Acil Serviste Akut Hepatite Yaklaşım

Akut hepatit, hepatik parankimde inflamasyonu ve hepatosit
hasarının sebep olduğu karaciğer enzim yüksekliğini tanımlayan, 6
aydan kısa süren geniş bir spektrumu tanımlar. Sebepleri enfeksiyöz
ve non-enfeksiyöz olarak ikiye ayrılır; enfektif olmayan sebepler
otoimmün, toksik ve biliyer hastalıklara sekonder gelişebilir. Acil
servis yaklaşımı; semptomları ve nedenleri tanımak, fulminan
hepatik yetmezliğe gidişi tanımak, özellikle ilaç ilişkili
durumlarda geri döndürülebilir durumları tanımak ve tedaviyi
başlatmaktan oluşur. Sırasıyla bunları ele alalım. ​1–4​ Etiyoloji
Kaynak: ichastaliklaridergisi.org Öykü ve Fizik Muayene Hasta
spektrumu, asemptomatik karaciğer enzim yüksekliğinden fulminan
karaciğer yetmezliğine kadar değişir. Başvuru şikayetleri arasında
yorgunluk/halsizlik, ateş, mide bulantısı, kusma, baş ağrısı,
iştahsızlık, karın ağrısı bulunur. Akut hepatitin sonraki
aşamalarında sarılık, akolik dışkı ve koyu renkli idrar meydana
gelebilir. Öyküde enfeksiyöz etkenlere olası maruziyet durumunu,
günde 4 gr üzerinde kronik ya da 10 gr üzerinde akut asetaminofen
kullanımını, antibiyotik kullanımını, takviye ürün kullanımını,
madde kullanımını ya da mantar/bitki yeme öyküsünü sorgulamak
gerekir. Muayenede palpasyonda hepatomegali ve sağ üst kadran
hassasiyeti bulunur. Kolestatik hepatitte skleralar ikteriktir.
Karaciğer yetmezliğine ve pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde
azalmaya ikincil olarak hastalarda ekimoz, kanama görülebilir.
İlerleyen evrelerde hepatik ensefalopati söz konusudur. Bu konuda
ileri okuma için Dr. Altuğ Kanbakan tarafından kaleme alınan
‘Acilci Gözüyle Hepatik Ensefalopati’ yazısına göz atabilirsiniz.
Tanı Acil serviste kullandığımız karaciğer fonksiyon testleri
aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT),
alkalen fosfataz (ALP) ve bilirubin ve pıhtılaşma faktörleridir.
Hepatoselüler hepatitte AST ve ALT, ALP ve bilirubine göre daha
yüksektir. Kolestatik paternde ise tam tersi görülür.
 Karaciğer hasarı için ALT, iskelet ve kalp kasında da bulunan
AST'ye göre daha spesifiktir. AST>ALT ise alkolik hepatit akla
gelir, bazen tiroid ve kas hastalıklarında da bu durum görülebilir.
Hepatosellüler katabolik/metabolik aktivitenin göstergeleri de
yükselen amonyak ve bilirubindir. Bilirubin yüksekliği açısından
intrahepatik/ekstrahepatik obstrüksiyon ve safra atılımında
bozulmadan şüpheleniliyorsa hepatobiliyer USG, abdominal BT veya
MRCP ile ileri görüntüleme gerekir. K vitaminine bağlı pıhtılaşma
faktörleri (II, VII, IX, X) karaciğerin sentez fonksiyonunun
azalmasına bağlı olarak düşer. Bu hasta grubunda INR >1,5 iken
akut karaciğer yetmezliği düşünülür ve kötü prognostik gösterge
olarak kabul edilir. Albüminde düşme karaciğer hasarına özgü
olmadığı için akut hepatit tanısında yeri sınırlıdır. Amerikan
Gastroenteroloji Derneği (ACG) tarafından anormal karaciğer
fonksiyon testleri olan hastaların değerlendirilmesi için
yayınlanan kılavuzda ALT ve AST'nin yükselme derecesine bağlı
olarak başlangıç testleri ve yaklaşım değişir:​5​ Serum
transaminazlarında hafif yükselme (normalin üst sınırının 5 katının
altında): tam kan sayımı, AST, ALT, ALP, bilirubin, albümin,
PT/INR, HAV IgG, HAV IgM, HBsAg, HBcAg, Anti HBs, Anti HCV ve demir
paneli (serum demiri, total demir bağlama kapasitesi, serum
transferrin saturasyonu ve serum ferritin) ve batın ultrasonu ile
görüntüleme. Serum transaminazlarında şiddetli yükselme (normalin
üst sınırının 15 katının üstünde): EBV ve CMV araştırılması,
seruloplazmin, otoimmün belirteçler, asetaminofen içeren ilaç
paneli testi ve idrar toksikolojisi. Kılavuz ayrıca vasküler
tıkanıklığı ekarte etmek için hepatik ven, portal ven ve hepatik
arterin Doppler USG görüntülemesinin yapılmasını önerir. Acil
servis laboratuvar değerlendirmesi akut veya kronik alımı ya da
alım şüphesi olan hastalarda asetaminofen, salisilat ve
antiepileptik ilaç düzeyleri ile sepsisten şüpheleniliyorsa laktatı
da içermelidir.