Ultrason Eşliğinde Torasentez

Günümüzde ultrason acil işleyişinde tanı koyma ve girişimsel işlem
gerektiren bir çok konuda başucu cihazımız olarak iş görmektedir.
Torasik işlemlerde de plevral mayi birikimini teşhis etmek,
endikasyon dahilinde girişim yapılacak seviyeyi belirlemek, akciğer
parankim değerlendirmesi gibi işlemelerde ultrasonu güvenle
kullanabilmekteyiz. Bu yazımda acilde ultrason eşliğinde torasentez
yapılma endikasyonlarından ve işlemin nasıl sürdürülmesi
gerektiğinden bahsedeceğim. Torasentez plevral sıvının bir iğne
veya kateter yardımıyla toraks dışına çıkarılması işlemidir. İşlem
genellikle yatan hastalarda elektif koşullarda uygulansa da bazı
durumlarda günübirlik hastalarda ve acil serviste erken zamanlı
müdahale gerektiren hastalarda da yapılması gerekebilir. İhtiyaç
halinde girişimsel radyoloji ve göğüs cerrahisi konsültasyonu
eşliğinde yapılması düşünülebilir. Fakat bu branşlara ulaşılma
süresinin uzun olacağı durumlarda eğitimli acil hekiminin ultrason
kılavuzluğunda yapacağı torasentez maliyet açısından daha uygun ve
yeterli güvenlikte olacaktır.​1​ Endikasyonlar Torasentez işlemi
transüda ve eksuda ayrımı gibi plevral boşlukta biriken sıvının
karakterini ölçmemize ve etyolojiyi aydınlatmamıza yardım etmenin
yanı sıra, sıvının kapladığı hacmin azaltılmasıyla tedavi için de
yapılması gerekebilen bir prosedürdür. Tanısal torasentez: Klinik
ve biyokimyasal anlamda arada kalınan ve yeni saptanan plevral
efüzyon tanısında transüda ve eksuda ayrımı yapılabilmesi için en
azından örnekleyici torasentez gerekmektedir. Şüphede kalınan
vakalar genellikle tanılı kalp yetmezliği hastalarıdır. Kalp
yetmezliği ile plevral efüzyonun birlikte olduğu hastalarda
torasentez gereken durumlar şöyle sıralanabilir: Sağ ve sol
akciğerde önemli miktarda farklı boyutlarda birikmiş efüzyon,
plörezi semptomları, ateş, enfeksiyon şüphesi, malignite şüphesi,
yetmezlik tedavisinden fayda görmeme. Bu durumlarda yapılacak
örnekleyici veya boşaltıcı torasentez ile klinik tanımızın
netleşmesi ve alınan mayiden PCR, kültür gibi ek tanısal testlerin
çalışılması imkanı doğacaktır. Terapotik torasentez: Genellikle
semptomların giderilmesi için yapılır. Bunun yanı sıra hemotoraks
ve tüberküloz gibi restriktif fonksiyon bozukluğu riski taşıyan
hastalar için de torasentez düşünülebilir. Fakat bu tarz terapotik
işlemlerin de yatış yapılan servislerde uygulanması daha doğru
olacaktır. Kontrendikasyonlar Kontrendikasyonlar arasında yetersiz
plevral sıvı, girişim yapılacak yerde cilt enfeksiyonu, ciddi
kanama diyatezi sayılabilir. Genellikle plevraya 1 cm’den daha
yakın efüzyonların boşaltılması tanısal ve terapotik olarak
verimsiz olması ve pnömotoraks riskinin nisbeten fazla olması
nedeniyle önerilmez. Kanama diyatezi açısından bakıldığında işlem
öncesinde INR seviyesinin düzeltilip düzeltilmeyeceği veya hangi
seviyede olduğunda işlemin güvenli olacağına yönelik bilgiler net
değildir. Önceki retrospektif çalışmalarda INR>2,
trombosit6 olduğu durumlarda
kanama riskinin artmış olduğu gösterilmişse de ultrason eşliğinde
yapılan torasentez çalışmalarında kanama riskinde önemli bir artış
gösterilmemiştir.​2​ Bu durumda alınacak kararlar hastaya özgü
verilmeli ve torasentezin acilliyetine göre hareket edilmesi daha
doğru olacaktır. Örneğin hayatı tehdit eden akut hemotoraks veya
plevral enfeksiyon gibi durumlarda kanama diyatezi düzeltilmeden de
torasentez kararı alınabilir. Mekanik ventilatör ihtiyacı
torasentez için mutlak bir kontrendikasyon kabul edilmez. Ultrason
eşliğinde torasentez uygulanan mekanik ventilatör altındaki
hastalarda pnömotoraks ve tansiyon pnömotoraks riski artmış
bulunmakla birlikte bu oranlar düşük seviyededir. Bununla birlikte
pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) uygulanması torasenteze
bağlı pnömotoraks riskinde artışa neden olmaz.​3,4​ Uygulama ve
Ekipman İşlem için gerekli ekipmanın tamamını içeren setler
mevcuttur. İşlemde mutlak sterilizasyon ve lokal anestezi
gerekmekle birli...