Refrakter Ventriküler Fibrilasyon için Defibrilasyon Stratejileri

Her yıl ABD’de 350.000 hasta beklenmedik kardiyak arrest nedenli
hayatını kaybetmektedir. Bu hastaların yaklaşık olarak da 100.000
kadarı ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler
taşikardi ritmine sahiptir. Bu ritimler, diğer ritimlere göre daha
yüksek hayatta kalma oranlarına sahiptir. Bu hastaların sağ
kalımını etkileyen en önemli şey erken defibrilasyon ve erken
kardiyopulmoner resüsitasyondur. Bu hastaların yaklaşık yarısında
birden fazla defibrilasyona rağmen fibrilasyon devam etmektedir ve
bu durum dirençli ventriküler fibrilasyon olarak
adlandırılmaktadır. Lidokain ve amiodaron gibi antiaritmik ilaçlar
refibrilasyonu önlemek için kullanılsa da her iki ilacın da
sağkalım ve iyi nörolojik sonlanım açısından etkileri
gösterilememiştir. Dirençli ventriküler fibrilasyondaki hastalar
için modifiye defibrilasyon stratejileri önerilmektedir. Bunlar;
double sequential external defibrillation (DSED) -iki defibrilatör
ile ardışık şok uygulanması-ve vektör değişimli vector-change (VC)
-defibrilasyon pedlerinin anterior-lateral pozisyondan
anterior-posterior yerleşime getirilmesi- defibrilasyon
stratejileridir. Bu yazımızda 6 Kasım 2022’de NEJM’de yayınlanan
Defibrillation Strategies for Refractory Ventricullar
Fibrillation​1​ adlı yazıdan bahsedeceğiz. Bu konuyla ilgili daha
önce Barış Murat Ayvacı'nın ele aldığı yazısına buradan
ulaşabilirsiniz. Metodoloji Dirençli VF görülen hastane dışı
kardiyak arrest olgularında, DSED ve VC defibrilasyon yöntemlerinin
standart defibrilasyon yöntemleriyle karşılaştırmak için Kanada’nın
Ontario eyaletine bağlı altı adet Kanada Paramedik Servislerinde
(4000 paramediği içermekte) çapraz geçişli randomize bir çalışma
yapılmış. Çalışma Mart 2018 ile Mayıs 2022 arasında yapılmış. Bu 6
paramedik servisi 6.6 milyonluk bir nüfusa hizmet vermekteymiş ve
yıllık yaklaşık olarak %15’inde VF görülen 4100 kardiyak arrest
olgusu görülmekteymiş. Dirençli ventriküler fibrilasyon tanımı:
Standart uygulanan kardiyopulmoner resüsitasyonda (iki dakikalık
göğüs basısı ve aralarda ritim kontrolü yapılması) 3 kere ardışık
defibrilasyon yapılmasına rağmen ventriküler fibrilasyon veya
nabızsız ventriküler taşikardinin devam ettiği durum. Dirençli
ventriküler fibrilasyona sahip, 18 yaşın üzerindeki hastane dışı
kardiyak arrestler çalışmaya dahil edilmiş. Travmatik kardiyak
arrestler; do not resuscitate medikal kararı olan hastalar;
boğulma, hipotermi, şüpheli ilaç kullanımına bağlı kardiyak arrest
gelişen olgular çalışmadan dışlanmış. Çalışma başlamadan önce
paramedik servisleri uygulayacakları yöntem açısından randomize
edilmiş ve her 6 ayda bir aralarında geçiş yapılmış. Her hasta için
ilk 3 şok standart yöntemle yapılmış daha sonrasında gruplara özel
olarak devam edilmiş (Şekil 1). Şekil 1: Ped Yerleşimleri1
Çalışmanın birincil sonlanım noktası sağkalım ile taburcu olabilmek
olarak belirlenmiş. İkincil sonlanım noktası olarak ise VF’nin
sonlandırılması, spontan dolaşıma geri dönüş (ROSC), iyi nörolojik
sonlanım (taburculuk sonrası modifiye Rankin Skala Skorunun 2 veya
daha düşük olması) olarak belirlenmiş. Sonuçlar Çalışmaya toplam
405 hasta dahil edilmiş. 136 (%33,6) hasta standart defibrilasyon,
144 (%35,6) hasta VC defibrilasyon, 125 (%30,9) hasta DSED ile
tedavi edilmiş (Şekil 2). Çalışmaya alınan hastaların %84,4’ü
erkekmiş ve ortalama yaş 63,6 olarak hesaplanmış (Tablo 1). DSED
grubunda, standart gruba oranla sağkalım ile taburculuğun daha
yüksek olduğu görülmüş (%30,4 (n=38) vs %13,3 (n=18); Rölatif risk,
2,21; %95 GA, 1,33 – 3,67) ve VC grubunda da standart gruba oranla
yüksek olduğu görülmüş (%21,7 (n=31)  vs %13,3 (n=18); Rölatif
risk, 1,71; %95 GA, 1,01 – 2,88) . İyi nörolojik sonlanım açısından
gruplar kıyaslandığında; DSED grubundaki hastalar standart
defibrilasyon grubundaki hastalara göre daha iyi nörolojik
sonlanıma sahip olduğu (Rölatif risk, 2,21, [%95 GA, 1,26-3,88])
görülmüş. VC grubunda ise nörolojik sağ kalım açısından standart
yöntemle far...