Mekanik Ventilasyonda AnalgoSedasyon

Mekanik ventile edilen hastaların izlemi tecrübeli ve
sayıca yeterli ekiplerce hastaların sıkı takipte kalacakları
yoğun bakımda uygulanması gereken bir prosedürdür. Buna karşın
yoğun bakım yatak sayılarında yetersizlik nedeniyle her geçen gün
daha fazla hasta yoğun bakımların dışında takip edilmektedir.
Elbette bu durumdan en fazla mağdur olan klinikler acil
servislerdir. Günümüzde ülkemizin 3. seviye acil servislerinin
hemen tamamında bir kritik bakım ünitesi bulunmakta ve bunların bir
kısmı 3. seviye yoğun bakımın temel niteliklerini
taşımaktadır.  Ancak acil servisler yoğun hasta yükü olan
dinamik kliniklerdir ve mekanik ventile edilen hastaların uzun süre
izlemi temel görevlerinden biri değildir. Keza yoğun bakıma
yatırılan hastalara göre acil serviste izlenen hastaların
mortalitesinin 2-3 katı kadar fazla olduğu bildirilmektedir.​1–3​
Bir çalışmada mekanik ventilasyonun acil serviste 7 saatten uzun
sürmesinin daha kısa süre kalan hastalara oranla iki katı
mortaliteye neden olabileceği bildirilmiştir.​2​ Bu sonuçların
nedenlerini sorgulayan bir çalışmaya rastlamadım ancak personel,
donanım ve tecrübe ile ilişkisi olduğunu tahmin edebiliriz. Daha
iyi sağkalım için her birimiz bu hasta grubuna yoğun bakımdaki
kadar iyi bakım sunmak için çabalamalıyız. Bu nedenle bu yazımda
mekanik ventilasyonda en önemli konulardan biri olan
AnalgoSedasyondan bahsetmek istiyorum. Bir uyarı yapmak istiyorum.
Burada bahsedeceğimiz konu entübe edildikten sonra mekanik
ventilasyonda izlenen hastanın Analjezi ve Sedasyonudur. Entübasyon
için hızlı seri entübasyon uygulaması ile karıştırılmamalıdır.
Öncelikle bu konunun önemli sonuçlarından ve acil serviste
AnalgoSedasyon konusunda yapılan hatalardan bahsedelim. Acil
serviste yapılan hatalardan birinin paralizan uygulanan hastaların
sonrasındaki izleminde yeterli sedasyon yapılmaması olduğu
bildirilmiştir. Hızlı seri entübasyonda Süksinil Kolin yerine,
günümüzde daha sık -daha uzun yarı ömrü- olan rokuronyum
kullanmamız bu sorununun en önemli nedenidir. Bir çalışmada acil
serviste mekanik ventile edilen yaklaşık beşte birinde yeterli
sedasyon uygulanmadığı bildirilmiştir. Özellikle yaşlı hastalar ve
beklendiği gibi rokuronyumla entübe edilen (2,1 kat) hastalar risk
altındadır. İlginç olarak beklenenin tersine hipotansiyonun
yetersiz sedasyonda risk faktörü olmadığı bildirilmiştir.​4​
Geçtiğimiz yıl yapılan bir çalışmada (ED-AWARENESS çalışması)
paralize edilen ancak yeterince sedatize edilmeyen hastaların bu
sırada farkındalıkları olabildiğini ortaya koymuştur. Bu çalışmada
acil serviste entübe edilen hastaların %2.1’inin acil serviste
mekanik ventilasyon sürecine dair hatırladıklarının olduğu ve
rokuronyum kullanılanlarda farkındalığın daha fazla
(OR:5.1 %95 GA: 1.3-20.1) olduğu bildirilmiştir.​5​ . 
Acil serviste olası hatalardan birisi yetersiz analjezi
uygulanmasıdır. Mekanik ventilasyonda hasta için üç önemli sorundan
bahsedilebilir. Bunlar ajitasyon ve deliryum yanında 'ağrı'dır.
Mekanik ventile edilen hastanın rutin bakım prosedürleri yanında
entübasyon tüpü ve mevcut yaralanmaları önemli ağrı nedenidir. Bu
nedenle özellikle paralizan kullanılan hastalara en kısa sürede
analjezi uygulanması önerilmektedir.​6​ Rutin pratikte klinisyenler
sıklıkla sedasyonu önceliklendirmektedir. Ancak önce ağrı
çözümlenmelidir.  Analjezik olarak opiyatlar öncelikle
seçilmelidir. Subdisosiyatif dozda ketamin (0.5 mg/kg IVP sonra 1-2
mcg/kg/dk infüzyon), nonsteroid analjezikler ve parasetamol destek
için kullanılabilir. Lokal anestezik uygulaması
önerilmemektedir.  RASS Türkçe geçerlilik güvenilirliğini
değerlendiren bir tez çalışmasından alınmıştır​7​ Acil serviste
yapılan hatalardan muhtemelen en önemlisi ise derin sedasyon
uygulanmasıdır. Mekanik ventile edilen hasta için önerilen sedasyon
düzeyi Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalasına ( RASS; üstteki
tablo) göre 0/-2 düzeyidir. İlk 48 saate daha derin sedasyon
düzeyinin sağkalımı olumsuz etkilediği bildirilmiştir.​8,