Acil Tıpta Girişimsel Radyolojinin Yeri-2: Trombotik Olaylar

Mekanik trombektomi/embolektomi görüntüleme eşliğinde ve
endovasküler cihazların kullanılarak trombüsün çıkarılma işlemidir.
Bu işlem geri toplanabilir stentler, direkt aspirasyon ve bunların
kombinasyonu şeklinde kateter aracılı çeşitli prosedürler ile
gerçekleştirilebilmekte ve her geçen gün yeni araçlar, yeni
endovasküler cihazlar geliştirilmektedir. Aynı zamanda girişimsel
radyoloji, mekanik yöntemlerin yanı sıra kateter aracılı tromboliz
gibi farmakolojik tedaviler için de imkan sağlamaktadır. Bu
uygulamalar, acil tıp klinisyenlerini akut iskemik inme (Aİİ) ve
pulmoner tromboemboli (PTE) durumlarında yakından ilgilendirse de
fayda görebilecek hastaların belirlenmesi özellikle trombektomi
uygulanabilen merkezlerin sınırlı sayıda olması ve aynı zamanda
yeni teknikler olması nedeniyle endikasyonların yıllar içerisinde
devamlı güncellenmesi gibi sebeplerle aslında o kadar da kolay
olmamaktadır. Ancak klasik tedavilerle istenen sonucun elde
edilemediği veya bu tedavilere uygun olmayan hastalarda girişimsel
radyolojinin uygulamaları güçlü ve umut vaat eden bir alternatif
olarak karşımıza çıkmaktadır. AKUT İSKEMİK İNMEDE MEKANİK
TROMBEKTOMİ Aİİ’de uygun zaman diliminde başvurulduğu ve
kontrendikasyon olmadığı müddetçe birinci basamak tedavinin IV
tromboliz olduğunu biliyoruz. IV tromboliz için uygun olmayan ya da
semptom başlangıcından >4,5 saat sonra başvuran hastalar içinse
mekanik trombektomi bir tedavi alternatifi olarak karşımıza
çıkmakta. Bu hastalarda bir alternatif sağlamasının yanı sıra
anterior dolaşımda büyük damar oklüzyonu (BDO) olan hastalarda
uygun zaman diliminde başvuru durumunda IV tromboliz ile birlikte
bir tedavi standartı olarak kabul ediliyor.  Ama mekanik
trombektomi uygulanabilmesi için yine belli şartların sağlanmış
olması gerekiyor. 2015 yılında yayınlanan MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT
PRIME, EXTEND-IA ve REVASCAT gibi randomize kontrollü çalışmalar ve
bu çalışmalara dayanarak gerçekleştirilen HERMES metaanalizi ile
erken intraarteriyel tedavinin güvenilir olduğu ve fonksiyonel
kısıtlılığı azalttığı, ayrıca standart tedavi olan tek başına IV
trombolize göre birlikte kullanımının üstünlüğü gösterildikten
sonra mekanik trombektomi anterior BDO olan hastalarda standart
tedavi haline gelmişti​1–6​. Bu standart başta özellikle semptom
başlangıcından 6 saat içinde olan ve anterior BDO olan hastalar
için geçerliydi. Ancak yapılan çalışmaların dahil etme
kriterlerinin oldukça katı olması nedeniyle bu kriterler dışında
kalan ama mekanik trombektomiden potansiyel fayda görebilecek
hastaların tespiti konu ile ilgili en önemli güncel soru haline
geldi. 2018 yılında DAWN​7​ ve DEFUSE-3​8​ çalışmalarının
tamamlanması ile 24 saate kadar mekanik trombektomi ve standart
medikal bakımı alan hastalarda sonlanımların, sadece medikal tedavi
alan hastalara göre daha iyi olduğu gösterildi (bu iki çalışmanın
dahil etme kriterlerini Tablo-1’de bulabilirsiniz). Böylece yine
belli şartları sağladığı müddetçe 24 saat içerisinde BDO ilişkili
Aİİ hastaları mekanik trombektomi adayı haline geldi. Bu
hastalardan ilk 6 saat içerisinde olanlar NIHSS ≥6, ASPECTS ≥6, BT
ya da MRG ile intrakraniyal kanaması dışlanan, BT anjiografi-MR
anjiografi ya da dijital substraksiyon anjiografi ile büyük damar
oklüzyonu saptanan, 18 yaşından büyük hastalar mekanik trombektomi
ile tedavi edilebilmekte. Bunlara ek olarak AHA/ASA​9​
kılavuzlarında ön şart olarak işlem öncesi mRS (modifiye rankin
skoru) 0-1 olması gerektiği de belirtilmekte. Ancak ilk 4,5
saatinde olup kontrendikasyonu olmayan hastalarda IV trombolizin de
verilmesi gerekiyor. Eğer hasta 6-24 saat aralığında başvurduysa
DAWN veya DEFUSE-3 çalışmalarının kriterlerini sağlaması durumunda
mekanik trombektomi uygulanabiliyor. Posterior dolaşım içinse henüz
çalışmalar yeterli olmasa da seçilmiş hastalarda ilk 6 saat
içerisinde uygulanabileceği hem AHA/ASA kılavuzunda hem de
ESO/ESMINT​10​ kılavuzunda belirtilmiş. (Güncel kılavuz
önerilerinin özetini Tablo-2’de bulabilirsiniz.)