Acil Serviste Kalp Yetersizliği Tanısı

OLGU Acil servise nefes darlığı şikayetiyle başvuran 60 yaşında
kadın hastanın muayenesinde akciğer bazallerinde raller ve +2
pretibiyal ödem olduğu saptanır. DM, AF ve HT öyküsü olan hastanın
Kan Basıncı 186/98 mmHg ve kalp hızı:116/dk olarak saptanır. EKG’de
atriyal fibrilasyonu vardır ve iskemik değişiklik yoktur. Geliş
oksijen satürasyonu %80 olan hastaya oksijen ve nitrat infüzyonu ve
furosemid başlanır.  Akciğer ultrasonografisinde artmış B
çizgileri olan hastanın akciğer grafisinde bilateral minimal
effüzyon dışında bulgu saptanmaz. Daha önce kalp yetersizliği
tanısı olmayan hastadan kardiyoloji konsültasyonu istenir.
Kardiyoloji tarafından yapılan yatak başı EKO’da EF: %50-55 olarak
saptanır ve başka yapısal bozukluk yoktur. Kardiyoloji tarafından
kalp yetersizliği düşünülmediği bildirilir. Acil servislerimizde
ultrason cihazları yokken hastalarımızı öykü, fizik muayene ve
akciğer bulguları ile değerlendirirdik. Günümüzde benzer hastaların
çoğu acil serviste acil ya da hekimleri kardiyoloji tarafından
yatak başı EKO ile değerlendiriliyor. EKO sonucu ile kardiyoloji
konsültanlarının ‘kalp yetersizliği düşünülmemiştir’ notunu çok sık
görüyorum. Bu nedenle bu yazıda acil serviste kalp yetersizliği
tanısını nasıl koyarız konusundan bahsetmeyi ve özellikle korunmuş
EF'li kalp yetersizliklerine dikkat çekmeyi amaçladım. Öncelikle
güncel kılavuzlarda kalp yetmezliği tanısına bir göz atalım. 2021
ESC kılavuzu​1​ sitede yayımlanmıştı göz atabilirsiniz. Bu
sene içerisinde yayımlanan AHA kılavuzunda akut kalp yetersizliği
yönetimi daha kısıtlı olsa da sınıflama ve hasta yönetiminde bazı
başlıklarda farklılıklar bulunmaktadır.​2​ Kalp yetersizliği
yapısal ve/veya fonksiyonel bir kardiyak anormalliğin neden olduğu
ve yükselmiş natriüretik peptit seviyeleri ve/veya pulmoner veya
sistemik konjesyonun nesnel kanıtı ile desteklenen semptom ve/veya
bulguları olan klinik bir sendrom olarak tanımlanmaktadır.​3​
Kılavuzlarda herhangi bir hastada kronik kalp yetmezliği tanısı
için ise risk faktörleri, fizik muayene ile birlikte natriüretik
peptidler ve EKO ile değerlendirme yapılması önerilmektedir (Şekil
1). Takipte yapılacak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF)
seri değerlendirilmesine göre yeniden sınıflandırma önerilmektedir.
    Şekil 1. Kalp yetersizliğinin değerlendirilmesi​1​
ESC 2021 kılavuzunda EF'na göre kalp yetersizliği düşük LVEF
(≤%40), hafif azalmış LVEF (%41-49) ve korunmuş EF'li KY (LVEF
≥%50) olarak sınıflandırılmıştı.​​1​ AHA 2022 kılavuzu nisan ayında
yayımlandı. Bu kılavuzda 2021 yılında yayımlanan Evrensel Kalp
Yetersizliği tanımlarına benzer şekilde EF ölçümüne göre dört
başlıkta tanımlandı ve iyileşmiş/düzelmiş EF'li kalp yetersizliği
grubuna vurgu yapıldı .​2,3​ İyileşmiş EF'li KY (HFimpEF):
Başlangıç LVEF'si ≤%40 olan sonraki ölçümlerde ≥10 puanlık bir
artış ve >%40'lık ikinci bir LVEF ölçümü olarak
tanımlanmaktadır. Bu kişilerin düşük EF KY tedavilerine devam
edilmesi önerilmektedir. Ayaktan tanı ile ilgili yaklaşımda üstte
algoritmada görülen natriüretik peptit sınır değerlerine dikkat
çekmek isterim. Gelelim akut KY hastasında tanıya. Acil servise
gelen hastalarda benzer bir değerlendirme yapılmalıdır (Şekil 2).
Öykü, semptomlar akut KY'ni düşündürüyorsa ayrıntılı tetkiklere
natriüretik peptit eklenmelidir. Akut KY'nin değerlendirilmesinde
BNP≥100pcg/mL ve NT-ProBNP ≥300 pcg/mL ise KY olarak
değerlendirilmelidir (yukarıda şekilde verilen limitler kronik KY
hastasının değerlendirilmesinde önerilmektedir). Ancak bu her akut
KY hastasında natriüretik peptidle değerlendirme yapılması anlamına
gelmemelidir. Prognoz tayininde güvenilirlikleri sınırlıdır ve
sadece natriüretik peptidle değerlendirme faydadan çok zarar
getirebilir. Rutin ölçümden ziyade tanısal belirsizlikte diğer
değerlendirmelere ek olarak kullanımı en iyi uygulamadır. Dikkat:
Natriüretik peptidler terminal evre ciddi dekompanse KY'nde,
obezlerde, flaş pulmoner ödemde veya akut sağ KY'nde normal
olabilir.