamamızda, özellikle hayati tehdit
eden durumlarda ileriye yönelik değerlendirmenin zorlu doğası
nedeniyle, bazı iyi-niyetli fikirlerin, onları destekleyecek çok az
kanıt olmasına rağmen nesiller boyu öğretile geldiğini
görebiliyoruz. Bu yazıda da acil servislerde sık karşılaştığımız,
mortal seyredebilen akut hiperkalemi tedavisinde süregelen bazı
mitler ve yanlış kanıları gözden geçireceğiz. 1 Akut hiperkalemi
ile karşılaştığımızda yapılacaklar kabaca belli olsa da maalesef
klinikler arası yaklaşım farklılıkları mevcuttur ve yönetimi henüz
net bir kılavuza bağlanabilmiş değildir. Geleneksel hiperkalemi
yönetimi temelde üç bileşen üzerine kurulur; kardiyak
depolarizasyonun stabilizasyonu, serum potasyumunun intraselüler
alana yönlendirilmesi ve total vücut potasyumunun uzaklaştırılması.
Şimdi birlikte geleneksel tedavi yaklaşımının bazı bileşenlerinin
doğruluğunu inceleyelim. MİT 1: Kayeksalat güvenlidir ve işe yarar
Sodyum polistiren sulfonat (piyasa ismiyle Kayetsalat) hiperkalemi
tedavisinde kullanılan katyon değiştirici reçinedir. Oral veya
rektal uygulanır ve potasyuma bağlanarak atılımını sağlar. 1958’de
beş anürik hastada 5 gün uygulanması sonucu potasyum seviyelerinde
minimal düşüş görünmüş ve bu yayınla FDA onayı almıştır. Sonraki 60
yıllık dönemde kayeksalatın etkinliği ile ilgili sadece 4 tane RKÇ
yapılmış ve bunlarından yalnızca birinde potasyumda yedinci günde
istatistiksel anlamlı bir düşüş gösterilmiştir. Aynı dönemde
yapılan yirmiye yakın gözlemsel çalışmanın bazısında ise (süreler
farklılık göstermekle birlikte 3 ila 7 günlük kullanım sonrası)
potasyum seviyelerinde minimal ( 1 – 1,5 mEq/L) düşüş gözlenmiştir.
Cochranedeki derlemelere bakıldığında ise 2005’de yapılmış ilk
derleme kayeksalatın ilk 4 saat içerisinde potasyumu düşürmede
faydalı olmadığını ve akut hiperkalemi tedavisinde yeri olmadığını
vurgulamaktadır. 2020’deki son derlemede ise kronik böbrek
yetmezliği olan hastalarda kayeksalatın ayaktan tedavide
kullanımıyla ilgili kanıt düzeyinin düşük olduğu belirtilmiş; ancak
yazarlar patiromer gibi yeni potasyum bağlayıcıların etkili
olabileceğini vurgulamışlardır. Peki işe yaradığı ispatlanamamış
kayetsalatın zararı var mı? FDA 2011 yılında paketlerin üzerine
kolon nekrozu yapabileceği ile ilgili bir uyarı koydu. Bu risk
özellikle sorbitol ile birlikte kullanımlarda artış göstermektedir.
Yapılan çalışmalarda kayeksalatın nekroz dışında ülserasyon ve
perforasyon gibi çok ciddi birçok gastrointestinal komplikasyon ile
ilişkili olduğu ve komplikasyonlara bağlı mortalitenin %20’lere
kadar çıkabileceği gösterilmiştir. Ayrıca 15 gr kayeksalat 1500 mg
sodyum yükü içerir ki bu durum fazladan volüm yükü ve olası kalp
yetmezliği tablosunun kötüleşmesi anlamına gelir. Sonuç olarak
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) kongresinde
kayeksalatın hiperkaleminin acil tedavisinde kullanılması
önerilmemiştir. Öneri: Potansiyel zararları ve etkinliğinin
olmaması nedeniyle Kayeksalat, akut hiperkalemi yönetiminde rutin
olarak kullanılmamalıdır. MİT 2: Hiperkalemide ringer laktat
kontraendikedir Dengeli bir kristaloid solüsyon olan ringer laktat
içerisinde 4-5 mEq/L potasyum bulundurduğu için, hiperkalemik
hastalarda kullanımından çekinilmektedir. Aslında şimdiye kadar
yapılan çalışmalarda ringer laktat ve serum fizyolojik
karşılaştırıldığında, yoğun bakım hastalarında, günler sonra bile
potasyum düzeyleri arasında bir fark gözlenmemiştir. Zaten
hiperkalemik bir hastada hastanın ekstrasellüler boşluğundaki
potasyum miktarı, dengeli solüsyondaki potasyum miktarından fazla
olduğundan, normale-yakın potasyum içeren ringer laktatın, bu
hastalarda serum potasyumunu değiştirmesi beklenmez.