Düşük riskli, tekrarlayan karın ağrısı için “Acil Serviste Makul ve Uygun Bakım Kılavuzu 2” (GRACE-2)

Karın ağrısı, acil servise en sık başvuru sebeplerinden biri. Akut
karın ağrısını değerlendirmek için laboratuvar, görüntüleme gibi
kaynaklara da ihtiyaç duymaktayız ve ABD verilerine göre hastaların
%50'sinden fazlasına görüntüleme yapılmakta. Buna rağmen, karın
ağrısı ile başvuran hastaların birçoğu da acil serviste spesifik
bir tanı almadan taburcu edilmekte.  Birçoğumuzun
kliniklerinde de durum benzer. Düşük riskli tekrarlayan karın
ağrısı ile gelen, belirli bir tanı almadan taburcu olan
hastalarımız var. Bazen bu hastaların sistemdeki tetkiklerine
bakıldığında her başvurusunda bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmiş
olduğunu görüyoruz. Hastanın tekrarlayan başvuruları olması, önceki
başvurularında gözden kaçan patolojileri yakalamamız için bize
fırsat tanıyabileceği gibi, o anki ağrı ile ilişkisiz insidental
bulguların saptanarak gereksiz work upa sebep olması ve elbette ki
radyasyon gibi olumsuz riskleri de beraberinde getirebilmekte.
Bunun yanı sıra, hastanın tekrarlayan başvurularının sebeplerinin
elbette ki birbirinden bağımsız yeni gelişen patolojiler
olabileceği de düşünüldüğünde, bu hastaların değerlendirilmesinin
de karmaşıklaşacağı açık. Bu hastalar nasılsa sürekli geliyor ve
bir patoloji tespit edilemiyor diye artık tomografi çekmeyelim mi?
Ağrısını opioidle kesip gönderelim mi? Tomografisinde patoloji
saptayamadık, bir de ultrason çekelim mi? Bu soruların yanıtlarını
bu yazıda aktarmaya çalıştık.  Akademik Acil Tıp Derneği'nin
Acil Serviste Makul ve Uygun Bakım Kılavuzu'nda​1​ (GRACE-2) acil
serviste düşük riskli, tekrarlayan karın ağrısı ile ilgili 4
öncelikli soruya ilişkin öneriden oluşmakta.  Önerilerle
ilgili kanıtların kesinliği ve önerilerin gücü GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation) yaklaşımı
ile değerlendirilmiş.  Bunun yanı sıra, GRACE-2 otör ekibi
tarafından, bu soruların yanıtlarının kanıt niceliği ve niteliğinin
çok kısıtlı olduğu görülmüş ve hatta temel tanımların ve
sonlanımların bile eksik olduğu görülmüş. Ve bu eksiklerle ilgili
gelecekte klinik araştırma imkanlarının olduğu vurgulanmış. 
Kimden bahsediliyor? Hedef hasta grubu kim? Düşük riskli, aylar
veya yıllar boyunca tekrarlayan (12 ay boyunca en az iki defa, iki
başvuru arasında en az 30 gün olan) müphem abdominal belirti ve
bulgular ile (BT ve kan tetkiki ile tanı konamamış) acil servise
çok defa başvuran erişkin hastalar. Düşük riskli hastalar kimler?
Aşağıdakilerden herhangi biri varsa, düşük risk kategorisinde değil
: Anstabil vital bulgularAkut abdominal patolojiyi düşündüren
hikaye ve fizik muayene bulguları< 18 yaş veya ≥ 65 yaşGebelik7
gün içerisinde geçirilmiş akut travmaOrgan nakliİmmunsupresyon30
gün içerisinde geçirilmiş abdominal cerrahiAktif kanserİnflamatuvar
barsak hastalığıGeçirilmiş barsak tıkanıklığıCiddi aktif psikyatrik
hastalık Literatürde şu soruların yanıtları arandı : Soru 1 : Düşük
riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan
erişkin acil servis hastalarına, son 12 ay içinde negatif bir
abdominopelvik BT'den sonra tekrar abdominopelvik BT çekilmeli mi?
Soru 2 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın
ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına abdominal
ultrasonografi (USG) ile ek görüntüleme yapılmalı mıdır? Soru 3 :
Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı
olan erişkin acil servis hastaları depresyon/anksiyete açısından
taranmalı mıdır? Soru 4 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı
konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına non
opioid ve/veya nonfarmakolojik analjezi verilmeli midir? Öneriler
nedir? Öneri 1 : Eğer 12 ay içinde negatif batın ve pelvis BT
sonucu varsa, tekrar BT görüntüleme ihtiyacının güvenli bir şekilde
dışlanabileceği veya rutin olarak BT çekilmesi önerilebilecek hasta
popülasyonunun tanımlanabilmesi için yeterli kanıt yoktur (Öneri
yok) [Kanıt yok]. Literatür taraması sonucu, ilk fazda 637 yayın
çıkartılmış.