Hipertansif Akut Kalp Yetmezliğinde Yüksek Doz İntravenöz Nitratların Rolü

Merhaba arkadaşlar, bu yazımda sizlere hipertansif akut kalp
yetmezliğinde (AKY) yüksek doz IV nitratların rolünün
değerlendirildiği bir makaleden bahsedeceğim. Makalenin tamamına
buradan ulaşabilirsiniz. Öncelikle, yüz kişiye 'IV nitrogliserini
hipertansif AKY'de nasıl kullanırsınız?' diye sordum ama popüler
bir cevap alamadım. '10 µg/dk dan başlarım, 5 dk'da bir kontrol
ederim, düşmezse iki katına çıkarım' diyen oldu, '5 µg/dk dan
başlarım, öncesinde 2 mg puşe de yaparım' diyen oldu, '2 mg puşe
yaparım, yüksek dozdan infüzyon da açarım, düşmezse araya tekrar
puşe de girerim' diyen oldu, “Primum non nocere” demiş Hipokrat,
yüksek doz riskine girmem, standart dozdan başlarım.' diyen de
oldu. Her yiğidin yoğurt yiyişi farklı fakat kılavuz bu konuda ne
önermiş hatırlayalım; İntravenöz vazodilatörler, yani nitratlar
veya nitroprussid, venöz ve arteriyel damarları genişleterek kalbe
venöz dönüşün azalmasına, daha az sıkışıklığa, daha düşük
afterload, artan atım hacmine ve bunun sonucunda semptomların
azalmasına neden olur. Nitratlar esas olarak periferik damarlar
üzerinde etkilidir, oysa nitroprussid daha dengeli bir arteriyel ve
venöz dilatatördür. Akut pulmoner ödeme; artmış afterload ve
akciğerlere sıvı birikiminin neden olduğu hastalara etki
mekanizmaları nedeniyle IV vazodilatörler diüretiklerden daha
etkili olabilir. Erken, yoğun ve sürekli verilen IV
vazodilatörlerin yüksek doz diüretiklere karşı yararlı etkisi
gösterilememiştir. SKB >110 mm Hg olduğunda AKY semptomlarını
hafifletmek için intravenöz vazodilatörler düşünülebilir. Klinik
iyileşme ve KB kontrolünü sağlamak için düşük dozlarda başlanıp,
titre edilebilirler. Nitratlar genellikle bir ilk bolus ve ardından
sürekli infüzyon ile uygulanır. Ancak tekrarlayan boluslar olarak
da verilebilirler. Akut pulmoner ödemi olan şiddetli hipertansif
hastalarda nitrogliserin 1-2 mg bolus olarak verilebilir. Ön yükte
ve art yükte aşırı azalmaya bağlı hipotansiyon oluşmamasına özen
gösterilmelidir. Bu nedenle LVH (sol ventrikül hipertrofisi) veya
ciddi aort darlığı olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdırlar.
Bununla birlikte, hemodinamik parametreler dikkatle izlenerek
vazodilatörler verildiğinde, LV (sol ventrikül) sistolik
disfonksiyonu ve aort stenozu olan hastalarda olumlu etkiler
tanımlanmıştır. 2021 ESC kılavuzu akut kalp yetmezliği bölümünü
daha önce sizlerle paylaşmıştık. Makaleye gelecek olursak; İki
randomize kontrollü çalışma, üç prospektif çalışma, iki
retrospektif çalışma, iki vaka serisi ve bir vaka raporunun
incelenmesiyle yazılmış olan makalede; yüksek doz nitratlar IV
bolus ve IV infüzyon şeklinde uygulanmış, fakat çalışmada
kullanılan dozlar arasında önemli ölçüde farklılık görülmüş.
Çalışmaların heterojenliği nedeniyle yüksek doz nitrat kullanımıyla
ilgili güçlü sonuçlar sınırlı ancak mevcut literatürden elde edilen
kanıt düzeyine dayalı öneriler sunulmuş. Heterojenlikten kastımız
şu; Nashed ve arkadaşlarının çalışmasında bolus dozlar
klinisyenlerin yaklaşımına göre değişkenlik göstermiş, Cotter ve
arkadaşlarının çalışması yüksek doz furosemid ve düşük doz
nitrogliserin tedavisini, yüksek doz nitrogliserin tedavisi ile
karşılaştırmış. Sharon ve arkadaşları yüksek doz nitrat tedavisi
alan hastaları, standart doz nitrat ve BİPAP tedavisi uygulanan
hastalarla karşılaştırmış. Wilson ve arkadaşları, 395 hastayı
retrospektif olarak incelemişler; yüksek doz nitrogliserin alan ve
devamlı nitrogliserin infüzyonu alan hastaları karşılaştırmışlar.
İntravenöz bolus dozları, her 3 ila 5 dakikada bir 2 mg'a kadar
artışlarla uygulanmış, devamlı nitrogliserin infüzyonu alan
hastaların dozları ve titrasyon parametreleri ise doktorun
takdirine göre belirlenmiş. Hsieh ve arkadaşlarının yüksek doz
nitrogliserin ve BİPAP tedavisini başarıyla kullandığı 3 vakasında;
hastalara BİPAP başlanmış ve dispne düzelene kadar her 2 dakikada
bir 1 mg bolus nitrogliserin verilmiş; toplam dozlar 3-6 mg
arasında olup bir hastaya yüksek doz nitrogliseri...