Yaraya Tuz Basmak – II

Merhaba, “Kötüleştiren serumlar” serimizin ikinci bölümüyle devam
ediyoruz. İlk bölümü buradan okuyabiliriz. Bu bölümde yine farklı
senaryolar üzerinden fazla miktarda iv sıvı tedavisinin hangi
mekanizmalarla kliniği kötüleştirebileceğinden bahsedeceğiz. ​1​
İyi okumalar Endokrin İleri yaşlarda “kötüleşti” diye getirilen bir
hastamız olsun. Sorgulamamızda “kötüleşme” ile kastın uyku hali,
halsizlik, iştahsızlık olduğunu, uzun zamandır olan öksürük dışında
ek şikayet olmadığını öğreniyoruz. Vitalleri stabil olan hastamızın
tetkiklerinde sodyumu düşük geliyor. Hemen 1000 cc SF iv başlayıp
hastayı dahiliyeye konsulte ediyoruz. Kağıt üstünde her şey normal
akışta gibi, değil mi? Yazımızın konusu sebebiyle hiponatremi
tedavisinin ayrıntılarına ve hipertonik tedavilere girmeyeceğiz ama
normal salin, bildiğiniz gibi, hipovolemik hiponatremi için hala
tedavi seçenekleri arasında. Fakat değinmek istediğimiz şu ki;
hiponatreminin diğer türleri için (Şekil 1) faydası kısıtlı, hatta
zararı bile olabilir. Mesela yukardaki örnekte bahsettiğimiz gibi
bir hasta pekala küçük hücreli akciğer kanseri olup uygunsuz ADH
sendromu sebebiyle hiponatremik olabilir. Yine daha önceki
yazımızda bahsettiğimiz gibi hastanın hiponatremik olması büyük
hacimlerde sıvıya ihtiyacı olduğu anlamına gelmediği gibi hasta
övolemik/hipervolemik olabilir ve bu hacimleri tolere bile
edemeyebilir. Şekil 1.​2​ Uygunsuz ADH sendromunda birçok ilaç
önerisi tartışılsa da hala ilk basamak tedavi sıvı kısıtlaması. Bu
hastalarda sodyum atılımı normal, fakat artmış ADH sebebiyle
serbest su tutulumu fazla. Yani sodyum düzeyini arttırmak için
verdiğimiz normal salindeki sodyum atılıp su tutulmaya devam edecek
ve aslında kanda var olan elektrolitler daha da dilüe olacak. Bu
durumda hiponatremi hastamızın temel hastalığı değil, ciddi bir
hastalığın bir bulgusu gibi düşünülebilir ve hiponatremiyi
düzeltmeye çalışmak yerine altta yatan nedenin tanısı ve tedavisi
daha mantıklı olacaktır. Örneğin uygunsuz ADH malignite,
intrakranial patolojiler ve ilaçlara bağlı ortaya çıkmış olabilir.
  Hipervolemik hipernatremide ise sebep kalp yetmezliği, siroz
veya nefrotik sendrom olabilir. Bu durumlarda, önceki yazıda da
bahsettiğimiz gibi, böbrek azalmış perfüzyon sebebiyle su
tutulumunu arttırır ve ekstrasellüler boşlukta ciddi bir sıvı
hacmine sebep olur. İdrar sodyumu < 20 mmol/L dir ve ilk basamak
tedavide sıvı alımının günlük 1-1,5 L olarak kısıtlanması ve düşük
sodyum içerikli diyet yer alır. 2. basamakta
kardiyoloji/gastroenteroloji/nefroloji değerlendirmesi ve
diüretikler önerilir. Özetle hiponatremik hastalarda tedavi
başlamadan hastanın volüm durumu ve hiponatreminin etiyolojisinin
belirlenmesi büyük önem arz etmektedir. Hiponatreminin sıklıkla
sebep değil sonuç olduğu unutulmamalıdır. Travma Acilciler için en
kritik resüsitasyonlardan biri şüphesiz travma hastalarınınki.
Hızlı davranmaya, aynı anda birçok yeri organize etmeye
çalıştığımız o dakikalarda biz daha farkına bile varmadan
serumların biri biter biri başlar. O esnada telefonla konuşmaya
çalışan, bir yandan BT bakan acilcinin aklına birden o serumlar
gelir ve “bi dk bu kaçıncı SF?” Aslında ATLS 10’da da travma
resüsitasyonunda sıvı kısıtlaması ciddi şekilde vurgulanmaktaydı.
Hatırlayacağınız gibi, ATLS 10’un önerisi erişkin hastalarda 1L
kristalloidi aşmamak, gerekiyorsa hızlıca kan ürünü replasmanına
geçmekti. Kılavuzda birçok çalışma da kaynak gösterilerek >1,5 L
kristalloidin artmış mortalite ile ilgisi belirtiliyordu. Ayrıca
özellikle penetran travmada kanamanın kesin olarak durdurulmasına
kadar; tekrar kanama, kanamayı arttırma ve koagülopati riskleri
sebebiyle, “kontrollü hipotansiyon” stratejisi, yani normalin hafif
altında tansiyon hedefleri önerilmişti. Referans aldığımız emdocs
yazısında da 1i ATLS 10'da da geçen toplam 3 çalışmadan
bahsediliyor. Bu çalışmaların kendince güçlü ve zayıf yanları var
elbette ama neticede artmış miktarlarda sıvı tedavisinin artmış
mortalite...