Majör Hemorajilerin Hematolojik Yönetimi Kılavuzu

Bu yazı güncel çalışmalar ışığında majör hemorajilerin hematolojik
yönetimini tekrar gözden geçirmek isteyenler için Mayıs 2022’de
yayınlanan “A guideline for the haematological management of major
haemorrhage: a British Society for Haematology Guideline”​1​
kılavuzunun acile yönelik bir özetini içeriyor.  Bu kılavuz
hemorajilerin sadece hematolojik yönetim kısmına odaklanan bir
kılavuz. Aslında geçtiğimiz yıllara göre ilk etapta göze çarpan bir
farklılık yok. En büyük değişiklik belki de CRASH-3 çalışmasının​2​
sonuçları ile ilgili ki bu konuya da kılavuzda geniş yer verildiği
söylenemez. Majör hemorajilerin ciddiyeti ve prezentasyonu bir uçta
hemodinamik instabilite ve şok riski ile ilişkili akut majör kan
kaybı ile diğer uçta kanamanın kontrol altına alındığı ancak hala
masif transfüzyon gerektiren klinik durumlar olmak üzere bir
spektrumda yer almakta. Literatürde kaybedilen kan hacmine göre
veya belli bir zaman diliminde verilen kan tranfüzyon volümüne göre
yapılan sınıflamalar mevcut ancak bu sınıflamaların akut durumlarda
uygulanması tabii ki zor. Mevcut eğilim majör kanama hastalarında
nabız ve kan basıncı gibi klinik durum ve resüsitasyon tedavisine
verilen yanıta dayalı sınıflandırmaların kullanımı şeklinde. Majör
hemorajiler ciddi mortalite ve morbidite nedeni olarak pratik bir
yönetim kılavuzuna en çok ihtiyaç duyulan alanlardan birisi. Majör
hemorajilerde istenmeyen sonuçların başlıca nedeni hemorajinin geç
fark edilmesi olsa da doğru transfüzyon protokollerinin
uygulanmaması da olumsuz sonuçlarla doğrudan ilişkili.   1.
KAN ÜRÜNLERİNİN KULLANIMI 1.1. ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (ES/RBCs)
Hemoglobin (Hb) konsantrasyonu, dokulara oksijen transferini temsil
eden bir ölçüttür. Benzer majör hemoraji nedenlerine sahip olunsa
bile tüm hastalar için tek bir Hb hedefinin tanımlanması olası
değildir. Her ne kadar ES transfüzyonu potansiyel hayat kurtarıcı
bir tedavi olsa da riskleri vardır ve aşırı ES transfüzyonuna
gereksiz maruziyet en aza indirilmelidir. Kristaloid veya sıvı
tedavisi alan majör hemoraji hastalarında seri Hb ölçümleri ES
ihtiyacı hakkında yeterli bilgi sağlamayabilir. ES transfüzyonu
genellikle kan hacminin %30-40’ı kaybedildiğinde gerekmektedir (70
kg bir erkek için 1500 ml gibi). %40’tan daha fazla bir kan kaybı
(1500-2000ml) hayatı tehdit edicidir ve acil transfüzyon
gerektirir. ES (ve plazma) transfüzyon hızı kan kaybına ve
hemodinamik bozulmanın derecesine göre, kritik perfüzyon ve doku
oksijenizasyonunu sürdürecek şekilde yönetilmelidir. Hematolojik
olarak ES kullanımının amacı Hb’i dokulara yeterli oksijen
transferini destekleyecek kadar yüksek bir seviyede tutmaktır
(pragmatik hedef aralığı 6-10 g/dl). Hipotermi gelişimini en aza
indirmek için kan bir ısıtma cihazı ile transfüze edilmelidir. Bu
amaçla tasarlanmış cihazların kullanımı ile hızlı infüzyon (5-10dk)
gerekebilmektedir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra Hb’in
fizyolojik seviyelere yükseltilmesi için ise bir endikasyon yoktur.
1.2. TAZE DONMUŞ PLAZMA (TDP/FFP) Plazma; koagulasyon faktörlerinin
ve volümün restorasyonu için dengeli bir kaynaktır. İn vitro
veriler endotelyum üzerinde koruyucu etki gibi ek katkıları
olabileceğini göstermektedir. Mevcut veriler majör travmatik
kanamalarda TDP’nin erken ampirik kullanımını desteklese de
non-travmatik hemorajik durumlarda yüksek TDP ve ES tranfüzyon
oranlarının mortalite üzerine etkisi yeterli klinik çalışma
olmaması nedeniyle belirsizdir. Herhangi bir koagulasyon test
sonucunun olmadığı durumda ampirik transfüzyon için düşük ES/TDP
oranlarının kullanımından ve aşırı ES transfüzyonundan
kaçınılmalıdır. İlk ampirik TDP transfüzyonu sonrası transfüzyon
devamı koagulasyon testleri ve/veya hasta başı testler ile
yönlendirilmelidir. Majör hemoraji durumunda koagülopatiyi
düzeltmek zorlu olsa da ve ortalamanın üzerindeki vücut ağırlıkları
için daha büyük hacimli TDP transfüzyonu ihtiyacı olacağı kabul
edilse de genel olarak önerilen TDP dozu 15-20 ml/kg’dır. 1.3.