Acil Hasta Bakımında Mitler-1

Türk Dil Kurumu genel Türkçe sözlüğe göre ‘Mit’ mecazi anlamda
‘Efsaneleşen kavram veya kişi’ anlamına geliyor. Tıbbi pratikte sık
kullanılan fakat kanıta dayalı tıbbi bilgi ile desteklenmeyen çok
sayıda mit var. Daha önce fizik muayene mitlerine dair bir yazım
sitemizde yayımlanmıştı. Kişisel olarak merak ettiğim konular
üzerinden bir yazı dizisi yazmak istedim. Bunlardan ilkinde
şok pozisyonu olarak bilinen Trendelenburg ve Pasif Bacak
Kaldırma'dan bahsedeceğim. 1. Soru:  Şok Hastasında
Trendelenburg Pozisyonu Kullanalım mı? Temel ilk yardım öğretisinde
olduğu kadar acil hasta bakımında da hipotansif ya da hipoperfüze
hastaların Trendelenburg ya da modifiye Trendelenburg
pozisyonlarına alınması, günümüzde sık olmasa da halen kullanılan
bir uygulamadır. Trendelenburg pozisyonunun 100 yıldan uzun süredir
tıp pratiğinde kendine yer bulması çok çarpıcı. Pozisyonu hastanın
baş aşağı ve ayaklar yukarıda olacak şekilde yerleştirilmesi
şeklinde tanımlayan Friedrich Trendelenburg 1844-1924 yılları
arasında yaşamış bir cerrah. Tanımladığı Trendelenburg pozisyonu
meşhur fizyolog Walter Cannon tarafından popüler hale
getirilmiş.   Birinci dünya savaşı yıllarında
kullanılmaya başlanan bu pozisyon, kalbe venöz dönüşü artırmanın,
kalp debisini artırmanın ve hayati organ perfüzyonunu
iyileştirmenin bir yolu olarak tanıtılmış. On yıl sonra Cannon,
Trendelenburg pozisyonunun kullanımıyla ilgili görüşünü tersine
çevirse de halen kritik hasta bakımında kullanımı
sürmekte.​1​  Bu pozisyonu destekleyen yüzlerce çalışma
olduğunu düşünüyorsanız yanılıyorsunuz. Konu ile ilgili derlemeler
dahi yeterince çalışmaya ulaşamamış .​2,3​ Şimdi pozisyonu
değerlendiren çalışmalara göz atalım.  Öncelikle bu pozisyonun
tarihte Trendelenburg’un tanımlamasından çok daha önce hekimler
tarafından kullanıldığını vurgulamalıyız. Hipokrat, “Kadınların
Doğası Üzerine” adlı çalışmasında uterus prolapsusu tedavisinde
yükseltilmiş pelvik pozisyona (Trendelenburg) atıfta bulunur.
Uterin prolapsus tedavisinde hasta yatağının ayak ucu yukarıda
müdahale edilmesini hatta başarısız olduğunda 'hastayı başı aşağı
bakacak şekilde bir merdivene bağlamayı ve onu sallamayı' önerir!!!
Friedrich Trendelenburg geleneksel vajinal yolla ulaşılamayan
vezikovajinal fistüllerden muzdarip hastalarda pelvik erişimi
kolaylaştırmak için 1880'lerde Yükseltilmiş Pelvik Pozisyonu
denemeye başladı.​4​  Geçtiğimiz yıllarda yapılan çalışmalarda
tutarsız sonuçlara ulaşılmış. En eski çalışmalardan biri hayvan
deneyi olarak dizayn edilmiş ve 60 sıçanın kullanıldığı hemorajik
şok modelinde 30° baş aşağı, 30° baş yukarı ve horizontal
pozisyonlar karşılaştırılmış. Baş aşağı pozisyondaki sıçanların
%83’ü, baş yukarı pozisyonda %50’si ve horizontal pozisyondakilerde
ise ölen olmamış.​5​ Bir başka çalışmada 10 gönüllü Trendelenburg
pozisyonuna alındı. Vücut yüzey alanından kan hacimleri belirlendi
ve kan hacmi dağılımını belirlemek için radyonüklid tarama
kullanıldı. Normovolemik gönüllülerin Trendelenburg pozisyonuna
alınması toplam hacmin %1.8’inin (medyan) santrale yer
değiştirmesine neden oldu. Trendelenburg pozisyonunun etkisinin
küçük olduğu ve önemli bir klinik etkiye neden olmadığı
bildirildi. ​6​ Trendelenburg ve modifiye Trendelenburg
pozisyonlarının kritik hastalarda kardiyak output, kardiyak indeks,
ortalama arter basıncı, sistemik vasküler direnç ve oksijenasyona
etkisini değerlendiren bir diğer çalışma 23 kardiyak cerrahi
hastasında yapıldı. Çapraz geçişli dizayn edilen çalışmada,
hastalar 10° trandelenburg ya da 30° modifiye trandelenburg
pozisyonuna alındıktan 10 dakika sonra ölçümler yapıldı. Bu
çalışmada Trendelenburg pozisyonu grubunda 5 hasta ağrı ya da
bulantı nedeniyle çalışmayı tamamlayamamış, ancak yukarıdaki beş
değişkenden sadece sistemik vasküler dirençte değişiklik saptandığı
bildirildi. ​7​ Akut kalp hastalığı veya sepsis tanılı 61
normotansif ve 15 hipotansif hastada 15-20° baş aşağı eğimin
hemodinamik etkisi üzerine bir çalışma da Trendelenburg...