Vazodilatör Şokta Multimodal Vazopressör Tedavi Yaklaşımı

Şok, yetersiz hücresel oksijen kullanımı ile sonuçlanan dolaşım
yetmezliğinin klinik ifadesidir ve yoğun bakım ünitesindeki
hastaların yaklaşık üçte birini etkiler​1​ Vazodilatör şok,
karşılaşılan en yaygın sirkulatuar şok tipidir . En sık nedeni
sepsis olmakla birlikte postoperatif vazopleji, anafilaksi ve
nörojenik şok diğer nedenleri arasındadır.​2​ Etyolojiden bağımsız
olarak, azalmış sistemik vasküler direnç, arteriyel hipotansiyon ve
(vasküler tonusu eski haline getirmek için) vazopressör ihtiyacı
ile karakterizedir. Tedavi edilmediği takdirde sistemik perfüzyon
basıncı düşer sonuç olarak yetersiz hücresel oksijen sunumu nedenli
anaerobik metabolizmada artış, çoklu organ yetmezliği ve ölüme yol
açar .​3,4​ Norepinefrin; vazodilatör-septik şokta on yıldan uzun
süredir birinci basamak tedavidir. İkincil ajan seçimi ve
zamanlaması hakkında çokça literatür olmasına rağmen kesin bir
konsensus sağlanamamıştır.​5,6​ Sıvıya dirençli vazodilatör şok
tedavisine klasik yaklaşım, vazopressörleri belirli bir ortalama
arter basıncına (MAP) ulaşmak için titre ederek uygulamaktır.
Surviving Sepsis Campaign’da da geçen bu aşamalı yaklaşımda
geleneksel olarak tedaviye norepinefrin ile başlanır; ardından
istenilen ortalama arter basıncı (MAP) düzeyine ulaşılana kadar,
gerekirse toksik seviyelere kadar ilaç dozu yükseltilir. İstenilen
MAP düzeyi elde edilemezse katekolamin refrakter durum olduğu
düşünülür ve ek vazopressöre geçilir.​7​ Bu stratejinin, yeterli
perfüzyon basınçlarının elde edilmesini geciktirdiğini ve sonuç
olarak ilerleyici çoklu organ yetmezliğine bağlı ölüm riskini
arttırdığını savunan çalışmalar mevcuttur ​5​. Dirençli vazodilatör
şok, tedavi başarısızlığının son noktasıdır ve klinik olarak, artan
dozlarda tek veya çoklu vazopressörlere rağmen sürdürülebilir MAP
yetersizliği ile karakterizedir. Patofizyolojide, mikrodolaşımda
bozulma, membran hiperpolarizasyonu ve vasküler reaktivite
suçlanmaktadır.​8​ Bu KLASİK yaklaşımın kafamızda bıraktığı önemli
sorular şunlardır: 1-Norepinefrin tedavisinin başarısızlığını hangi
noktada düşünürsünüz? 2-Ne zaman ikincil bir vazopresör
uygularsınız? 3- Hangi ikincil vazopresörü seçersiniz? Normal
fizyolojik koşullar altında kan basıncı ve dolaşım; sempatik sinir
sistemi, vazopressinerjik sistem ve renin-anjiyotensin sisteminin
etkileşimi ile homeostaz içinde korunur. Hemostazı bozan sepsis
gibi bir kaynak olduğunda önce mikrovasküler dolaşım bozulmasına
rağmen en belirgin klinik bulgu, doğrudan sistemik kan basıncında
düşme, yani makrodolaşım disfonksiyonudur. Strese bağlı
hiperdinamik durum sıklıkla septik şoka eşlik etse de, sempatik
sistemdeki bozulma taşikardi yanıtının ortaya çıkmasını
engelleyebilir. Normalde hipotansiyonda arka hipofizden vazopressin
salgılanması beklenir, ancak vazodilatör septik hipotansiyonda
plazma vazopressin konsantrasyonlarının uygun olmayan şekilde düşük
olduğu (3.1 pg/ml) gösterilmiştir .​9​ Son olarak, şokta
renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonuna rağmen, çeşitli
anjiyotensin reseptörleri downregüle edilir, bu durum vasküler
hiporeaktiviteye katkıda bulunur ve ayrıca endojen katekolamin
sekresyonunu bozar. Dolayısıyla vazodilatör-septik şokun
patofizyolojisi multihormonal eksiklikler gibi çok faktörlü
olmasına rağmen; klasik tedavi yaklaşımı basamak basamak ilerlemeyi
önermektedir. ( katekolaminerjik vazopressorlerin tek basına
başlanıp dozunun titre edilerek arttırılması ve maximum dozlarda
ikinci ajanın eklenmesi gibi) Vazodilatör şokta uygun perfüzyon
basıncının sağlanmasındaki gecikme; artmış ölüm oranları ile
ilişkilidir​10​. Çok merkezli yapılan bir kohort çalışmasında 6.514
septik şok hastasının mortalite oranı %53 bulunmuştur. Mortaliteyi
etkileyen faktörler incelendiğinde önceden tahmin edilebilen
malignensiler, yaş, APACHE 2 skoru gibi nedenlerin yanı sıra ;
vazopressör tedavinin başlangıcındaki gecikme süresinin de
mortalite artışına anlamlı katkısı gösterilmiştir.​5​ X.