Masif Kanama Protokolü – 7 T

Merhabalar. Bilindiği gibi, multitravmada şokun erkenden tanınması
ve kanama kontrolü kadar, kan ürünleri ve ilaçların hızlı ve
koordineli bir şekilde verilebilmesi de önemli. Bunun için masif
transfüzyon protokolleri, merkezden merkeze minör farklılıklar olsa
da, standardize edilmiş durumda. Hemorajik şok ve masif transfüzyon
protokolü ile ilgili sitemizde bolca yazı mevcut. Bunun yanı sıra,
yakın zamanda kalsiyumun rolü ile ilgili yazımızı okumanızı da
öneririm. Bugün, masif kanamalı hastanın yönetimini iş akışına ve
hastalara faydalı olabileceğini düşündüğüm “7 T” ile
sadeleştirilmiş formatta ele alacağız​1,2​. Masif kanama protokolü
(MKP), masif transfüzyonun yanı sıra, bir dizi eş zamanlı ve hayati
eylemi de içeriyor. Masif kanama protokolü tanımı ile, uygun kan
ürünlerinin erken ve zamanında uygulanmasını, traneksamik asit gibi
yardımcı ilaçları, klinik ve laboratuvar takip ve hedefleri, ısı ve
kanama kontrolünü ele alacağız. Masif Kanama Protokolünün 7 T’si 1-
Tetikleme (Trigger) Masif kanama protokolünü etkinleştime kararı,
klinik karar, skorlamalar ve ilk tedaviye yanıt ile verilmeli. MKP
aktivasyonu ihtiyacı, tek başına bir klinik bulgu veya tetkik
sonucu ile belirlenemiyor. MKP aktivasyonu kararının alınabileceği
3 zaman aralığı var. Bunlar: Hastane öncesiHasta acile
geldiğindeResüsitasyon esnasında Hastane öncesi dönemde yüksek
enerjili travma mekanizması, şok indeksinin yüksek olması (≥1)
durumlarında, MKP aktivasyonu göz önünde bulundurulmalı. Hasta
acile geldiğinde ise, klinik, karar araçları (skorlamalar) ve
özellikli hastalardaki tuzaklar (yaşlı, ilaç kullanan) göz önünde
bulundurulmalı. Karar araçları olarak TASH, RABT veya ABC
skorlamaları kullanılabilir (Tablo 1,2,3). TASH için tetkik sonucu
gerektiğinden RABT ve ABC skorları daha pratik görünmekle birlikte,
masif transfüzyon ihtiyacını belirlemede  RABT ≥2 olmasının
doğruluğunun ABC skorundan daha yüksek olduğu gösterilmiş​3​. Tablo
1. TASH skorlama sistemi. 18 puan = %50 masif transfüzyon olasılığı
RABT SkoruParametrePuanŞok indeksi > 11Pelvik kırık1Penetran
mekanizma1FAST’de sıvı +1Yorum : ≥2 puan = Masif Transfüzyon
Protokolü Tablo 2. TASH skorlama sistemi Assesment of Blood
Consumption (ABC) ScoreParametrePuanAcil servis SKB ≤ 90
mmHg 1Acil servis kalp hızı ≥  120 vuru/dk1Penetran
mekanizma1FAST’de sıvı +1Yorum : ≥2 puan = Masif Transfüzyon
Protokolü Tablo 3. ABC skorlama sistemi Resüsitasyon esnasında
ise, “resüsitasyon yoğunluğu” kavramının kullanılması öneriliyor.
Uygun doku perfüzyonunun sağlanması içi 3 ünite herhangi bir
kristalloid ve kan ürünü kombinasyonu kullanılması gerektiyse,
yoğun resüsitasyondan bahsediliyor. Bunun yanı sıra, Critical
Administration Treshold da (1 saat içerisinde ≥3 ES ihtiyacı)
yararlanılabilecek bir diğer araç. Tüm bu göstergelerin ışığında,
eğer herhangi bir zaman aralığında, yukarıda bahsettiğimiz MKP
aktivasyonu ihtiyacının göstergesi olabilecek bulgular mevcutsa,
masif kanama protokolünün aktive edilmesi gerekli. Transfüzyonda
önerilen ES:TDP:TS oranı ise bilindiği gibi 1:1:1 veya 2:1:1​4​. 2-
Takım (Team) Hastanın akıbeti, disiplinler arası bir ekip
tarafından sağlanan bakımın kalitesine bağlıdır. Merkezin
imkanlarına göre bu ekipte acil tıp, travma, anestezi, hematolog,
yoğun bakım, kadın doğum hekimler, hemşireler, laboratuvar ve kan
bankası çalışanları, solunum terapistleri, hasta destek çalışanları
ve taşıma personelleri bulunmalıdır. Kan ürünlerinin hızlı
teslimatını ve kanama kaynağı kontrolünü sağlamak için acil servis
ekibi, laboratuvar ekibi, kan bankası ve cerrahi ekip hastane
öncesi ekipten alınan bilgiler ile haberdar edilmelidir. MKP
ekibinin bir lideri olmalı, buna göre görevlendirmeler yapılmalı,
ekipmanlar hazırlanmalıdır. 3- Tetkikler (Testing) MKP başında
tetkikler istenmeli ve saat başı (bazı durumlarda daha erken)
tekrarlanmalıdır. Standart bir rutin tetkik seti belirlenmesi
işleri kolaylaştırabilir (ör. “travma paketi”).